針刺治療心臟神經(jīng)官能癥療效的Meta分析

張璐 李西鈺 李奕萱 李秋艷

摘要 目的：系統(tǒng)評價(jià)針刺治療心臟神經(jīng)官能癥的臨床療效。方法：檢索國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、Pubmed，按照納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入單獨(dú)針刺與西藥比較、針刺聯(lián)合常規(guī)西藥與西藥比較治療心臟神經(jīng)官能癥的隨機(jī)對照試驗(yàn)（RCT），檢索年限均為建庫至2020年1月25日。提取數(shù)據(jù)，采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對納入試驗(yàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)、Rev Man5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：納入15篇RCT，總計(jì)1 344例患者。Meta分析結(jié)果提示，針刺治療總有效率優(yōu)于對照組（RR=1.28，95%CI為1.21～1.35，P<0.01），單純針刺治療的總有效率亦優(yōu)于對照組（RR=1.25，95%CI為1.17～1.34，P<0.01）。針刺可有效改善漢密爾頓焦慮量表（HAMA） 評分（WMD=-4.10，95%CI為-4.58～-3.61，P<0.000 1）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分（WMD=-4.62，95%CI為-5.30～-3.93，P<0.000 01）。結(jié)論：針刺治療心臟神經(jīng)官能癥優(yōu)于常規(guī)西藥，但受納入研究數(shù)量較少、質(zhì)量偏低的限制，以上結(jié)論須待開展更多高質(zhì)量RCT予以驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 針刺;穴位;心臟神經(jīng)官能癥;Meta分析;隨機(jī)對照試驗(yàn);有效率;系統(tǒng)評價(jià);不良反應(yīng)

Abstract Objective：To systematically evaluate the clinical efficacy of acupuncture for cardiac neurosis.Methods：We searched China National Knowledge Infrastructure（CNKI），Chinese Academic Journals Database（CSPD），Chinese Sci-tech Journals Database（CCD），Chinese Biomedical Literature Database（CBM），Pubmed.According to the inclusion and exclusion criteria，we included acupuncture alone and Western medicine comparison，acupuncture combined with conventional Western medicine and we compared Western medicine treatment of the heart neurosis in Randomized Controlled Trials（RCT）.The retrieval periods were all from the establishment of the database to January 25，2019.Data were extracted and the quality of the included trials was evaluated using the evaluation criteria recommended by the Cochrane collaboration，and meta-analysis was performed by Rev Man version 5.3.Results：A total of 15 RCTS were included，involving 1 344 patients.The meta-analysis results indicated that acupuncture combined with/without WM could make a better efficacy（RR=1.28，95% CI（1.21，1.35），P<0.01）.The total effective rate of acupuncture treatment alone was also better than that of the control group（RR=1.25，95%CI 1.17，1.34，P<0.01）.Acupuncture can effectively improved HAMA score（WMD=-4.10，95%CI is-4.58，-3.61，P<0.000 1） and HAMD score（WMD=-4.62，95%CI is-5.30，-3.93，P<0.000 01）.Conclusion：Acupuncture is superior to conventional Western medicine in the treatment of cardiac neurosis.However，due to the limited number of included studies and low quality，the above conclusions need to be verified by more high-quality RCTs.

Keywords Acupuncture; Acupoint; Cardiac neurosis; Meta-analysis; Randomized controlled trial; Efficacy; Systematic review; Adverse reactions

中圖分類號：R245文獻(xiàn)標(biāo)識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.015

心臟神經(jīng)官能癥（Cardiac Neurosis，CN），屬于中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD-3）中的軀體形式自主神經(jīng)功能紊亂，以心血管系統(tǒng)癥狀（如心悸、氣短、胸悶）和精神活動(dòng)紊亂（如焦慮、失眠、頭暈）為主要特征，但綜合查體常無器質(zhì)性改變[1]。有研究表明，CN發(fā)病率為20%～30%，且呈逐年上升的趨勢[2-3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病與自主神經(jīng)的異常調(diào)節(jié)，致使心血管系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂、交感神經(jīng)張力異常增大有關(guān)[4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)多主張心理治療為主，再予以β受體阻滯劑對癥治療，聯(lián)合谷維素，維生素B1等神經(jīng)營養(yǎng)藥物。但此類藥物缺乏針對性，對個(gè)體患者有效性不明確[5]。

