膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的“保膝”內(nèi)涵和手段

蔣青 張雨

根據(jù) 2021 年中國(guó)第七次人口普查數(shù)據(jù)，全國(guó)總?cè)丝?14.1178 億，其中 65歲以上人口占 13.5%，遠(yuǎn)超過(guò)國(guó)際老齡化社會(huì)的標(biāo)準(zhǔn)(65歲以上 > 7.0%)，平均壽命 76.1歲，高于 2019 年(74.6歲)[1]。老齡化人口基數(shù)大，平均壽命延長(zhǎng)，是我國(guó)人口目前最突出的特點(diǎn)，而這也正是退變性骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病率高、患病群體大的重要原因。另外，在國(guó)家和政府的倡導(dǎo)下，體育運(yùn)動(dòng)日趨全民化和日?；?，運(yùn)動(dòng)損傷成為青壯年群體的高發(fā)性疾病。北京一高校調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，2 年內(nèi)發(fā)生運(yùn)動(dòng)損傷共 903 起，其中以課外活動(dòng)時(shí)發(fā)生的損傷為主，占 68.31%，體育課時(shí)發(fā)生的占 31.69%，主要與動(dòng)作不規(guī)范、準(zhǔn)備活動(dòng)不充分和平時(shí)缺乏運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)[2]。因此，人口老齡化相關(guān)的退變性骨關(guān)節(jié)炎及青壯年群體運(yùn)動(dòng)相關(guān)性關(guān)節(jié)軟骨損傷使得骨關(guān)節(jié)病人群的構(gòu)成發(fā)生了新的變化。發(fā)病年齡的年輕化，患者壽命的延長(zhǎng)以及人們的健康理念的改變，都在影響著臨床治療決策的制定。關(guān)節(jié)置換作為終末期骨關(guān)節(jié)病的治療方案，已經(jīng)難以滿足患者及醫(yī)療環(huán)境的需求。近年來(lái)，“保膝”治療的理念被更多的接受、吸納和發(fā)展，“保膝”治療獲得良好的臨床效果，一定程度上延遲或避免了膝關(guān)節(jié)置換，具有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而，“保膝”治療的真正內(nèi)涵和具體意義是什么？保膝對(duì)膝關(guān)節(jié)而言，所保留的具體內(nèi)容是什么？如何實(shí)現(xiàn)真正意義的“保膝”？關(guān)于“保膝”治療的方法很多，臨床中如何針對(duì)不同患者選擇最佳的保膝治療方法，最大可能延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)的使用壽命，讓患者從中獲得最大的醫(yī)療收益？下面進(jìn)行詳細(xì)的闡述，為臨床醫(yī)師提供參考。

一、保膝的概念

“保膝”概念是相對(duì)于“換膝”提出來(lái)的，目前針對(duì)“保膝”尚沒(méi)有具體統(tǒng)一的定義。張英澤團(tuán)隊(duì)認(rèn)為“保膝”即在不破壞軟組織織生物活性及生理特性的情況下，采用微創(chuàng)手段治療膝關(guān)節(jié)周圍疾病[3]。大家對(duì)“保膝”治療更多是停留在對(duì)治療手段的歸類，是相對(duì)于全膝關(guān)節(jié)置換的描述性概念，主要包括生活方式干預(yù)、化學(xué)藥物治療、物理治療、微創(chuàng)手術(shù)治療等[4-5]?；谙リP(guān)節(jié)的解剖、生理和生物力學(xué)方面，筆者提出廣義的“保膝”治療是在不破壞膝關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)和本體感覺(jué)下，應(yīng)用物理、化學(xué)、生物及力學(xué)方法，改善膝關(guān)節(jié)生物內(nèi)環(huán)境，恢復(fù)正常力學(xué)負(fù)荷傳遞，保障膝關(guān)節(jié)生理功能的正常發(fā)揮。

二、國(guó)內(nèi)已有的保膝學(xué)術(shù)團(tuán)隊(duì)

