甘肅“馬拉松事故”對低溫環(huán)境戰(zhàn)傷救治的啟示

楊 策，龍在云，王海燕，李 森，余 靜，劉 媛，高 潔，王永堂，嚴 軍

陸軍軍醫(yī)大學大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究部特殊環(huán)境戰(zhàn)傷防治研究室,創(chuàng)傷燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室,重慶 400042

2021年5月22日，甘肅省白銀市黃河石林山地馬拉松百公里越野賽偶遇極端意外天氣。172人參賽者中因失溫癥(hypothermia)造成21人死亡，8人受傷，傷亡率16.86%。

1 失溫癥病因?qū)W及臨床表現(xiàn)

失溫癥又稱低溫癥、低體溫癥，是人體熱量流失大于熱量補給造成人體核心區(qū)(大腦、心肺等主要生命器官)溫度<35.0°C(95.0°F)出現(xiàn)的病理生理反應(yīng)[1-2]。失溫癥見于任何季節(jié)、任何環(huán)境。高原、山地、沙漠、海域等特殊環(huán)境的特定溫度、濕度和風力條件，以及寒冷季節(jié)、嚴重創(chuàng)傷、體溫調(diào)節(jié)中樞受損及其他危重疾患遷延是失溫癥發(fā)生的重要條件或高危因素[3-5]。失溫癥的癥狀主要取決于體溫。輕度失溫可能造成顫抖，意識清醒但缺乏自我照護能力；中度失溫時顫抖癥狀可存在或消失，出現(xiàn)精神障礙但尚有意識；重度失溫時無意識，顫抖癥狀消失，有時會有反常脫衣現(xiàn)象，甚至心源性猝死。近年來雖然有積極的院內(nèi)醫(yī)療措施，但中重度失溫癥傷病員病死率仍可達到40%。失溫癥作為危及人體多系統(tǒng)生理功能的意外傷害[6-8]，與凍傷相比，可以在常規(guī)非凍傷條件下發(fā)生，常常因為高強度運動、大量散熱、能量補充不足、保溫措施不佳而導(dǎo)致體溫短時間內(nèi)驟降，最終因為核心體溫無法維持生命循環(huán)而衰竭死亡。失溫癥包括暴露型和浸泡型，分別對應(yīng)寒冷空氣環(huán)境逐漸失溫、低溫水域環(huán)境浸泡或淹溺突發(fā)性失溫[4,9]。在海戰(zhàn)中艦艇被擊中或沉沒，或搶灘登陸時，或海難沉船時，身體浸泡在海水或江水中。由于海水的熱傳導(dǎo)速度為空氣的15～20倍，落水人員如不能盡快獲救易發(fā)生失溫癥，如合并戰(zhàn)創(chuàng)傷會進一步增加失溫癥發(fā)生風險?；仡櫧鷳?zhàn)爭歷史，因環(huán)境因素導(dǎo)致失溫癥造成的大量非戰(zhàn)斗減員并不鮮見[10]，遭受戰(zhàn)創(chuàng)傷的傷員及老幼年齡群體因體溫調(diào)節(jié)功能差、能量補充不足等原因易發(fā)生失溫癥。

2 甘肅馬拉松失溫傷亡事故原因分析

(1)事發(fā)地當天天氣較熱、少雨，越野賽段局部出現(xiàn)冰雹、凍雨、大風災(zāi)害，是主觀原因；(2)組織實施過程中，因麻痹大意缺乏科學精準的醫(yī)療救援和前瞻性防災(zāi)減災(zāi)預(yù)案，在位的救援人員不熟悉救援程序和應(yīng)急處置方案；(3)參賽人員對環(huán)境天氣等意外因素缺乏警惕戒懼之心。

3 失溫癥診斷分級變遷

失溫癥的現(xiàn)場醫(yī)學判別對于傷員分揀、救治和后送等醫(yī)療資源配置和決策至關(guān)重要。2003年，國際山地急診醫(yī)學委員會(International Commission for Mountain Emergency Medicine,ICAR MedCom)提供的瑞士方案，推薦傷員意識、顫抖、心臟功能和核心體溫作為基本診斷指標，將失溫癥傷員由輕到重分為五級[11]。血清鉀濃度可用于失溫癥患者傷情輔助分級，超過12mmol/L，死亡不可避免。2021年ICAR MedCom做出指南更新[12-13]，認為意識水平與核心體溫呈線性關(guān)系，提出意識狀態(tài)是失溫癥分級的基本指標，在核心體溫難以現(xiàn)場精確測量情況下可間接估計心搏驟停的風險。為簡化事故現(xiàn)場分級，對于失溫癥患者意識判斷，修訂版Swiss系統(tǒng)推薦以AVPU(警覺、語言、疼痛和無反應(yīng)首字母縮寫)法替代格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分法[12,14-15]，即輕度、中度和重度失溫癥意識狀態(tài)分別評估為A、V、P或U，且AVPU分級與GCS有相關(guān)性[16]。同時，鑒于現(xiàn)場測定核心體溫的不確定性且影響因素較多[17-19]，建議以心搏驟停風險取代核心體溫指標。

4 失溫癥救護措施優(yōu)化

4.1基本原則

4.1.1科學保溫和復(fù)溫：盡快找到避風場所，或扎營保存體力；盡快穿戴或覆蓋衣物、棉被、睡袋、保溫毯等，更換被汗水、雨水、雪水等浸濕的衣物，減少機體熱量繼續(xù)流失；輕度低體溫時適當運動可以增加熱量，但如果體溫持續(xù)下降須立刻停止運動并且向周邊求助[20]?？焖賳踊販胤?rapid active rewarming)是迄今最有效的治療方法[21]，力爭在傷后8h內(nèi)完成。

