6σ管理方法在縮短門診凝血項目實驗室內(nèi)樣本周轉(zhuǎn)時間中的應(yīng)用

鄭 欣， 胡 駿， 張雪清， 張 俊， 姚冬婷， 胡曉波

（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院檢驗科，上海 200032）

樣本周轉(zhuǎn)時間（turn-around time，TAT） 是評價臨床實驗室質(zhì)量的重要指標之一。TAT的延長不僅可能延誤患者的診療，還會影響患者和醫(yī)生的滿意度，甚至引起醫(yī)療糾紛。六西格瑪（six sigma，6σ）管理方法是以顧客為主體，借助統(tǒng)計評估來消除錯誤、減少浪費、優(yōu)化流程，追求持續(xù)進步的一套科學(xué)、嚴謹?shù)墓芾矸椒?，已在多個領(lǐng)域被應(yīng)用[1-3]。本研究旨在評價6σ管理方法在縮短門診凝血項目實驗室內(nèi)TAT中的作用，為臨床實驗室質(zhì)量管理提供參考。

1 材料和方法

1.1 資料來源

通過實驗室信息管理系統(tǒng)（laboratory information system，LIS）收集上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院門診凝血項目檢驗數(shù)據(jù)。

1.2 方法

通過6σ管理方法的五步循環(huán)改進法，即DMAIC[界定（define）-測量（measure）-分析（analyze）-改進（improve）-控制（control）]模式，對門診凝血項目實驗室內(nèi)TAT的特性及影響因素進行分析，并制定改進方案。

1.2.1 界定階段 該階段主要由以檢驗科質(zhì)量管理組為核心的項目團隊負責(zé)。擬解決的問題是門診凝血項目TAT偏長。關(guān)鍵質(zhì)量特性（critical to quality，CTQ） 為門診凝血項目實驗室內(nèi)TAT，即凝血檢測樣本被檢驗科簽收至檢驗報告審核的時間。本研究將門診凝血項目實驗室內(nèi)TAT>120 min定義為缺陷。根據(jù)實驗室實際情況，制定的目標為門診凝血項目實驗室內(nèi)TAT達標率≥90%，達到3西格瑪（sigma，σ）水平。

1.2.2 測量階段 通過LIS提取2019年4月的基線數(shù)據(jù)（改進前）。經(jīng)過統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，2019年4月的566例樣本中，門診凝血項目的實驗室內(nèi)TAT的中位數(shù)（M）為127.5 min，第90百分位數(shù)（P90）為283 min，≤120 min的樣本有266例，達標率為47.0%。利用Minitab軟件進行改進前TAT的描述性統(tǒng)計分析和過程能力分析，結(jié)果顯示，門診凝血項目實驗室內(nèi)TAT數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布（P<0.05），過程能力指數(shù)（performance process index，PPK） 為-0.04，百萬機會缺陷數(shù)（defect per million opportunity，DPMO） 為53.003 5%，還有很大的改進空間。見圖1、圖2。

圖1 門診凝血項目實驗室內(nèi)TAT描述性統(tǒng)計分析（改進前）

圖2 門診凝血項目實驗室內(nèi)TAT過程能力報告（改進前）

1.2.3 分析階段 召開項目組會議，從人員、機器、材料、方法、環(huán)境和測量6個方面展開原因分析，并繪制魚骨圖，見圖3。對魚骨圖中羅列的原因進行進一步篩選，確定影響門診凝血項目實驗室內(nèi)TAT的5個主要因素。（1）門診實驗室布局不合理。門診包括5號樓和基地，凝血項目統(tǒng)一在基地進行檢測，因此5號樓的門診凝血檢測樣本需由專人負責(zé)運送，造成人力資源的浪費和報告時間的延長。（2）凝血檢測流程不合理。醫(yī)院目前有2臺凝血分析儀，共同進行門診和住院患者的凝血檢測；由于住院患者樣本量較大，因而高峰時期（每個工作日上午）住院患者樣本同時大批量上機，導(dǎo)致2臺儀器同時擁堵；相對于住院患者樣本，門診患者樣本較少，若更換至加急模式檢測，需花費額外的等待時間，且操作不便，最終導(dǎo)致高峰時期多數(shù)門診患者樣本送達檢驗科時并未進行加急檢測，而是與住院患者樣本一同依次排隊檢測。（3）部分工作人員操作技能欠佳?？剖覂?nèi)部分工作人員對血凝分析儀的操作不夠熟練，直接影響報告的及時性。應(yīng)定期組織工作人員學(xué)習(xí)相關(guān)業(yè)務(wù)，熟練掌握相關(guān)儀器的日常操作、質(zhì)控的分析處理、儀器故障處理、儀器的保養(yǎng)和校準等。（4）工作人員對于TAT的重視程度不夠。在門診患者樣本優(yōu)先檢測方面，科室未能有效落實監(jiān)督、檢查、考核、獎懲制度，導(dǎo)致部分工作人員未能對門診患者檢驗報告的及時性給予足夠的重視。（5）用戶信息告知手冊中的報告時間設(shè)置不合理。用戶信息告知手冊中，門診凝血項目的約定報告時間與住院患者相同，均為1個工作日，未將門診項目的優(yōu)先級別提高，報告時間偏長?？剖覂?nèi)與報告時間相關(guān)的部署流程為：首先，根據(jù)質(zhì)量管理文件及科室的實際情況，制定用戶信息告知手冊；然后，按照告知手冊中的約定報告時間，各專業(yè)組統(tǒng)籌安排相關(guān)項目檢測流程，專業(yè)組組長進行檢查和督導(dǎo)；最后，各崗位工作人員在工作中落實，保證報告的及時性。該流程為上級部署、下級執(zhí)行的單向流程，部分限制了工作人員的主觀能動性。因此，用戶信息告知手冊中的報告時間設(shè)置不合理為眾多影響因素中最為關(guān)鍵的1項。