針刺作為中醫(yī)學(xué)的特色療法之一，以其非藥物、微創(chuàng)、不良反應(yīng)小的特點(diǎn)越來越被廣泛接受。針刺治療心病在古代著作中便有記載，如晉·王叔和《脈經(jīng)·卷六》云：“心病，其色赤、心痛、氣短、手掌煩熱，或啼笑罵黃，悲思愁慮，面赤身熱，其脈實(shí)大而數(shù)，此為可治。春當(dāng)刺中沖，夏刺勞宮，季夏刺大陵，皆補(bǔ)之;秋刺間使，冬刺曲澤，皆瀉之?！倍椰F(xiàn)代研究表明針刺可通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)、抑制炎癥反應(yīng)、預(yù)防血栓形成、保護(hù)損傷心肌等方面來干預(yù)治療心病[6]。目前心病已被納入針灸疾病譜[7]。

近年來關(guān)于針刺治療CN的臨床文獻(xiàn)逐年增加，但缺乏相應(yīng)的系統(tǒng)評價(jià)。因此本研究采用Cochrane系統(tǒng)評價(jià)方法，收集針刺治療CN的隨機(jī)對照試驗(yàn)，評價(jià)其療效，旨在為臨床決策進(jìn)一步提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

檢索國家知識基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD），中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM），Pubmed數(shù)據(jù)庫建庫至2020年1月25日的文獻(xiàn)。以主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞進(jìn)行檢索：1）中文：心血管神經(jīng)官能癥、心臟神經(jīng)官能癥、針刺、針灸、耳針、足針、電針、三棱針、皮內(nèi)針、腹針、埋線等。2）英文：Cardiovascular neurosis、Cardiac neurosis、Acupuncture、Auricular acupuncture、Foot acupuncture、Electroacupuncture、Three-edged needle、Intradermal needling、Abdominal acupuncture、Catgut embedding therapy。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型

隨機(jī)對照試驗(yàn)（Randomized Controlled Trail，RCT），無論是否采取盲法、分配隱藏。

1.2.2 研究對象

確診為CN的患者，西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》[1]，中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考解放軍總后勤部衛(wèi)生部《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》（1987年）和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]?；颊叩哪挲g、性別、病例來源不受限制。

1.2.3 干預(yù)措施

觀察組為單純針刺（體針、耳針、足針、電針、皮內(nèi)針等）或聯(lián)合常規(guī)西藥;對照組僅使用常規(guī)西藥。

1.2.4 質(zhì)量評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

按照設(shè)計(jì)方案，將檢索結(jié)果導(dǎo)入NoteExpress，剔除重復(fù)文獻(xiàn)，并由2名研究員獨(dú)立閱讀文題、摘要，剔除明顯不符納入標(biāo)準(zhǔn)者后閱讀全文，根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)篩選文獻(xiàn)。最后提取資料項(xiàng)目包括患者基本特征、干預(yù)措施、結(jié)局指標(biāo)、不良反應(yīng)等。質(zhì)量評價(jià)依照Cochrane系統(tǒng)評價(jià)員手冊5.1.0版隨機(jī)對照試驗(yàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估工具[9]。以上若有分歧者則相互討論或請高級別專家解決。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

1）重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);2）個(gè)案報(bào)道、非隨機(jī)對照或自身對照、綜述、與實(shí)驗(yàn)?zāi)康牟环?3）有器質(zhì)性心臟?。ü谛牟?、嚴(yán)重心律失常、心瓣膜病等）或內(nèi)分泌與代謝疾病（如甲亢、嗜鉻細(xì)胞瘤等）;4）有明顯錯(cuò)誤者。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn)

