臨床藥師參與會(huì)診 對(duì)少見(jiàn)病原生物感染案例的分析

潘 興，王慧鈴

臨滄市人民醫(yī)院 臨床藥學(xué)科，云南臨滄 677000

在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》[1]中明確指出，醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥師工作職責(zé)：參加查房、會(huì)診、病歷討論和疑難、危重患者的醫(yī)療救治，協(xié)同醫(yī)師做好藥物使用遴選，對(duì)藥物治療提出意見(jiàn)或調(diào)整建議，與醫(yī)師共同對(duì)藥物治療負(fù)責(zé)。自《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》[2]發(fā)布以來(lái)，本院藥師參與抗菌藥物會(huì)診的情況逐年增多，現(xiàn)將3 例臨床會(huì)診遇到的少見(jiàn)病原體感染案例作回顧性分析。

1 超鞭毛蟲(chóng)（hypermastigote）肺部感染

1.1 病例資料

患者，男，50 歲，因“咳嗽、咳痰、發(fā)熱半月”于2018 年11 月30 日入住本院呼吸內(nèi)科?；颊甙朐虑笆軟龊蟪霈F(xiàn)全身酸痛、打噴嚏、畏寒，繼之出現(xiàn)咳嗽、咳痰（白色黏痰）、發(fā)熱，伴有咯血2 次（為鮮紅色、量約1 mL）。無(wú)胸悶、氣促、喘息、呼吸困難、暈厥、劇烈胸痛、大汗淋漓、盜汗、納差等。查體：T 36.3 ℃，P 54次/分，R 20 次/分，BP 120/70 mmHg，SPO294%；雙肺聽(tīng)診呼吸音低，未聞及干濕性啰音。血常規(guī)：WBC 13.2×109/L、N% 72.9%；CRP 119.84mg·L-1；CT 示雙下肺多發(fā)片狀高密度增高影。既往史無(wú)特殊。診斷：①社區(qū)獲得性肺炎-非重癥；②肺結(jié)核待排；③腎結(jié)石。

予以莫西沙星0.4 g qd 抗感染，雖咳嗽、咳痰無(wú)明顯緩解，但已無(wú)咳血及發(fā)熱。12 月2 日，呼吸道21 聯(lián)檢示：副流感病毒、白色念珠菌。腫瘤6 項(xiàng)：癌胚抗原5.23 ng·mL-1。濃縮聚集抗酸菌（晨痰、夜間痰、即時(shí)痰）、痰培養(yǎng)+藥敏、尿分析未見(jiàn)異常。增強(qiáng)CT 示：雙肺多發(fā)感染性病變，結(jié)合臨床真菌感染可能性大。12 月5 日，行支氣管鏡檢查：患者纖支鏡肺泡灌洗液現(xiàn)鞭毛結(jié)構(gòu)原蟲(chóng)，初步鑒定為超鞭毛蟲(chóng)。請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。

1.2 藥師分析

超鞭毛蟲(chóng)屬原蟲(chóng)動(dòng)物門(mén)，鞭毛動(dòng)鞭毛綱，超鞭毛目，是寄生于白蟻、蟑螂腸道內(nèi)的寄生原蟲(chóng)[3]。其傳播途徑可能為蟑螂排出的糞便污染食物，經(jīng)咽部異途進(jìn)入呼吸道或吸入含有超鞭毛蟲(chóng)的粉塵致病[4]。藥師是初次遇到該類(lèi)患者，經(jīng)查閱文獻(xiàn)，已有較多超鞭毛蟲(chóng)致下呼吸道感染的報(bào)道[3-5]，治療主要以甲硝唑和替硝唑?yàn)橹?，療?～24 天，大多預(yù)后良好。而患者呼吸道21 聯(lián)檢查出副流感病毒及白色念珠菌，考慮病毒感染的自限性，且患者目前已無(wú)發(fā)熱，暫不予抗病毒治療。白色念珠菌為呼吸道正常菌群，患者無(wú)基礎(chǔ)疾病，單次檢出意義不大。因此，該患者的治療還是以抗超鞭毛蟲(chóng)為主。

1.3 會(huì)診意見(jiàn)

患者肺泡灌洗液見(jiàn)超鞭毛蟲(chóng)，可靠性高，臨床已有超鞭毛蟲(chóng)引起肺部感染的案例報(bào)道，故本例診斷明確，治療上停用莫西沙星，使用甲硝唑氯化鈉注射液0.5 g q8h 抗感染，療程建議10～14 天，隨訪胸部CT 及其他感染指標(biāo)。

