會陰側(cè)切與自然裂傷對自然分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的影響

王 瑩 孫 蓓 孫 琳 李海英

大連市婦女兒童醫(yī)療中心（集團）春柳院區(qū)產(chǎn)房，遼寧大連 116011

自然分娩是指在產(chǎn)婦子宮收縮正常的情況下，胎兒由產(chǎn)道娩出的分娩方式。然而受胎兒過大、產(chǎn)婦自身條件差等多種因素影響，會出現(xiàn)無法順利分娩現(xiàn)象，易引起會陰裂傷，進而對盆底功能造成影響，導(dǎo)致尿失禁、性功能障礙等[1-2]。會陰側(cè)切術(shù)是在產(chǎn)婦自然分娩過程中出現(xiàn)困難時，于會陰部做一斜狀切口，使胎兒順利出生，以防止會陰裂傷的發(fā)生[3]。但會陰側(cè)切仍會對會陰組織完整性造成破壞，引起盆底支持結(jié)構(gòu)損傷，使得盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）常有發(fā)生。相關(guān)研究指出，分娩、妊娠是PFD 的高危因素，且會隨著分娩次數(shù)增加而提高[4]?；诖耍狙芯糠治鰰巶?cè)切與自然裂傷對自然分娩初產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底功能的影響，以期為臨床術(shù)式選取提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年8月至2020年8月大連市婦女兒童醫(yī)療中心收治的68 例自然分娩初產(chǎn)婦的臨床資料，根據(jù)助產(chǎn)方式不同將其分為會陰側(cè)切組（34例）和會陰自然裂傷組（34 例）。會陰自然裂傷組產(chǎn)婦，年齡22～30 歲，平均（26.43±0.56）歲；孕齡38～41 周，平均（39.56±0.22）周；體重指數(shù)19～28 kg/m2，平均（23.84±0.52）kg/m2；新生兒體重3～4 kg，平均（3.62±0.13）kg。會陰側(cè)切組產(chǎn)婦，年齡23～31 歲，平均（26.48±0.61）歲；孕齡39～42 周，平均（39.62±0.24）周；體重指數(shù)20～29 kg/m2，平均（23.88±0.54）kg/m2；新生兒體重2.6～3.9 kg，平均（3.58±0.11）kg。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)產(chǎn)前檢查陰道、盆底功能正常；②存在肛門反射；③無其他妊娠合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝、腎功能嚴(yán)重不全者；②羊水異常、先兆早產(chǎn)高危因素產(chǎn)婦；③精神系統(tǒng)紊亂者；④傳染性疾病者；⑤凝血功能障礙者；⑥意識障礙，無法正常溝通者；⑦側(cè)切后仍發(fā)生會陰裂傷者。

1.2 方法

會陰自然裂傷組行陰道自然分娩，助產(chǎn)人員與產(chǎn)婦密切合作，指導(dǎo)其呼吸、用力方式，會陰出現(xiàn)自然裂傷。會陰側(cè)切組在胎頭外露時，給予其會陰雙側(cè)2%鹽酸利多卡因注射液（華北制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20044620，規(guī)格5 ml∶0.1 g）局部麻醉。待產(chǎn)婦出現(xiàn)宮縮后，醫(yī)生將左手中、食指放入陰道內(nèi)，撐起陰道壁，以保護胎兒腦部，使用右手持剪刀于會陰后聯(lián)同中線左側(cè)45°剪開會陰，長度約4 mm。產(chǎn)后給予產(chǎn)婦盆底肌訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

于產(chǎn)后42 d 評估患者的盆底功能、 會陰疼痛程度與盆底肌肌電值、性功能，記錄兩組的并發(fā)癥。①盆底功能：產(chǎn)后42 d 囑產(chǎn)婦排空膀胱，取膀胱結(jié)石位，采用低頻神經(jīng)肌肉刺激治療儀和盆底肌肉治療頭檢測產(chǎn)婦盆底功能。將探頭置入其陰道內(nèi)測試盆底肌肉持續(xù)時間、收縮次數(shù)、疲勞度、收縮強度。于檢測過程中囑產(chǎn)婦有意識地反復(fù)做陰道收縮、提肛動作，操作者詳細(xì)記錄產(chǎn)婦盆低舒張時的肌電圖和功能收縮值。同時，采用國際通用會陰肌力測定法（general report revised urinary grade，GURRG）[5]將盆底肌力分為0～Ⅴ6 個級別，其中盆底肌肉收縮持續(xù)0 s 為0 級，持續(xù)1 s 為Ⅰ級，持續(xù)2 s 為Ⅱ級，持續(xù)3 s 為Ⅲ級，持續(xù)4 s 為Ⅳ級，持續(xù)5 s 為Ⅴ級。②會陰疼痛程度：采用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）[6]進行評估，其中7～10 分為重度疼痛；4～6 分，可以忍受但會影響睡眠為中度疼痛；1～3 分，可以忍受為輕微疼痛。③盆底肌肌電值：采用PHENIXU8 盆底功能檢測治療儀檢測。④性功能：產(chǎn)后42 d，采用女性性功能量表（fe male sexual function index，F(xiàn)SFI）[7]評估產(chǎn)婦性功能。量表包括性喚起、陰道潤滑程度、性高潮、性生活滿意度等6 個維度，共計19 個條目，各維度總分6分，滿分36 分，性功能與分?jǐn)?shù)高低呈正相關(guān)。⑤并發(fā)癥：記錄兩組的排尿困難、會陰水腫、會陰感染、會陰切口疼痛等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用頻數(shù)或百分率（%）表示，采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗；計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用獨立t 檢驗，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者盆底功能的比較

兩組患者產(chǎn)后42 d 的盆底功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者盆底功能的比較[n（%）]