具有以下3項(xiàng)或其中之一：有效率，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評分、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分。

1.5 資料提取

檢索文獻(xiàn)由2名評價(jià)者獨(dú)立完成。若出現(xiàn)意見分歧，通過相互討論或與第3名評價(jià)員討論協(xié)商。依據(jù)篩選情況制定資料提取表，由2名研究人員各自獨(dú)立提取資料，并互相復(fù)核，若意見不一致，咨詢第3名評價(jià)員，意見統(tǒng)一后進(jìn)行數(shù)據(jù)提取。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

應(yīng)用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析。二分類變量應(yīng)用相對危險(xiǎn)度（RR）及其95%置信區(qū)間（CI），連續(xù)型變量應(yīng)用加權(quán)平均差（WMD）及其95%CI為療效分析統(tǒng)計(jì)量。應(yīng)用χ2檢驗(yàn)各研究間的異質(zhì)性。若P>0.1、I2≤50%，則同質(zhì)性良好，選用固定效應(yīng)模型;若P≤0.1、I2>50%，則異質(zhì)性較大，查找其異質(zhì)性來源，必要時(shí)進(jìn)行亞組分析或敏感性分析，若仍不能確定原因則選用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用漏斗圖分析發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

最初共檢出文獻(xiàn)185篇，排除各數(shù)據(jù)庫間重復(fù)文獻(xiàn)95篇;經(jīng)過初步篩選，進(jìn)一步閱讀全文后排除52篇，最終納入15個(gè)RCT，且全部為中文文獻(xiàn)。見圖1。

2.2 納入研究表

2.2.1 研究對象

15個(gè)RCT共納入1 344例患者（觀察組、對照組各672例）。其中1篇設(shè)置了針?biāo)幗Y(jié)合組、西藥組、針刺組，針刺組病例不納入本分析[9]。1篇設(shè)置了針刺組、西藥組、中藥組，中藥組病例不納入本分析[10]。2篇報(bào)道了針刺組因自行退出脫落4例、未堅(jiān)持用藥剔除2例[11-12]，西藥組因自行退出脫落1例、合并用藥剔除2例。還有1篇報(bào)道因未堅(jiān)持用藥脫落病例2例，未說明分組類別[13]。以上均不納入研究。

2.2.2 干預(yù)措施

觀察組有8篇為單純針刺[11-12，14-19]，其中1項(xiàng)研究為耳針體針相結(jié)合[16]，2項(xiàng)研究為足針[15，17]，其余均為體針針刺;7篇研究為針刺與西藥結(jié)合[9，20-25]，其中1項(xiàng)為埋線與西藥結(jié)合，觀察組藥物同對照組[13]。對照組所選用藥物中有8篇使用谷維素[9，11-12，14，16，20-21，24]，8篇使用普奈洛爾[14-15，17-21，24]，5篇使用酒石酸美托洛爾片[9，11，16，25-26]，3篇用氟哌噻噸美利曲辛片[9，21-22]，4篇使用維生素B1[20，11-12，16]，2篇用氟西汀[18，21]，1篇用阿托品[23]。見表1。

2.2.3 不良反應(yīng)

4個(gè)RCT觀察了不良反應(yīng)[9，12，14，25]，其中2項(xiàng)報(bào)告了不良反應(yīng)例數(shù)[11，14]。1篇針刺組61例患者出現(xiàn)2例、對照組63例患者出現(xiàn)3例，未具體報(bào)告不良反應(yīng)的癥狀[11]。1篇對照組發(fā)生不良反應(yīng)10例，其中頭暈、震顫3例，消化道反應(yīng)3例，疲勞癥狀3例[14]。1篇描述針刺組未見明顯不良反應(yīng)，藥物組出現(xiàn)頭暈、震顫、視力模糊、疲勞、口干、便秘、精神障礙、胃腸不適、肝功能改變等不良反應(yīng)[25]。

2.3 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價(jià)

