近10年頭針治療腦卒中后抑郁的Meta分析

吳玉龍 李彥嬌 安軍明 傅林輝 孫慧

摘要 目的：系統(tǒng)評(píng)價(jià)近10年頭針治療PSD的療效和安全性。方法：檢索Pubmed、國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD）和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，收集單用頭針或以頭針為主要治療手段診療PSD的相應(yīng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT），并且追納類似RCT的參考文獻(xiàn)，以獲取遺漏的相關(guān)資料，檢索時(shí)限均為從2009年1月1日至2019年12月1日。采用循征醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)方法，對(duì)符合要求的RCT進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，采用Revman5.3軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：共納入16篇RCT，共計(jì)1 342例患者，通過對(duì)照組干預(yù)措施的不同，分2組進(jìn)行分析：1）頭針與西藥組;2）頭針與常規(guī)針刺組。Meta分析結(jié)果顯示：1）頭針與西藥治療PSD有效率比較，合并后OR值為2.01，95%CI為1.32～3.06，P=0.001，且治療后漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評(píng)分結(jié)果合并后MD值為-5.43，95%CI為-6.01～-4.85，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 01），表明頭針治療PSD療效優(yōu)于西藥治療。2）頭針與常規(guī)針刺治療PSD有效率比較，合并后OR值為2.52，95%CI為1.44～4.39，P=0.001，且治療后HAMD評(píng)分結(jié)果合并后MD值為-4.17，95%CI為-4.47～-3.08，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.000 01），發(fā)現(xiàn)頭針治療PSD療效高于普通針刺治療。結(jié)論：頭針治療PSD療效可靠，但本Meta分析納入文獻(xiàn)較少，質(zhì)量較低，仍需要高質(zhì)量、大樣本的RCT驗(yàn)證。

關(guān)鍵詞 頭針;普通針刺;卒中后抑郁;隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn);有效率;漢密爾頓抑郁量表評(píng)分;Meta分析;系統(tǒng)評(píng)價(jià)

Abstract Objective：To systematically evaluate the efficacy and safety of Post-stroke Depression（PSD） treated with acupuncture in the past 10 years.Methods：We searched Pubmed，National Knowledge Infrastructure Database（CNKI），China Academic Journals Database（CSPD），Chinese Sci-tech Journals Database（CCD） and Cochrane Library Databases，and collected the corresponding random trial of the diagnosis and treatment of PSD with single-use scalp acupuncture or scalp acupuncture as the main treatment method as the controlled Trials（RCT），and followed up references similar to RCTs to obtain missing relevant information.The retrieval time was from January 1，2009 to October 30，2019.The evaluation method of evidence-based medicine was adopted to make statistics on the RCT that met the requirements，and the Revman5.3 software was used for Meta analysis.Results：A total of 16 RCTS were included，with 1 342 patients in total.Through different intervention measures in the control group，analysis was conducted in 2 groups：1）head acupuncture and Western medicine group;2）head needle and conventional acupuncture group.Meta analysis results showed that：1）Comparison of effective rate between head acupuncture and Western medicine in the treatment of PSD，OR value after the combination was 2.01，95%CI：1.32 to 3.06，P=0.001，and after treatment，the combined MD value of HAMD score was-5.43，95%CI：-6.01 to -4.85，P<0.000 01.The results showed that the curative effect of PSD treated with head acupuncture was better than that of Western medicine，and the difference was statistically significant.2）After the Head acupuncture and conventional acupuncture treatment of PSD effective rate comparison，combined OR value was 2.52，95%CI：1.44 to 4.39，P=0.001，and after the treatment of HAMD scores combined MD value of 4.17，95%CI：-4.47 to -3.08，P<0.000 01.It was found that the efficacy of head acupuncture in the treatment PSD was higher than ordinary acupuncture treatment，the difference was statistically significant.Conclusion：The efficacy of head acupuncture in the treatment of PSD was reliable.However，this analysis included few literature and the quality was low，so high-quality and large-sample RCT are still needed for verification.

Keywords Head needle; Ordinary acupuncture; Post-stroke depression; Randomized controlled trials; Efficient; HAMD scores; Meta analysis; System evaluation

中圖分類號(hào)：R245;R749文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2021.20.014

卒中后抑郁（Post-stroke Depression，PSD），又稱為腦中風(fēng)后抑郁，是卒中后常見精神心理并發(fā)癥之一，可影響胃腸道、心血管等多系統(tǒng)功能，臨床主要以情緒低落、思維遲緩等為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重者會(huì)有厭世的想法和自盡等不理智行為，給家庭和社會(huì)帶來嚴(yán)重影響。相關(guān)資料證明，PSD在中風(fēng)急性期時(shí)的發(fā)病率高達(dá)40%以上，并且在5年內(nèi)的綜合發(fā)生率為31%，康復(fù)治療過程中有19.3%的患者診斷為重度抑郁，且抑郁的發(fā)病率在出血性腦卒中和缺血性腦卒中中無顯著差異[1]。