針對(duì)不同的膝關(guān)節(jié)疾病及所處的不同階段，臨床中治療方法也很豐富，可分為保守的“保膝”治療和有創(chuàng)的“保膝”治療。保守的“保膝”治療包括改善生活運(yùn)動(dòng)方式、口服或局部應(yīng)用化學(xué)藥物、局部物理康復(fù)治療(如紅外波、超短波、熱療等)[5-6]，有創(chuàng)的“保膝”治療包括關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理關(guān)節(jié)內(nèi)炎性物質(zhì)或部分軟骨組織修復(fù)、關(guān)節(jié)外截骨矯形糾正力學(xué)負(fù)荷分布、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生物制劑 [ 如血小板富集血漿(platelet-rich plasma，PRP)、間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cells，MSCs) 等 ][6-7]。保守的“保膝”治療方法主要用于早期的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或膝關(guān)節(jié)周圍組織輕至中度的損傷，保守的治療方法易于實(shí)施，對(duì)醫(yī)院的級(jí)別、技術(shù)難度及輔助設(shè)備無(wú)特殊要求，普遍應(yīng)用在各個(gè)層次的醫(yī)院。有創(chuàng)的“保膝”治療可用于中至重度的膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，要求術(shù)者具有較高的手術(shù)技術(shù)水平、輔助器械設(shè)備和一定的生物實(shí)驗(yàn)室條件，這些治療方法主要在三級(jí)醫(yī)院開(kāi)展。有創(chuàng)的“保膝”治療目的主要是推遲或替代“換膝”的方法治療終末期膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎。近年來(lái)，隨著保膝理念的深入，我國(guó)越來(lái)越多的學(xué)者加入到保膝團(tuán)隊(duì)，從事并探索保膝的臨床治療策略。

在關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)清理膝關(guān)節(jié)炎性物質(zhì)治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，緩解膝關(guān)節(jié)疼痛的癥狀，由于手術(shù)需要用到關(guān)節(jié)鏡設(shè)備，因此這類手術(shù)多在運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科完成，我國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科發(fā)展處于領(lǐng)先地位的有北京大學(xué)第三醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、上海市第六人民醫(yī)院等。由于關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)只是簡(jiǎn)單地清理了關(guān)節(jié)腔內(nèi)現(xiàn)有的炎性物質(zhì)，并沒(méi)有改變骨關(guān)節(jié)炎的病理狀態(tài)，所以單純的清理臨床治療效果有限，現(xiàn)在已很少對(duì)單一的骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)，多是合并有其它關(guān)節(jié)內(nèi)組織損傷在關(guān)節(jié)鏡下同期處理。

關(guān)節(jié)外截骨矯形是通過(guò)膝關(guān)節(jié)力學(xué)負(fù)荷的重新再分配，從而實(shí)現(xiàn)糾正病理的膝關(guān)節(jié)機(jī)械力線軸，達(dá)到緩解疼痛、避免損傷軟骨進(jìn)一步加重、延緩或終止骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的目的[8]，主要術(shù)式包括脛骨高位截骨(high tibial osteotomy，HTO)，腓骨近端截骨(proximal fibular osteotomy，PFO) 和股骨遠(yuǎn)端截骨(femur distal osteotomy，F(xiàn)DO)。近年來(lái)，在我國(guó)從事膝關(guān)節(jié)外截骨矯形治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的團(tuán)隊(duì)開(kāi)展了大量的基礎(chǔ)研究和臨床工作，并研發(fā)了一系列輔助導(dǎo)航截骨板、輔助軟件系統(tǒng)及 3D 截骨系統(tǒng)[9-10]，這些團(tuán)隊(duì)主要有河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院的張英澤團(tuán)隊(duì)、西安紅會(huì)醫(yī)院的喬峰團(tuán)隊(duì)、北京積水潭醫(yī)院的黃野團(tuán)隊(duì)等。