納入的15個(gè)RCT中，3篇報(bào)道采用隨機(jī)數(shù)字表法[11-12，23]，1篇采用拋硬幣法其余僅提及“隨機(jī)”，未說明隨機(jī)的產(chǎn)生方法以及是否進(jìn)行隱蔽分組[14];2篇對結(jié)局評價(jià)實(shí)施盲法并記錄了脫落情況[11-12];全部研究均未對缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行意向性分析（ITT）。風(fēng)險(xiǎn)評估情況見圖2～3。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率

14個(gè)RCT報(bào)道了單純針刺治療或聯(lián)合常規(guī)西藥與常規(guī)西藥治療比較的總有效率，各研究間無異質(zhì)性（P=0.09，I2=35%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析。觀察組總有效率顯著高于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.28，95%CI為1.21～1.35，P<0.01）。提示針刺或針刺聯(lián)合常規(guī)西藥治療CN的總有效率優(yōu)于常規(guī)西藥。見圖4。

2.4.2 單純針刺治療的總有效率

8個(gè)RCT觀察組為單純針刺，對照組均為常規(guī)西藥。其同質(zhì)性良好（P=0.07，I2=46%），固定效應(yīng)模型分析顯示觀察組總療效優(yōu)于對照組（RR=1.25，95%CI為1.17～1.34，P<0.01）。見圖5。

2.4.3 HAMA評分

6個(gè)RCT比較了HAMA評分改變，Meta分析結(jié)果顯示具有同質(zhì)性（I2=22%，P=0.27）。采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量的合并，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-4.10，95%CI為-4.58～-3.61），（P<0.000 1），提示針刺治療可顯著降低CN患者HAMA評分。見圖6。

2.4.4 HAMD評分

3個(gè)RCT對CN患者進(jìn)行了HAMD評估。各研究間無異質(zhì)性（P=0.82，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量分析。Meta分析結(jié)果顯示，針刺改善CN患者HAMD評分優(yōu)于常規(guī)西藥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（WMD=-4.62，95%CI為-5.30～-3.93），（P<0.000 01）。見圖7。

2.4.5 其他指標(biāo)

3個(gè)RCT采用了中醫(yī)癥狀積分作為評價(jià)指標(biāo)，針刺組積分改善優(yōu)于西藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）[11，20，24]。1個(gè)RCT觀察了軀體化自評量表評價(jià)，結(jié)果針刺組改善情況較西藥組明顯，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12]，但在隨訪期間2組間評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.5 發(fā)表偏倚

對主要結(jié)局指標(biāo)總有效率繪制漏斗圖，可見漏斗圖分布不均，可能考慮因方法學(xué)質(zhì)量低下、未發(fā)表陰性結(jié)果的實(shí)驗(yàn)等原因而存在發(fā)表性偏倚。見圖8。