當(dāng)前在臨床中主要使用5-羥色胺再吸收抑制劑、5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑，一般為4周后起效，存在一定的不良反應(yīng)，長(zhǎng)時(shí)間服藥會(huì)產(chǎn)生耐藥性，且價(jià)格比較昂貴，使用多有禁忌，在一定程度上限制了其臨床上的使用。頭針作為針刺治療方法之一，是傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)學(xué)說與現(xiàn)代大腦皮質(zhì)功能定位區(qū)相結(jié)合的治療方式，對(duì)治療腦源性疾病有較好的療效[2]。以頭針為主治療PSD在臨床中使用較多，但從循證醫(yī)學(xué)角度考慮其療效是否優(yōu)于其他療法，尚缺乏證據(jù)。本研究通過檢索分析近10年來頭針為主治療PSD的臨床文獻(xiàn)，對(duì)其數(shù)據(jù)進(jìn)行提取評(píng)價(jià)，以期為臨床中頭針治療PSD提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 檢索Pubmed、國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫（CNKI）、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫（CSPD）、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫（CCD）和Cochrane Library數(shù)據(jù)庫，檢索單用頭針治療PSD或與其他方法聯(lián)用治療PSD的RCT。并且，追納類似RCT的參考文獻(xiàn)，以獲取遺漏的相關(guān)資料，檢索時(shí)限均為從2009年1月1日至2019年12月1日。中文檢索詞：頭部針刺、頭皮針、頭針、針刺頭部、中醫(yī)頭部、卒中后抑郁、腦中風(fēng)后抑郁。英文檢索詞：The needle head、The head acupuncture、Post-stroke depression、Scalp acupuncture、Depression after stroke，以Pubmed為例，其具體檢索策略如下。

#1 Search Scalp acupuncture

#2 Search The head acupuncture

#3 Search The needle head

#4 Search #1 or #2 or #3

#5 Search Post-stroke depression

#6 Search Depression after stroke

#7 Search #5 or #6 or #7

#8 Search #1 and #5

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 單用頭針或以頭針為主要治療手段診療PSD的相應(yīng)RCT。

1.2.2 研究對(duì)象 不限年齡且經(jīng)明確診斷有腦卒中后抑郁癥狀的患者。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組（頭針組）以頭針治療為主，或同時(shí)包括頭針配合其他療法（普通體針療法），對(duì)頭針的定位取穴、行針手法、用針材料不以區(qū)別;對(duì)照組（藥物/體針）則用基礎(chǔ)治療和其他有效的針對(duì)性治療為主（2組的基礎(chǔ)治療在同一研究中應(yīng)相同）。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 本研究采用Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估軟件對(duì)納入的RCT進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。具體方法參照Cochrane偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具中偏倚風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估準(zhǔn)則。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn);2）相關(guān)研究進(jìn)展以及Meta分析等綜述類文獻(xiàn);3）對(duì)照組中包含頭針治療或有多個(gè)對(duì)照組;4）會(huì)議摘要、個(gè)案舉隅、重復(fù)發(fā)表類文章。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》中中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3];2）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合第4屆全國(guó)腦血管病會(huì)議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且需CT或MRI證實(shí)。

1.5 資料提取 由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立閱讀相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行兩輪篩選，提取資料，如出現(xiàn)不同意見，則通過商議解決或咨詢專家。資料提取內(nèi)容：1）基本信息：作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象、觀察組及對(duì)照組信息、患者年齡及病程、結(jié)局指標(biāo)等;2）系統(tǒng)評(píng)價(jià)相關(guān)方法學(xué)情況;3）統(tǒng)計(jì)分析各個(gè)結(jié)局指標(biāo)的定性或定量分析結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析

在納入文獻(xiàn)合并前，先對(duì)比有無臨床異質(zhì)性。若有則考慮行亞組分析，若無則直接合并數(shù)據(jù)。采用Revman5.3軟件做Meta分析。納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)結(jié)果的測(cè)量指標(biāo)類型為二分類變量，使用風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)勢(shì)比（Odds Rratio，OR）作為統(tǒng)計(jì)量，以95%置信區(qū)間（Confidence Interval，CI）進(jìn)行表示;連續(xù)性變量則使用均方差（Mean Difference，MD）及95%CI表示。數(shù)據(jù)的異質(zhì)性統(tǒng)計(jì)用χ2檢驗(yàn)分析數(shù)據(jù)的異質(zhì)性，當(dāng)P<0.1，I2>50%時(shí)，表明所納入的研究間存在較大異質(zhì)性。存在異質(zhì)性者，以隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，無異質(zhì)性數(shù)據(jù)，用固定效應(yīng)模型分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)結(jié)果 按以上策略，總共檢索文獻(xiàn)191篇，包括英文5篇，通過仔細(xì)閱讀資料，初步剔除78篇，進(jìn)一步剔除研究進(jìn)展類、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類、重復(fù)發(fā)表，以及相同治療方法等類型文獻(xiàn)75篇，初步納入38篇，閱讀全文后剔除15篇，最終納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)16篇，均為中文文獻(xiàn)。其中，以西藥為對(duì)照組的共10篇，以常規(guī)針刺為對(duì)照組的共6篇，均為中文文獻(xiàn)。全部RCT均以公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)為診斷，描述基線均具有一致性，并且均使用了信效度較好的結(jié)局指標(biāo)。文獻(xiàn)納入及排除流程見圖1，基本情況見表1。