4.1.2酌情補充熱量：取暖裝置供熱；飲用熱水，食用含糖流食；在睡袋中與健康人相擁，或在其中放置暖水袋。

4.1.3醫(yī)療救護：醫(yī)用加溫裝備：體溫<31℃時人工復(fù)溫，升至32℃時可自熱復(fù)溫，以皮溫達36℃左右為宜。加溫裝備復(fù)溫時，須警惕體溫后降(核心體溫降低1～2℃)和酸中毒癥(酸性代謝產(chǎn)物引發(fā)復(fù)溫休克)，出現(xiàn)心搏驟停[16,19]。

補充能量液體；溫熱生理鹽水灌腸；體外循環(huán)調(diào)溫器復(fù)溫。

為多數(shù)心律不齊傷員提供支持治療。心臟起搏和阿托品通常對心動過緩無效，不建議使用。對心室纖維性顫動患者，在復(fù)溫至30℃以上時，按高級心臟生命支持(advanced cardiac life support，ACLS)規(guī)程執(zhí)行心肺復(fù)蘇和除顫[22]。對心搏驟停復(fù)蘇患者，除患者胸部被凍結(jié)或呼吸道內(nèi)已積冰以外，應(yīng)在終止復(fù)蘇努力之前將其恢復(fù)到32℃的中心溫度，嚴禁摩擦或按摩已經(jīng)凍傷的肢體；嚴禁加熱四肢、搓手搓腳；嚴禁飲酒。

4.2分類救治

4.2.1輕度失溫階段(體溫32～35℃)：間接外部復(fù)溫，去除濕冷衣物，使用保溫毯、含糖飲料口服補液為主。

4.2.2中度失溫階段(體溫28～32℃)：間接外部復(fù)溫+主動外部復(fù)溫。以電熱或機械力溫暖的空氣毯+常規(guī)無創(chuàng)復(fù)溫治療(靜脈輸注溫暖液體，吸入溫暖加濕氧氣)為主。

4.2.3重度失溫階段(體溫< 28℃)：主動內(nèi)部復(fù)溫。以靜脈輸入預(yù)溫液體、吸入溫暖加濕氧氣、膀胱和胃復(fù)溫，少數(shù)情況下可使用胸腔或腹膜灌洗、中央動脈-靜脈或靜脈-靜脈復(fù)溫(central arteriovenous or venovenous rewarming)、體外循環(huán)、透析為主。

5 失溫傷亡事故對低溫環(huán)境戰(zhàn)傷救援的啟示

從戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障角度分析，特別需要在特殊戰(zhàn)訓環(huán)境(高原、沙漠、海水浸泡、山地、冰川)條件下對意外氣候條件制定失溫癥應(yīng)急預(yù)案。重視在局地氣溫驟降，出現(xiàn)冰雹、凍雨、大風災(zāi)害性天氣時，盡量不要外訓。雖然事故發(fā)生地段海拔平均約2 000m，不屬于高原環(huán)境，但針對高原作戰(zhàn)方向，失溫傷害往往與低氧、低氣壓等損傷因素合并存在，在戰(zhàn)傷條件下，救治難度增大，康復(fù)時間延長，需要制定針對特殊環(huán)境因素的戰(zhàn)傷失溫癥防治技術(shù)方案。

在應(yīng)急救援方面，提高對高原或非高原地區(qū)會導(dǎo)致機體失溫癥的認知。平時加強群體性失溫傷亡事件的救援演練，制定多種應(yīng)對突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。建議借鑒美軍失溫癥管理和預(yù)防方案，科學處置院前失溫癥[23]，并在新版《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》中增加相關(guān)內(nèi)容，減少非戰(zhàn)爭性環(huán)境因素造成的減員。

在救援條件上，由于應(yīng)急預(yù)案不完善或執(zhí)行不力，導(dǎo)致傷亡人員在有限生存時限(多數(shù)從感覺明顯不適如手腳麻木到意識喪失僅數(shù)分鐘)內(nèi)，地面救援常難以奏效。在天氣條件允許情況下，需要在救援黃金時限內(nèi)啟動戰(zhàn)區(qū)陸航直升機勤務(wù)支援。同時，從單兵搜救角度需要在特殊環(huán)境戰(zhàn)備條件下配置和完善生命體征智能反饋穿戴裝置、空間定位鎖定系統(tǒng)(大功率對講裝置、山地GPS定位升級裝置、北斗衛(wèi)星定位裝置、蜂鳴定位功能電子傷票[24])及必要的搜救設(shè)施裝備(熱成像無人機、雷達探測儀等)，便于空地聯(lián)合、精準搜救。在單兵防護裝具方面，針對極端氣候條件，研發(fā)包裹性好、貼合性強的保溫裝具，以及集輕量化、高韌性、自發(fā)熱、便攜式于一體的特殊環(huán)境保溫裝備護具(如絕緣加熱包、寒區(qū)戰(zhàn)傷救治用發(fā)熱手套等[25])。

在后送方面，我軍需要加強陸航直升機、全地形救護車對失溫癥及合并其他戰(zhàn)傷傷員的高效轉(zhuǎn)運后送，確保后送、監(jiān)護與救治一體化。保障重度失溫癥傷員就地搶救、輕癥傷員就地治療，其他失溫癥傷員積極后送。后送工具須具有復(fù)溫保暖設(shè)施，以及特殊環(huán)境條件下地理(山地顛簸、冰川或達坂打滑)和氣候(低氧、低氣壓、強紫外線)條件的科學應(yīng)對措施。