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為CN歸屬“心悸”“怔忡”“臟躁”“郁癥”等范疇[27]。醫(yī)圣張仲景在《傷寒論》里首次提出“心下悸”“動(dòng)悸”，指出其病因有水飲、虛勞、汗后受邪、驚擾等，并施以苓桂術(shù)甘湯、炙甘草湯、桂枝甘草湯、柴胡加龍骨牡蠣湯等方劑。怔忡首見于宋代《濟(jì)生方·驚悸怔忡健忘門》，其中論述了怔忡的病機(jī)主要為心血不足[28]。臟躁首載于《金匱要略》：“婦人臟躁，喜悲傷欲哭，象如神靈所作，數(shù)欠伸，甘麥大棗湯主之?！迸K躁系因憂思?xì)饨Y(jié)，心陰受損，肝氣失和而致。郁證作為病癥名稱最早見于明代《醫(yī)學(xué)正傳》;但在元代，朱震亨便于其著作《丹溪心法》中提出六郁之說，認(rèn)為氣、血、濕、痰、食、火、均可致郁，并創(chuàng)越鞠丸以行氣解郁?？偨Y(jié)來看，CN的病機(jī)主要涉及虛實(shí)兩方面，氣血陰陽虧虛，心神失養(yǎng);或邪擾心神、心脈不暢、心神失寧。《靈樞·口問》篇云：“悲哀愁憂則心動(dòng)，心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！北静√搶?shí)之間常相兼顧，且雖其病位在心，但與五臟有關(guān)，尤其與肝之疏泄功能關(guān)系密切[29]。故中醫(yī)多從肝心論治。針刺療法以經(jīng)絡(luò)學(xué)說為理論基礎(chǔ)，結(jié)合臨床辨證，通過選取不同經(jīng)脈并刺激相應(yīng)穴位以疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽、通行氣血，進(jìn)而達(dá)到治療疾病、改善癥狀的目的。研究發(fā)現(xiàn)，針刺在CN上的應(yīng)用主要有體針、足針、耳針、埋線等治療措施。體針選穴以心包經(jīng)、膀胱經(jīng)、心經(jīng)、胃經(jīng)、肝經(jīng)為主，常用穴位有內(nèi)關(guān)、心俞、厥陰俞、肝俞、神門、足三里、太沖等。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對CN的病理生理機(jī)制主要從神經(jīng)-內(nèi)分泌因素角度進(jìn)行解釋：當(dāng)機(jī)體處于消極狀態(tài)如抑郁、焦慮、煩躁、悲傷時(shí)，下丘腦室旁核神經(jīng)元受到刺激，增加合成促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH），并促進(jìn)垂體前葉釋放促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）等激素[30]，引起下丘腦-垂體-腎上腺（HPV）軸亢進(jìn)。一方面亢進(jìn)的HPV軸使皮質(zhì)醇的釋放增加，皮質(zhì)醇、兒茶酚胺等物質(zhì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能紊亂;另一方面交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)拮抗失衡，交感神經(jīng)張力增加，而迷走神經(jīng)張力不足，造成自主神經(jīng)功能紊亂。這些因素引起血管收縮、血壓上升、心率加快等表現(xiàn)。

針刺治療CN可能與以下3個(gè)因素有關(guān)：1）良性調(diào)節(jié)自主神經(jīng)。心率變異性（HRV）是目前評價(jià)心臟自主神經(jīng)功能的重要指標(biāo)之一，能反映交感/迷走神經(jīng)動(dòng)態(tài)，是預(yù)測心律失常和心源性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[31]。心房利鈉肽（ANP）、精氨酸升壓素（AVP）從中樞到外周均與焦慮障礙密切相關(guān)：ANP可抑制AVP和血管緊張素、調(diào)節(jié)垂體激素的釋放與兒茶酚胺的代謝而抗焦慮;AVP可刺激垂體前葉釋放ACTH而致焦慮[32]。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺不僅能夠調(diào)節(jié)HRV以改善心臟自主神經(jīng)功能，又可良性調(diào)整外周心臟和血漿ANP的分泌及血漿中AVP的異常，調(diào)節(jié)外周ANP/AVP系統(tǒng)來對抗焦慮障礙以發(fā)揮“寧心安神”的作用[33-34]。此外，有研究發(fā)現(xiàn)針刺內(nèi)關(guān)穴可以有效穩(wěn)定患者心率，緩解患者緊張情緒，改善其焦慮不安的癥狀[35]。2）抑制炎癥反應(yīng)。炎癥指標(biāo)的變化預(yù)示心血管事件的可能性增加[36]。超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）為機(jī)體重要的炎癥介質(zhì)[37]。hs-CRP可反映低度炎癥反應(yīng)下的C反應(yīng)蛋白（CRP）水平，而CRP是心血管疾病最敏感的預(yù)示因子與危險(xiǎn)因子。TNF-α可損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，在很多心血管疾病的發(fā)病中具有重要意義。朱海東和劉云[38]發(fā)現(xiàn)CN患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α較健康人群明顯增高，提示CN患者體內(nèi)存在異常炎癥反應(yīng)。針刺可調(diào)節(jié)炎癥介質(zhì)和抗炎癥介質(zhì)分泌的平衡[39]。王佩蓉等[40]研究發(fā)現(xiàn)針刺聯(lián)合鹽酸文拉法辛可有效減少抑郁癥患者血清hs-CRP水平。李永春和郭麗[41]對32例穩(wěn)定型心絞痛患者采取針刺“通補(bǔ)宗氣法”，針刺后血清TNF-α含量顯著降低。3）保護(hù)缺血心肌。針刺對缺血心肌的保護(hù)在許多研究中得到證實(shí)。其機(jī)制包括調(diào)節(jié)抗過氧化作用物質(zhì)、能量代謝、血管活性物質(zhì)、心肌細(xì)胞離子濃度、單胺類遞質(zhì);影響心肌細(xì)胞超微結(jié)構(gòu);激活腺苷受體和阿片受體;抑制心肌酶活性等[42-43]。除此之外，還有學(xué)者通過基因芯片技術(shù)發(fā)現(xiàn)針刺可上調(diào)或下調(diào)細(xì)胞凋亡和應(yīng)激反應(yīng)蛋白相關(guān)基因，清除氧自由基[35，44]。以上從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度解釋了針刺治療CN的機(jī)制。針刺多維度、多層次、多水平地發(fā)揮作用，可能在一定程度上解釋了針刺治療CN優(yōu)于常規(guī)西藥的原因。