2.2 方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由于最終納入文獻(xiàn)對(duì)照組干預(yù)措施的不同，將其分為2組進(jìn)行分析：1）頭針與西藥組比較，共10項(xiàng)研究，包含病例數(shù)807例，其中頭針組405例，西藥組402例;2）頭針與常規(guī)針刺比較，共6項(xiàng)研究，包含病例數(shù)535例，其中頭針組268例，常規(guī)針刺組267例。納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)見表2、圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 頭針與西藥

1）有效率：共8篇RCT做了頭針與西藥治療PSD有效率的比較，共有病例765例，頭針384例，西藥381例。在計(jì)算治療結(jié)束時(shí)的臨床有效率時(shí)，將結(jié)果中的痊愈、顯效及有效均視為有效，無效者視為無效，從而轉(zhuǎn)化為二分類變量。異質(zhì)性分析顯示：P=0.04;I2=52%，證明各對(duì)比間有較大的異質(zhì)性（I2=52%），故用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明合并后OR值為2.01，95%CI為1.32～3.06，菱形位于中間線的右側(cè)。Z=3.27，P=0.001，表明頭針治療PSD有效率高于西藥治療，出現(xiàn)異質(zhì)性的原因可能是其中1篇文章出現(xiàn)相反效果。森林圖見圖3、倒漏斗圖見圖4。

2）HAMD評(píng)分：共9篇文獻(xiàn)做了頭針與西藥治療卒中后抑郁HAMD評(píng)分的比較，共有病例647例，頭針組325例，西藥組322例。異質(zhì)性分析顯示：P<0.000 01;I2=94%，證明各對(duì)比間有很大的異質(zhì)性（I2=94%），故用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明合并后MD值為-5.43，95%CI為-6.01～-4.85。Z=18.30，P<0.000 01，表明頭針治療PSD療效高于西藥治療。見圖5。

2.4.2 頭針與普通針刺

1）有效率：共5篇文獻(xiàn)做了頭針與普通針刺治療PSD有效率的比較，共納入病例474例，頭針組237例，西藥組237例。在計(jì)算有效率時(shí)，方法同上。異質(zhì)性分析顯示，P=0.90;I2=0%，表明5個(gè)研究間同質(zhì)性較好（I2=0%），故用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明合并后OR值為2.52，95%CI為1.44～4.39，菱形位于中間線的右側(cè)。Z=3.26，P=0.001，表明頭針治療PSD有效率高于普通針刺治療。森林圖見圖6、倒漏斗圖見圖7。

2）HAMD評(píng)分：共6篇文獻(xiàn)報(bào)道了頭針與普通針刺治療卒中后抑郁HAMD評(píng)分的比較，共納入535例，頭針組268例，西藥組267例。異質(zhì)性分析顯示，P<0.000 01;I2=99%，證明各研究間存在很大的異質(zhì)性（I2=99%），故用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，結(jié)果表明合并后MD值為-4.17，95%CI為-4.47～-3.08。Z=26.79，P<0.000 01，表明頭針治療PSD療效高于普通針刺治療。見圖8。