單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(unicompartmental knee arthroplasty，UKA) 是通過(guò)置換病變關(guān)節(jié)表面損傷的軟骨，來(lái)實(shí)現(xiàn)部分替代治療，達(dá)到緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能的目的[11]。主要適用于關(guān)節(jié)內(nèi)局限性的單一的股骨髁或脛骨平臺(tái)軟骨損傷或單間室骨關(guān)節(jié)炎，該術(shù)式保留了膝關(guān)節(jié)大部分骨量和所有的韌帶，術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能和本體感覺(jué)丟失少。健側(cè)半月板，術(shù)中更多地保留了膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能和本體感覺(jué)，手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。UKA 在國(guó)際上又稱單室成形術(shù)，自 20 世紀(jì) 70 年代已在歐美國(guó)家廣泛開(kāi)展。國(guó)內(nèi)最早對(duì)該術(shù)式臨床療效進(jìn)行報(bào)道的是首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院的李之芳教授團(tuán)隊(duì)，對(duì) 1992～1995 年的 20 個(gè)膝關(guān)節(jié)進(jìn)行 UKA，隨訪 1 年左右，認(rèn)為 UKA 對(duì)單間室膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是一個(gè)具有吸引力的術(shù)式[13]。隨后，國(guó)內(nèi)一些關(guān)節(jié)置換中心陸續(xù)開(kāi)展 UKA 的臨床研究，形成了一整套的術(shù)前評(píng)估內(nèi)容、手術(shù)技巧和術(shù)后康復(fù)治療體系，對(duì) UKA 的開(kāi)展具有很好的臨床指導(dǎo)意義。

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射生物制劑治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，主要是通過(guò)生物制劑內(nèi)含有生物活性生長(zhǎng)因子或干細(xì)胞的多向分化潛能和抗感染特性，來(lái)促進(jìn)損傷軟骨的修復(fù)和改善關(guān)節(jié)腔內(nèi)炎性環(huán)境，從而推遲關(guān)節(jié)炎的惡化，緩解疼痛和改善關(guān)節(jié)功能。常用的生物制劑包括 PRP 和 MSCs[11,14]。該治療方法需要醫(yī)院配套 GMP 臨床實(shí)驗(yàn)室，因此能夠?qū)嵤┰撝委煼椒ǖ尼t(yī)院數(shù)目有限，主要有北京大學(xué)人民醫(yī)院林劍浩團(tuán)隊(duì)，上海市東方醫(yī)院的袁峰團(tuán)隊(duì)，解放軍總醫(yī)院郭全義團(tuán)隊(duì)以及南京鼓樓醫(yī)院蔣青團(tuán)隊(duì)等。

三、保膝的內(nèi)涵

“保膝”的內(nèi)涵不僅僅是通過(guò)一定的技術(shù)或手段緩解膝關(guān)節(jié)病情和避免或推遲膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，更是應(yīng)用一系列的方法恢復(fù)具有完整解剖結(jié)構(gòu)的和生理感受或本體感覺(jué)的膝關(guān)節(jié)。一個(gè)完整的膝關(guān)節(jié)除了由運(yùn)動(dòng)裝置構(gòu)成，包括膝關(guān)節(jié)周圍的骨性成分、肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板和皮膚，還包含了這些軟組織中感受肌肉張力和壓力變化的感受器。運(yùn)動(dòng)裝置保證膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)動(dòng)作的完成，感受器是將這些運(yùn)動(dòng)力學(xué)和空間信號(hào)轉(zhuǎn)化為神經(jīng)沖動(dòng)傳入大腦皮質(zhì)軀體運(yùn)動(dòng)中樞，從而調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)裝置的動(dòng)作，對(duì)于維持膝關(guān)節(jié)平衡功能具有重要作用[15]。研究發(fā)現(xiàn)，在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的患者中，由于疼痛、失用、肌萎縮，且隨著年齡增長(zhǎng)、病程延長(zhǎng)及病情加重，關(guān)節(jié)內(nèi)機(jī)械性本體感受器數(shù)量減少、敏感性下降，最終喪失本體感覺(jué)[16]。膝關(guān)節(jié)韌帶和半月板的損傷后，不僅會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)機(jī)械穩(wěn)定裝置受損，還會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)功能的缺陷，影響關(guān)節(jié)的活動(dòng)度及穩(wěn)定性，而反復(fù)發(fā)生膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定事件會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致半月板的撕裂和軟骨損傷，形成惡性循環(huán)[17-18]。因此，單純的保留膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)裝置成分，忽略其中本體感受器的生理性重建，將導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)的下降，不是完整膝關(guān)節(jié)的功能性康復(fù)。