2.2 兩組患者會陰疼痛程度與盆底肌肌電值的比較

會陰側(cè)切組的VAS 評分高于會陰自然裂傷組，盆底肌肌電值低于會陰自然裂傷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者會陰疼痛程度與盆底肌肌電值的比較（±s）

表2 兩組患者會陰疼痛程度與盆底肌肌電值的比較（±s）

組別 會陰疼痛程度（分） 盆底肌肌電值（μV）會陰自然裂傷組（n=34）會陰側(cè)切組（n=34）t 值P 值3.43±0.45 5.37±0.92 11.045 0.000 7.23±1.35 4.84±0.87 8.677 0.000

2.3 兩組患者性功能的比較

會陰側(cè)切組FSFI 量表中的性喚起、 陰道潤滑程度、性高潮、性生活滿意度評分低于會陰自然裂傷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者性功能的比較（分，±s）

表3 兩組患者性功能的比較（分，±s）

組別 性喚起評分陰道潤滑程度評分性高潮評分性生活滿意度評分會陰自然裂傷組（n=34）會陰側(cè)切組（n=34）t 值P 值4.74±0.32 4.22±0.25 7.467 0.000 4.59±0.28 3.64±0.17 16.911 0.000 5.12±0.42 3.34±0.13 23.607 0.000 5.35±0.46 4.43±0.29 9.865 0.000

2.4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

會陰側(cè)切組的并發(fā)癥總發(fā)生率高于會陰自然裂傷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

盆腔肌肉是由球海綿體肌、坐骨海綿體肌、會陰淺橫肌等組成，組織彈性好，是盆底結(jié)構(gòu)功能穩(wěn)定的重要組成部分[8]。在產(chǎn)婦自然分娩時，胎兒從陰道娩出過程中會對盆底肌造成過度牽拉，部分肌肉纖維甚至?xí)l(fā)生斷裂，繼而引發(fā)PFD，導(dǎo)致陰道前后壁脫垂、尿失禁等[9-10]。臨床為防止會陰裂傷，常對產(chǎn)婦行會陰側(cè)切術(shù)，以降低陰道阻力，確保產(chǎn)婦順利分娩。

既往觀念認(rèn)為，會陰側(cè)切術(shù)不僅利于自然分娩的順利進行，還能夠減輕患者會陰撕裂狀況，故會陰側(cè)切術(shù)臨床應(yīng)用率較高[10]。然而隨著會陰側(cè)切術(shù)的廣泛應(yīng)用，臨床發(fā)現(xiàn)會陰側(cè)切術(shù)后PFD 性疾病發(fā)生率較高。丁金玉等[11]的研究顯示，會陰側(cè)切術(shù)對產(chǎn)婦的盆底肌肉損傷較大，且更易發(fā)生PFD，出現(xiàn)傷口疼痛、尿失禁等情況。本研究結(jié)果顯示，兩組產(chǎn)后42 d 的盆底功能比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），會陰側(cè)切組的VAS 評分、并發(fā)癥總發(fā)生率高于會陰自然裂傷組，盆底肌肌電值、性喚起、陰道潤滑程度、性高潮、性生活滿意度評分低于會陰自然裂傷組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），與上述研究結(jié)果類似，提示會陰側(cè)切術(shù)會對產(chǎn)婦的陰道黏膜、會陰皮膚等組織造成嚴(yán)重?fù)p傷，影響產(chǎn)后性功能，引起眾多并發(fā)癥，不利于產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)。其原因為會陰自然裂傷后主要受到損傷的組織多為肛提肌和海綿體肌，對陰部神經(jīng)和陰道神經(jīng)損傷較少；而在行會陰側(cè)切術(shù)時，會將會陰深橫肌、提肛肌、球海綿體肌、部分會陰、陰道神經(jīng)等直接切斷，直接造成PFD[12]。與自然裂傷相比，會陰側(cè)切術(shù)引發(fā)PFD主要表現(xiàn)為性功能障礙層面，與陰道深層肌、球海綿體肌、陰道淺層肌等維持產(chǎn)婦性功能的重要組織肌肉損傷相關(guān)[13-14]。同時，會陰側(cè)切后的瘢痕組織大于會陰自然裂傷的產(chǎn)婦，軟化時間較為漫長，產(chǎn)婦受陰道神經(jīng)、陰部神經(jīng)損傷和陰部較大瘢痕因素影響，在性功能恢復(fù)方面效果明顯低于會陰自然裂傷組。此外，會陰側(cè)切術(shù)作為創(chuàng)傷性手術(shù)，會損傷神經(jīng)組織，產(chǎn)婦產(chǎn)后疼痛感較為明顯，術(shù)后創(chuàng)面愈合相對較慢，且增加感染、水腫等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，給患者身心健康帶來嚴(yán)重不良影響[15]。但會陰側(cè)切在預(yù)防嚴(yán)重會陰裂傷中的應(yīng)用價值值得肯定，這要求在自然分娩前及分娩過程中嚴(yán)格進行評估，以準(zhǔn)確把握會陰側(cè)切適應(yīng)證，最大程度減輕盆底功能損傷。

綜上所述，在自然分娩初產(chǎn)婦中實施會陰側(cè)切術(shù)，雖能一定程度地減少嚴(yán)重會陰裂傷的發(fā)生，減輕對盆底功能的不良影響，但會增加產(chǎn)婦產(chǎn)后會陰處疼痛及并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，降低產(chǎn)后性功能質(zhì)量。臨床需在產(chǎn)前對產(chǎn)婦進行詳細(xì)評估，嚴(yán)格掌握會陰側(cè)切手術(shù)指征，避免會陰側(cè)切術(shù)的濫用給產(chǎn)婦帶來嚴(yán)重?fù)p傷。