圖3 門診凝血實驗室內(nèi)TAT的影響因素魚骨圖

1.2.4 改進階段 針對分析階段找出的影響因素，根據(jù)醫(yī)院的實際情況進行改進。（1）定期針對TAT開展科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解國內(nèi)外相關(guān)文件對實驗室TAT的要求，提高工作人員對報告及時性的重視程度；（2）優(yōu)化檢驗流程，優(yōu)先處理門診凝血檢測樣本；（3）通過加強培訓(xùn)，提高工作人員對實驗室儀器設(shè)備的熟練程度，并加強凝血分析儀的維護和保養(yǎng)；（4）對用戶告知手冊進行修訂，然后在科室試運行，不斷完善。

1.2.5 控制階段 為了鞏固改進成果，科室為各專業(yè)組安裝TAT延時自動預(yù)警顯示屏，便于實時通報、反饋和整改，并對工作人員的報告及時性進行日常動態(tài)監(jiān)控。另外，通過每月的TAT數(shù)據(jù)公示，進行各專業(yè)組的相互監(jiān)督。通過以上控制措施，實現(xiàn)本項目的持續(xù)改進。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Minitab軟件進行統(tǒng)計分析，改進前后的TAT中位數(shù)比較采用Mood中位數(shù)檢驗，改進前后TAT合格率比較采用雙比率檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)過7個月的持續(xù)改進，項目組通過LIS再次提取2019年12月門診凝血檢測樣本（459例）進行分析，結(jié)果顯示，改進后的門診凝血項目實驗室內(nèi)TAT顯著縮短，TAT≤120 min的樣本有431例，達標率為93.9%，PPK上升至0.46，DPMO降至6.100 2%，降幅明顯，但仍有較大的改進空間。見表1、圖4、圖5。

表1 改進前、后門診凝血項目實驗室內(nèi)TAT比較

圖4 門診凝血項目實驗室內(nèi)TAT的描述性統(tǒng)計分析（改進后）

圖5 門診凝血實驗室內(nèi)TAT的過程能力報告（改進后）

3 討論

6σ管理方法不僅可以實現(xiàn)減少缺陷的目標，還可以形成良性發(fā)展的閉環(huán)系統(tǒng)，不斷提高品質(zhì)管理水平[4-5]。因此，將6σ管理理念引入檢驗科的質(zhì)量管理體系，有利于深挖潛在的、隱藏的問題，進而解決問題，持續(xù)改進，不斷促進檢驗質(zhì)量進步。本研究以縮短門診凝血項目實驗室內(nèi)TAT為目標，采用6σ管理方法，通過基線數(shù)據(jù)分析和頭腦風(fēng)暴，找出了關(guān)鍵的未落實原因，并有針對性地進行改進，最終取得了明顯成效。改進后，不僅門診凝血項目實驗室內(nèi)TAT明顯縮短，還建立了實驗室TAT延時自動預(yù)警機制，便于進行長期的高效管理。雖然目前離6σ尚有一段距離，但是項目組還會繼續(xù)對TAT進行監(jiān)控，以追求零缺陷為終極目標，持續(xù)改進，并將6σ管理方法進一步在檢驗科內(nèi)推廣應(yīng)用。