四、保膝的手段

1.主動(dòng)健康方式保膝：現(xiàn)階段，我國(guó)正處于人口老齡化的快速增長(zhǎng)階段，老年性退變性骨關(guān)節(jié)炎基數(shù)大，再加上青壯年運(yùn)動(dòng)損傷的高發(fā)病率，醫(yī)療資源短缺和分布不均[19]，膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷的院前治療缺乏防治宣教，院后治療管理體系極不完善，也不被重視，這些均是膝關(guān)節(jié)損傷頻發(fā)和治療效果不夠理想的重要影響因素。在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療環(huán)境下，提倡主動(dòng)健康保膝已迫在眉睫。而運(yùn)動(dòng)康復(fù)因具有經(jīng)濟(jì)有效、設(shè)備簡(jiǎn)單、可操作性強(qiáng)、易普及等優(yōu)勢(shì)成為主動(dòng)健康的主要內(nèi)容。研究表明，運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療膝骨關(guān)節(jié)炎能夠明顯延緩膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)展，主要作用機(jī)制包括以下四個(gè)方面[20]：( 1) 肌力增強(qiáng)訓(xùn)練可明顯降低肌肉蛋白降解率，從而延緩和阻止肌萎縮；( 2) 肌肉的舒張與收縮激活了 β-內(nèi)啡呔疼痛抑制系統(tǒng)，而減輕膝關(guān)節(jié)的疼痛；( 3) 膝關(guān)節(jié)周圍肌群收縮產(chǎn)生的力學(xué)刺激利于軟骨細(xì)胞軟骨表型的維持，同時(shí)促進(jìn)軟骨細(xì)胞代謝合成更多的軟骨細(xì)胞外基質(zhì)，維持了軟骨的厚度和力學(xué)強(qiáng)度；( 4) 膝關(guān)節(jié)周圍肌群的周期節(jié)律性舒縮促進(jìn)關(guān)節(jié)滑液的生成，加速關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換，利于軟骨細(xì)胞進(jìn)行新陳代謝和生理活動(dòng)，促進(jìn)損傷部位的再生與修復(fù)。同時(shí)，加強(qiáng)骨關(guān)節(jié)炎主動(dòng)健康管理對(duì)其它慢病(如肥胖、高血壓、糖尿病等) 的管理也會(huì)產(chǎn)生積極的效應(yīng)。

在主動(dòng)健康保膝的基礎(chǔ)上，建立 5G 云端管理平臺(tái)，以云計(jì)算、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)為基礎(chǔ)，配合應(yīng)用 5G 的高速率、低時(shí)延、大連接來(lái)適配骨關(guān)節(jié)炎的健康管理場(chǎng)景。以 5G 智能 IT 終端數(shù)據(jù)采集為觸角，5G 骨關(guān)節(jié)炎綜合數(shù)據(jù)分析平臺(tái)為中樞，5G 骨關(guān)節(jié)炎管理應(yīng)用為工具，5G 全域標(biāo)志體系、機(jī)制保障體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系、成效評(píng)價(jià)體系為管理支撐體系、網(wǎng)絡(luò)標(biāo)志與安全體系為技術(shù)支撐體系，打造“一條跑道，一個(gè)平臺(tái)，一組設(shè)備，一套體系”的新型智慧醫(yī)療骨關(guān)節(jié)炎健康管理示范體系。具體內(nèi)容：以 5G 組網(wǎng)方案為跑道；以老年骨關(guān)節(jié)病專用數(shù)據(jù)庫(kù)、知識(shí)模型和人工智能做專業(yè)支撐，通過(guò)用戶端、醫(yī)師端、管理端打通服務(wù)的專用平臺(tái)；通過(guò)智能骨關(guān)節(jié)病評(píng)估設(shè)備、居家一體機(jī)等多種場(chǎng)景化設(shè)備，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)老年骨關(guān)節(jié)病健康數(shù)據(jù)，提供全方位骨關(guān)節(jié)病健康管理數(shù)據(jù)采集與反饋；以全域標(biāo)志體系、安全保障體系、人才培養(yǎng)體系、機(jī)制保障體系、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范體系和成效評(píng)價(jià)體系為一整套的體系；構(gòu)建服務(wù)落地骨關(guān)節(jié)病健康管理試點(diǎn)區(qū)域，提供醫(yī)院、社區(qū)(單位)、居家的健康管理和康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)的多維場(chǎng)景。