本Meta分析結(jié)果顯示，針刺可改善CN患者臨床癥狀。單獨(dú)針刺或針刺聯(lián)合西藥在總有效率、HAMA評分、HAMD評分等方面均優(yōu)于常規(guī)西藥，具有一定優(yōu)勢，且安全有效。但本研究仍存在一定的局限性：1）納入文獻(xiàn)樣本量較少，質(zhì)量普遍較低，多存在隨機(jī)方法描述不清楚、未使用分配隱藏，故可能存在選擇性偏倚;2）納入文獻(xiàn)全部為中文發(fā)表，只有3篇文獻(xiàn)報(bào)告了剔除病例及缺失數(shù)據(jù)但無詳細(xì)的處理方法與意向性分析，可能造成報(bào)告偏倚;3）目前CN尚缺乏公認(rèn)的觀察指標(biāo)，納入文獻(xiàn)多基于臨床癥狀療效指標(biāo)及精神科自評量表，因此結(jié)局指標(biāo)缺乏一定的客觀性;各研究間干預(yù)措施缺乏統(tǒng)一性;4）未對是否根據(jù)患者的基線特征進(jìn)行分層隨機(jī)進(jìn)行描述，每組患者之間可能存在不均衡的現(xiàn)象，使療效評估存在偏倚風(fēng)險(xiǎn);5）各研究中對CN患者的針刺治療方式、穴位選取不全相同，在一定程度上對研究結(jié)果的療效評價(jià)有影響;6）CN的發(fā)病受家庭、社會(huì)、心理因素影響，具有反復(fù)性、遷延性[45-47]。但納入文獻(xiàn)中普遍療程較短，且后續(xù)隨訪少，遠(yuǎn)期療效尚不明確。

綜上所述，現(xiàn)有研究在一定程度上證實(shí)針刺療效優(yōu)于常規(guī)西藥。受納入文獻(xiàn)質(zhì)量的影響，此結(jié)論仍需更多高質(zhì)量、大樣本、多中心的隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)的開展予以驗(yàn)證。

參考文獻(xiàn)

[1]陳灝珠，林果.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1648-1650.

[2]Horwitz AV.How an age of anxiety became an age of depression[J].Milbank Q，2010，88（1）：112-138.

[3]Senni M，Paulus WJ，Gavazzi A，et al.New strategies for heart failure with preserved ejection fraction：the importance of targeted therapies for heart failure phenotypes[J].Eur Heart J，2014，35（40）：2797-2815.

[4]呂美鳳，趙海燕.心臟神經(jīng)官能癥及其治療研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管病（連續(xù)型電子期刊），2019，7（22）：18-19.