3 討論

中醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)文獻(xiàn)中無腦卒中后抑郁病名，后世醫(yī)家認(rèn)為其是“因病而郁”，是中風(fēng)病后所生郁證，總屬“郁證”范疇，與心、肝、脾、腎關(guān)系密切。卒中病位在腦，以本虛標(biāo)實(shí)為病機(jī)，痰瘀互結(jié)為標(biāo)，氣血虧虛為本，痰瘀久停腦府，阻滯氣機(jī)，影響氣血，進(jìn)而難愈。抑郁證是醫(yī)學(xué)界難題之一，可由多種原因引起，卒中后抑郁是“標(biāo)實(shí)”的進(jìn)一步發(fā)展，病情日久耗傷五臟之氣，氣血虧虛，心神失養(yǎng)，肝郁乘脾，脾失健運(yùn)，痰瘀叢生，阻滯氣機(jī)，從而氣郁。對(duì)PSD的發(fā)病機(jī)制暫無確切研究結(jié)果，神經(jīng)解剖學(xué)說認(rèn)為卒中后會(huì)損傷額葉皮質(zhì)下電路（FSC）和邊緣皮質(zhì)紋狀體蒼白球背側(cè)丘腦電路[19];神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)角度認(rèn)為是體內(nèi)NE、5-HT、DA等含量降低導(dǎo)致，腦卒中可損害腦干藍(lán)斑等結(jié)構(gòu)向左側(cè)丘腦及額葉投射的NE能和5-HT能神經(jīng)元及其傳導(dǎo)通路[20];基因多態(tài)性學(xué)說認(rèn)為PSD的發(fā)生與5-HT轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白相關(guān)基因以及載脂蛋白E（ApoE）等有關(guān)[21];從社會(huì)學(xué)角度認(rèn)為抑郁是因?yàn)樯窠?jīng)功能損害所致，腦卒中病后機(jī)體因應(yīng)激反應(yīng)激活HPA軸所致[22];心理學(xué)角度認(rèn)為PSD是因腦卒中病后勞動(dòng)能力、生活水平、社交及認(rèn)知功能下降而產(chǎn)生抑郁狀態(tài)，久之可發(fā)展為PSD[23]。

近幾年國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，針灸治療PSD臨床效果顯著，頭針作為針灸重要的一部分，以頭部獨(dú)特的全息對(duì)應(yīng)可以獨(dú)立治療疾病，頭部針刺方便快捷，危險(xiǎn)性小，可以結(jié)合體針進(jìn)行治療，逐漸在臨床中得到廣泛使用，尤其是對(duì)精神情志方面疾病的治療。但相關(guān)研究按循證醫(yī)學(xué)的要求尚存在一定的問題，沒有強(qiáng)大的說服力。本研究的Meta分析結(jié)果顯示，頭針組與西藥組治療PSD有效率對(duì)比，結(jié)果顯示頭針組療效較西藥組顯著，結(jié)合治療后HAMD評(píng)分比較，治療后評(píng)分降低幅度較大，表明抑郁程度顯著改善;頭針與常規(guī)針刺治療PSD有效率對(duì)比，結(jié)果顯示頭針組療效較顯著，治療后HAMD評(píng)分低，表明抑郁程度顯著下降，頭針具有明顯的優(yōu)越性。

但是，本研究發(fā)現(xiàn)，頭針治療PSD可供納入的RCT文獻(xiàn)較少，質(zhì)量較低，尚存在一些問題：1）隨機(jī)和盲法：隨機(jī)方法和盲法的應(yīng)用是評(píng)判所納入RCT偏倚的重要指標(biāo)，本研究的文獻(xiàn)中僅有6篇提到使用了隨機(jī)數(shù)字表法，其余都僅是提到了“隨機(jī)”字樣，沒有提到隨機(jī)的具體細(xì)節(jié)，缺少可信度，僅有1篇提到使用了“單盲”，但其過程未描述。2）病例數(shù)目及分配隱藏方案：納入文獻(xiàn)雖有部分?jǐn)?shù)目較大，但主要仍集中在30例左右，樣本較少，未發(fā)現(xiàn)大規(guī)模、多中心的RCT，這就容易使結(jié)果呈假陽性，且都未提及分配隱藏方案。3）隨訪及不良反應(yīng)：文獻(xiàn)中對(duì)治療之后的隨訪提及較少，從不良反應(yīng)角度看，納入文獻(xiàn)主要為頭針對(duì)西藥和普通體針治療的對(duì)比，針刺治療無明顯不良反應(yīng)，西藥組容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，說明頭針治療對(duì)PSD具有安全有效的治療價(jià)值，但由于未進(jìn)行長(zhǎng)期的療效隨訪，無法判斷其長(zhǎng)期的療效及病情的復(fù)發(fā)情況。以上問題表明所納入文獻(xiàn)的偏倚較大，質(zhì)量較低，可信度低。

綜上所述，頭針治療PSD在有效率及HAMD評(píng)分方面有較明顯的優(yōu)勢(shì)，有益于臨床中參考運(yùn)用，但可供納入的RCT文獻(xiàn)缺乏大樣本、多中心、質(zhì)量高甚至雙盲的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，使得針灸（頭針）治療很難進(jìn)行精準(zhǔn)數(shù)據(jù)量化分析。針刺（頭針）很重要的是施術(shù)者手法的操作，以及治療中規(guī)范統(tǒng)一的操作，因此難以實(shí)現(xiàn)真正盲法的運(yùn)用。建議今后多開展大樣本、多中心、質(zhì)量高的RCT，控制盲法的、分配隱藏及隨機(jī)方法，采用統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，增加治療后的隨訪，以驗(yàn)證頭針治療PSD的有效性和安全性。

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（2020-03-31收稿 責(zé)任編輯：楊覺雄）