將科學(xué)的專業(yè)知識(shí)，通過(guò)先進(jìn)的新型智慧 5G 醫(yī)療骨關(guān)節(jié)炎健康管理示范體系平臺(tái)，早期、及時(shí)、高效地傳遞給有需求的患者，不但能彌補(bǔ)醫(yī)療資源有限的短板和分布不均的現(xiàn)狀，更能讓患者獲得更專業(yè)的主動(dòng)健康策略，獲得更大的受益，同時(shí)緩解了院內(nèi)的醫(yī)療壓力，極大地提高醫(yī)療效率。

2.膝關(guān)節(jié)周圍截骨：針對(duì)膝關(guān)節(jié)以外的結(jié)構(gòu)性畸形導(dǎo)致繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)損傷，骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，對(duì)畸形的膝關(guān)節(jié)外成分進(jìn)行截骨矯形，糾正機(jī)械力線，二次分配膝關(guān)節(jié)表面力學(xué)負(fù)荷，從而避免膝關(guān)節(jié)內(nèi)損傷的進(jìn)一步發(fā)展，緩解關(guān)節(jié)疼痛，來(lái)達(dá)到治療目的。膝關(guān)節(jié)周圍截骨按截骨部位分為 HTO、PFO 和 FDO[21]。

FDO 主要用于發(fā)育性或者外傷導(dǎo)致的膝外翻畸形，累及外側(cè)單間室的骨關(guān)節(jié)炎疾病，畸形位置多在股骨遠(yuǎn)端干骺端，主要的術(shù)式有單平面的股骨遠(yuǎn)端外側(cè)開(kāi)放楔形截骨與內(nèi)側(cè)閉合楔形截骨，以及雙平面的股骨遠(yuǎn)端 V 形截骨與股骨遠(yuǎn)端外側(cè) L 形雙平面開(kāi)放楔形截骨[22-23]。不同的截骨術(shù)式具有不同的特點(diǎn)，外側(cè)開(kāi)放楔形截骨可以在矯正外翻畸形的同時(shí)延長(zhǎng)發(fā)育不良的外側(cè)，從而彌補(bǔ)下肢不等長(zhǎng)，但術(shù)中需要植骨[24]。相反，內(nèi)側(cè)閉合截骨則會(huì)短縮相對(duì)正常的內(nèi)側(cè)，有加重肢體不等長(zhǎng)的風(fēng)險(xiǎn)，由于將股骨和脛骨糾正在一條直線上排列，下肢長(zhǎng)度反而可能會(huì)增加，且不需要植骨[24-25]。用雙平面截骨對(duì)畸形矯正的可調(diào)節(jié)范圍更大，截骨線可盡力偏向遠(yuǎn)端的松質(zhì)骨內(nèi)，雙平面松質(zhì)骨的接觸面較大，有利于骨愈合，但操作比較復(fù)雜，可能需要雙側(cè)切口[23,26]。