[5]劉佳，耿乃志，沈艷偉.中醫(yī)藥治療心臟神經(jīng)官能癥研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)急癥，2018，27（5）：919-922.

[6]鐘霞，焦華琛，李運(yùn)倫，等.針刺干預(yù)心病臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].中國中醫(yī)急癥，2019，28（3）：560-564.

[7]張寧，孫佳，楊碩，等.基于針灸治療的冠心病心絞痛的病因病機(jī)初探[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2018，26（1）：72-77.

[8]國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)南京[S].南京：南京大學(xué)出版社，1995.

[9]吳鋒，段金旗.針刺聯(lián)合藥物治療心臟神經(jīng)官能癥的療效觀察[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，37（11）：1261-1264.

[10]肖俊芳，馮華俊，陳銳銘.足穴治療心臟神經(jīng)官能癥療效觀察[J].中國針灸，2004，24（z1）：3-4.

[11]張娟.針刺治療心臟神經(jīng)官能癥的臨床隨機(jī)對照研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2016.

[12]張永輝.針刺治療心臟神經(jīng)癥的臨床隨機(jī)對照研究[D].成都：成都中醫(yī)藥大學(xué)，2014.

[13]邊海溪，李海龍，王順.埋線結(jié)合西藥治療心臟神經(jīng)官能癥的臨床觀察[J].黑龍江中醫(yī)藥，2016，45（4）：48-49.

[14]謝占清，李曉磊，王玉雙，等.長圓針治療心臟神經(jīng)官能癥的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)研究與教育，2016，33（1）：23-28.

[15]徐曉雯.足穴治療心臟神經(jīng)官能癥療效觀察[J].中醫(yī)臨床研究，2014，6（3）：55-56.

[16]穆廣梅，陸玉瑩.耳針加體針治療心臟神經(jīng)官能癥療效觀察[J].中國針灸，2008，28（6）：409-410.

[17]肖俊芳，馮華俊，陳銳銘.足穴治療心臟神經(jīng)官能癥療效觀察[J].中國針灸，2004，24（z1）：3-4.

[18]胡乃珂，薛玉平，李桂娥，等.針刺內(nèi)關(guān)穴治療心臟神經(jīng)官能癥44例療效觀察[J].山東中醫(yī)雜志，1994，13（6）：246-247.

[19]周裕民.針刺人迎穴治療心臟神經(jīng)官能癥30例療效觀察[J].中國針灸，1992，12（2）：30-32.

[20]張?jiān)F，李亮，宋銀枝，等.針刺五俞穴聯(lián)合常規(guī)西藥治療心臟神經(jīng)官能癥臨床研究[J].新中醫(yī)，2018，50（7）：208-210.

[21]王秀芹.中醫(yī)針刺法治療心臟神經(jīng)官能癥的臨床研究[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管?。ㄟB續(xù)型電子期刊），2016，4（26）：163，166.

[22]邊海溪，李海龍，王順.埋線結(jié)合西藥治療心臟神經(jīng)官能癥的臨床觀察[J].黑龍江中醫(yī)藥，2016，45（4）：48-49.

[23]王宇鐸.針灸配合氟西汀治療心臟神經(jīng)官能癥臨床觀察[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（5）：113-113，115.

[24]吳名，陳旭蘭，蔡偉.針刺透穴結(jié)合常規(guī)療法治療心臟神經(jīng)官能癥116例[J].上海中醫(yī)藥雜志，2014，48（9）：47-48.

[25]周志昭，霍華，李偉民.藥物聯(lián)合針灸治療心臟神經(jīng)官能癥的探討[J].臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16（8）：47-48.

[26]Higgins JPT，Green S.Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions Version 5.1.0[EB/OL].[2016-11-20].http：//www.cochrane-handbook.org.

[27]蘇卓異，陳新華.心臟神經(jīng)官能癥中醫(yī)病名探析[J].中西醫(yī)結(jié)合心血管?。ㄟB續(xù)型電子期刊），2019，7（27）：42-43.