HTO 是建立在膝關(guān)節(jié)負(fù)荷分布不均的理論之上的，即正常膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室承受的負(fù)荷約占全膝關(guān)節(jié)的 2 / 3，而外側(cè)間室僅占約 1 / 3[26]。HTO 通過(guò)矯正膝關(guān)節(jié)冠狀面上的內(nèi)翻成角，使負(fù)重力線由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)移到中心或稍偏外側(cè)，改善脛骨平臺(tái)內(nèi)外側(cè)應(yīng)力的不均衡。早在 1991年White 等[27]首先提出“膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎”概念，認(rèn)為骨關(guān)節(jié)炎更容易首先累及膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室，導(dǎo)致膝內(nèi)翻畸形，又進(jìn)一步增加內(nèi)側(cè)間室的應(yīng)力，進(jìn)入惡性循環(huán)，并認(rèn)為 HTO 能夠有效地打破這一惡性循環(huán)，明顯緩解膝關(guān)節(jié)疼痛及改善膝關(guān)節(jié)功能。HTO 經(jīng)過(guò)改良和演變，可分為外側(cè)閉口楔形截骨術(shù)和內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨術(shù)，根據(jù)截骨平面也可分為內(nèi)側(cè)單平面截骨和內(nèi)側(cè)雙平面截骨[28]。不同術(shù)式都有各自的優(yōu)勢(shì)和局限性，內(nèi)側(cè)開(kāi)放楔形截骨術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于脛骨截骨面外側(cè)骨皮質(zhì)保留連續(xù)性，且內(nèi)側(cè)楔形植骨處為松質(zhì)骨，能夠促進(jìn)截骨面的骨生長(zhǎng)愈合，局限性在于術(shù)后有較高的髕骨高位風(fēng)險(xiǎn)[29]。外側(cè)閉合式楔形截骨矯形接骨板內(nèi)固定術(shù)式操作簡(jiǎn)便，但脛骨后傾角減小風(fēng)險(xiǎn)偏高。在內(nèi)側(cè)單平面或雙平面截骨的研究中認(rèn)為，單平面截骨操作簡(jiǎn)單，對(duì)脛骨后傾角的影響更小，但是雙平面截骨在前后方穩(wěn)定性、預(yù)防合頁(yè)骨折及提供較大的撐開(kāi)角度上更具優(yōu)勢(shì)[30]。因此，需要根據(jù)患者術(shù)前的評(píng)估和術(shù)者對(duì)術(shù)式的精煉程度來(lái)加以考量，選擇合適術(shù)式，如合并屈曲攣縮患者選擇內(nèi)側(cè)開(kāi)放式，以避免后傾角度減?。粚?duì)于髕骨高位風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，則應(yīng)選擇外側(cè)閉合式，以保證髕骨高度穩(wěn)定；膝內(nèi)翻角度較大者，雙平面截骨更具優(yōu)勢(shì)。

PFO 主要針對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙變窄，負(fù)重位 X 線片測(cè)量下肢力線存在膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形的患者。張英澤等[31]基于膝關(guān)節(jié)“不均勻沉降”理論認(rèn)為，通過(guò) PFO 幫助膝關(guān)節(jié)周圍軟組織實(shí)現(xiàn)“力矩再平衡”，包括股二頭肌、比目魚(yú)肌、髂脛束、外側(cè)副韌帶等對(duì)腓骨近端的牽拉，糾正脛骨平臺(tái)不均勻沉降，實(shí)現(xiàn)緩解膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛和改善功能的目的。但該術(shù)式無(wú)法矯正下肢力線，目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)以及臨床長(zhǎng)期隨訪結(jié)果支持。

3.UKA：UKA 是針對(duì)早期單間室骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行單側(cè)病變間室表面置換，用以替代脛股關(guān)節(jié)損傷的軟骨表面。UKA 誕生于 20 世紀(jì) 50 年代，由于早期假體系統(tǒng)構(gòu)成不夠完善、手術(shù)適應(yīng)證的不明確、手術(shù)技術(shù)不夠成熟，早期臨床翻修率較高[32]。到了 20 世紀(jì) 70 年，1974年Goodfellow 和 Oconnor 發(fā)明了活動(dòng)性單髁假體，也稱第一代牛津膝。它由三部分組成：球面的金屬股骨髁元件、平坦的脛骨金屬平臺(tái)和中間的聚乙烯半月板襯墊。在接下來(lái) 20 余年的發(fā)展，又相繼誕生了第二代和第三代牛津膝單髁假體(OUKA)[33-34]。第二代分為內(nèi)側(cè)間室型和外側(cè)間室型兩種類型。第三代 OUKA 僅用于內(nèi)側(cè)間室，假體有左右之分，手術(shù)入路也與前兩代(同全膝關(guān)節(jié)置換相同，需要翻開(kāi)髕骨) 有了明顯的改進(jìn)，通過(guò)微創(chuàng)髕旁小切口即可完成假體入路，配套的操作器械也更精細(xì)、微創(chuàng)化。

相對(duì)于膝關(guān)節(jié)周圍截骨與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，UKA 具有創(chuàng)傷少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、保留盡可能多的本體感覺(jué)。但其手術(shù)適應(yīng)證也更為狹窄，早期認(rèn)為 UKA 適用于：年齡 ≥ 60歲，體重小，活動(dòng)量相對(duì)較小，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度 ≥ 90°，屈曲攣縮 < 5°，內(nèi)翻畸形 ≤ 10° 或外翻畸形 ≤ 15°。而肥胖、青年和活動(dòng)水平高、關(guān)節(jié)疾病(例如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎)、對(duì)側(cè)間室及髕股關(guān)節(jié)退行性變、前交叉韌帶損傷為禁忌證[33]。近年來(lái)，隨著假體設(shè)計(jì)的改進(jìn)、手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及輔助器械的設(shè)計(jì)，UKA 的手術(shù)適應(yīng)證在不斷擴(kuò)大。大量的研究表明，年齡、體重、活動(dòng)量、髕股關(guān)節(jié)情況等不應(yīng)視為 UKA 的手術(shù)禁忌證[35]。在臨床治療效果方面，在 UKA、膝關(guān)節(jié)周圍截骨和全膝置換術(shù)中仍存在爭(zhēng)議。一些回顧性報(bào)道表明，UKA 與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體 5 年在位率為分別為 85%～95% 和 90%～100%[36-37]，結(jié)果相近。與 HTO 相比，兩種術(shù)式術(shù)后 12 年生存率差異無(wú)顯著性意義，在 17 年假體生存率中的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，UKA 生存率為 88%，而 HTO 僅 65%[38]。相對(duì)于 HTO 和全膝關(guān)節(jié)置換，UKA 僅是置換受損的關(guān)節(jié)間室，并不損傷交叉韌帶，創(chuàng)傷更少，對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)影響少，術(shù)后恢復(fù)更快，手術(shù)滿意度高。