[28]羅文杰.針灸治療心悸理論源流[A].無錫：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì).中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)全國第十二次學(xué)術(shù)年會(huì)暨中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)換屆選舉工作會(huì)議論文精選[C].中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病分會(huì)：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)，2010：6.

[29]謝占清，王玉雙，李曉磊.心臟神經(jīng)官能癥針灸診治思路[J].中國中醫(yī)藥信息雜志，2016，23（3）：110-111.

[30]趙志明.心血管疾病與抑郁癥[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2008，7（2）：167-168.

[31]張亞君，林楠，陳茜茜，等.針刺對急性缺血性卒中繼發(fā)腦心綜合征患者心臟自主神經(jīng)功能失衡和兒茶酚胺的影響[J].上海針灸雜志，2020，39（2）：131-136.

[32]Craighead M，Milne R，Campbell-Wan L，et al.Characterization of a novel and selective V1B receptor antagonist[J].Prog Brain Res，2008，170：527-35.

[33]Nolte IM，Munoz ML，Tragante V，et al.Genetic loci associated with heart rate variability and their effects on cardiac disease risk[J].Nat Commun，2017，8：15805.

[34]肖夏，蔡定均，周奇志，等.針刺“寧心安神”抗焦慮的ANP-AVP機(jī)理探討[J].時(shí)珍國醫(yī)國藥，2015，26（8）：2034-2036.

[35]楊中杰，郭愛菊，高敬平.基于針刺內(nèi)關(guān)穴的冠狀動(dòng)脈CTA成像的研究[J].天津中醫(yī)藥，2019，36（8）：792-795.

[36]孫宇飛，郭大璘.炎癥因子與冠心病關(guān)系的研究進(jìn)展[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2017，24（1）：12-15.

[37]丁彥春，王健，張鵬強(qiáng)，等.超敏C反應(yīng)蛋白與高血壓危險(xiǎn)因素和靶器官損害的相關(guān)性研究[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2011，（22）：22-25.

[38]朱海東，劉云.心臟神經(jīng)官能癥炎性反應(yīng)因子與內(nèi)皮功能的研究[J].武警醫(yī)學(xué)，2014，25（7）：685-686，689.

[39]黃渺苗，崔燕.針刺治療雙心疾病的作用機(jī)制研究概述[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2019，17（21）：3348-3351.

[40]王佩蓉，楊春玉，連中，等.針刺聯(lián)合鹽酸文拉法辛治療抑郁癥的療效觀察及對5-HT、超敏C反應(yīng)蛋白的影響[J].中國中醫(yī)藥科技，2020，27（2）：167-169，182.

[41]李永春，郭麗.針刺通補(bǔ)宗氣法對穩(wěn)定型心絞痛氣虛血瘀證患者血清CRP、TNF-α的影響[J].針灸臨床雜志，2016，32（11）：14-16.

[42]徐玉東，劉艷艷，王宇，等.針灸調(diào)節(jié)循環(huán)系統(tǒng)功能的國內(nèi)外研究進(jìn)展[J].上海針灸雜志，2016，35（1）：111-116.

[43]謝晉，陳芷涵，王瑞，等.針刺保護(hù)心肌缺血再灌注損傷的研究進(jìn)展[J].湖南中醫(yī)雜志，2019，35（10）：161-163.

[44]江增宏.淺議針刺對心臟作用的現(xiàn)代研究[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2018，31（3）：337-339.

[45]van der Feltz-Cornelis CM，Swinkels JA，Blankenstein AH，et al.The Dutch multidisciplinary guideline entitled ‘Medically unexplained physical symptoms and somatoform disorder[J].Ned Tijdschr Geneeskd，2011，155（18）：A1244.

[46]Olde-Hartman TC，Blankenstein AH，Molenaar AO.NHG guideline on medically unexplained symptoms（MUS）[J].Huisarts & Wetenschap，2013，56（5）：222-230.

[47]Rothenhusler HB.Mental disorders in general hospital patients[J].Psychiatr Danub，2006，18（3-4）：183-192.

（2020-05-06收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）