4.干細(xì)胞移植治療關(guān)節(jié)炎或軟骨損傷：關(guān)節(jié)軟骨組織因缺乏血管、淋巴及神經(jīng)的營(yíng)養(yǎng)作用，導(dǎo)致其一旦損傷很難實(shí)現(xiàn)自我修復(fù)[39]。而干細(xì)胞廣泛存在于人體各個(gè)組織中，具有自我增殖、多項(xiàng)分化潛能、抗炎和免疫調(diào)節(jié)的作用，為組織的再生和修復(fù)帶來(lái)希望[40]。骨關(guān)節(jié)炎是以軟骨退變、軟骨損傷為始動(dòng)的疾病，繼之以軟骨下骨微骨折、增生硬化、關(guān)節(jié)內(nèi)炎癥、滑膜增生等為主的病理改變[41]。干細(xì)胞用于治療骨關(guān)節(jié)炎目的在于抗炎調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)內(nèi)微環(huán)境，維持正常穩(wěn)定，通過(guò)多項(xiàng)分化潛能實(shí)現(xiàn)軟骨下骨微骨折的修復(fù)和軟骨損傷的修復(fù)與再生[42]。臨床中常用的干細(xì)胞主要來(lái)源于患者自體骨髓 MSCs 和脂肪 MSCs，分離獲取干細(xì)胞后需要經(jīng)過(guò)體外培養(yǎng)擴(kuò)增達(dá)到合適數(shù)量后制備成細(xì)胞混懸液，進(jìn)行局部關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，單次注射劑量在千萬(wàn)個(gè)細(xì)胞級(jí)別[43]。另外，在關(guān)節(jié)腔注射干細(xì)胞治療前，根據(jù)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)損傷的具體情況，如合并半月板或韌帶損傷、關(guān)節(jié)畸形等，可聯(lián)合關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、半月板或韌帶修復(fù)及 HTO 等，術(shù)后進(jìn)行規(guī)范的康復(fù)功能訓(xùn)練。研究表明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)局部注射干細(xì)胞治療骨關(guān)節(jié)炎均能明顯緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提升患者生活質(zhì)量。然而，對(duì)于是否能夠?qū)崿F(xiàn)軟骨的修復(fù)尚存在一定的爭(zhēng)議，Centeno 等[44]和 Al-Najar 等[45]報(bào)道，自體骨髓 MSCs 治療術(shù)后 MRI 評(píng)估認(rèn)為損傷的軟骨和半月板有明顯修復(fù)和再生，Pintat 等[46]和 Lee 等[47]報(bào)道關(guān)節(jié)軟骨未見(jiàn)明顯進(jìn)一步退變，Spasovski 等[48]報(bào)道關(guān)節(jié)軟骨情況和安慰劑組的無(wú)明顯差異。術(shù)后常見(jiàn)的不良反應(yīng)主要包括關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹和關(guān)節(jié)僵硬[46-48]。關(guān)節(jié)痛發(fā)生率約 20%～80%，部分患者 3 天左右自行消失，關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生率約 90%。關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)腫脹發(fā)生的原因可能是穿刺技術(shù)問(wèn)題、干細(xì)胞劑量 / 濃度過(guò)高、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射的細(xì)胞活性較低，細(xì)胞發(fā)生死亡而引發(fā)炎癥反應(yīng)所致。

MSCs 關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎整體上都獲得了滿意的效果，可明顯推遲關(guān)節(jié)置換時(shí)間，主要集中在關(guān)節(jié)疼痛緩解、關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量的提高。但總的來(lái)說(shuō)，所報(bào)道的文獻(xiàn)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)水平較低，依據(jù)不足，特別是關(guān)于關(guān)節(jié)軟骨、半月板及韌帶的再生報(bào)道較少，且是基于 MRI 間接評(píng)估，需要更多的研究進(jìn)一步證實(shí)。

五、小結(jié)

隨著研究的不斷深入，科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，交叉學(xué)科的相互滲透與交融，保膝治療的理念逐漸得以完善，治療手段不斷革新，從緩解癥狀，到矯正組織結(jié)構(gòu)、調(diào)整膝關(guān)節(jié)力學(xué)負(fù)荷，再到保留膝關(guān)節(jié)本體感覺(jué)、恢復(fù)生理感受，近年來(lái)以修復(fù)和再生為目的的生物治療被廣泛關(guān)注和寄予厚望，其終極目標(biāo)是保膝關(guān)節(jié)的組織結(jié)構(gòu)完整和生理功能健全。另外，面臨新時(shí)期體現(xiàn)的新國(guó)情要求和互聯(lián)網(wǎng)推動(dòng)下醫(yī)療格局的轉(zhuǎn)變，以及人們對(duì)健康的迫切需求，以 5G + 互聯(lián)網(wǎng)為平臺(tái)的主動(dòng)健康新型智慧醫(yī)療保膝健康管理示范體系是新時(shí)代醫(yī)療發(fā)展的新方向、新挑戰(zhàn)和新機(jī)遇，也是實(shí)現(xiàn)全民健康的必然需求。