1.4 治療結(jié)果

12 月8 日，患者咳嗽、咳痰明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)咯血、發(fā)熱情況。復(fù)查CT 示：雙肺多發(fā)病灶有所吸收。11日出院，繼續(xù)甲硝唑片0.4 g tid 口服治療。

2 解沒(méi)食子酸鏈球菌（Streptococcus gallolyticus）解沒(méi)食子酸亞種（Subsp.gallolyticus）血流感染

2.1 病例資料

患者，男，57 歲，因“畏寒、發(fā)熱、咳嗽、咳痰1周”，于2019 年11 月2 日入住本院。患者主訴1 周前受涼后出現(xiàn)畏寒、咳嗽、咳痰，間斷性發(fā)熱，最高體溫39.5 ℃，無(wú)明顯胸悶、胸痛、咯血、盜汗，無(wú)心悸、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀。查體：T 39.0 ℃，P 70次/分，R 18 次/分，BP 134/82 mmHg；雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。CT 示慢性支氣管炎及肺部感染。既往史無(wú)特殊。診斷：肺部感染。

11 月2～3 日予左氧氟沙星0.4 g qd 抗感染；11月3～4 日更換為頭孢唑林1 g q12h；11 月4～6 日再次更換為哌拉西林舒巴坦2.5 g q8h。11 月6 日?qǐng)?bào)告患者血培養(yǎng)結(jié)果：解沒(méi)食子酸鏈球菌解沒(méi)食子酸亞種；對(duì)四環(huán)素、克林霉素、紅霉素耐藥；對(duì)青霉素、阿莫西林、左氧氟沙星、莫西沙星、糖肽類(lèi)、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感。血液瘧原蟲(chóng)檢查、寄生蟲(chóng)免疫學(xué)檢查、痰培養(yǎng)等均為陰性。血常規(guī)：WBC 6.8×109/L、N%59.8%；CRP 135.88 mg·L-1；PCT 1.631 ng·mL-1；肥達(dá)-外斐試驗(yàn)：抗變形桿菌OXk 抗體效價(jià)160。期間患者仍有發(fā)熱，11 月6 日最高體溫40.5 ℃，抗感染治療效果差。請(qǐng)臨床藥師會(huì)診。

2.2 藥師分析

解沒(méi)食子酸鏈球菌分為三個(gè)亞種，即解沒(méi)食子酸亞種、馬其頓亞種、巴斯德亞種[6]。該細(xì)菌能引起多種感染，通常不同亞種引起的感染也不盡相同。解沒(méi)食子酸亞種是人類(lèi)腸胃中的正常菌群，有2.5%～15.0%的健康人體內(nèi)攜帶該菌，一般在人類(lèi)腸道、泌尿道定植[7]。亦是人體機(jī)會(huì)致病菌，能引起包括敗血癥、心內(nèi)膜炎等多種感染[8]。它還與惡性腫瘤[9]和脾臟疾病有關(guān)[10]。臨床標(biāo)本分離出的解沒(méi)食子酸鏈球菌較為罕見(jiàn)，該菌可能在腸道黏膜屏障功能受損和機(jī)體免疫功能減退的情況下發(fā)生菌群移位，進(jìn)而引發(fā)腹膜炎、血流感染等[7]。關(guān)于該細(xì)菌引起的血流感染，不同的文獻(xiàn)給予的治療方法有所不同，胡乾坤等[7]先給予美羅培南抗感染，體溫恢復(fù)正常后降階梯給予口服左氧氟沙星鞏固治療，2 周后門(mén)診隨訪，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱。朱聰智等[10]予以青霉素聯(lián)合左氧氟沙星靜脈滴注抗感染，出院后繼續(xù)左氧氟沙星口服2 個(gè)月，患者未再出現(xiàn)發(fā)熱。同時(shí)，該患者肥達(dá)-外斐試驗(yàn)提示：抗變形桿菌OXk 抗體效價(jià)160，故恙蟲(chóng)病也不能排除。患者之前療效不佳可能與醫(yī)生頻繁更換抗菌藥物和用藥劑量不足有關(guān)。

2.3 會(huì)診意見(jiàn)

患者血培養(yǎng)存在解沒(méi)食子酸鏈球菌解沒(méi)食子酸亞種生長(zhǎng)，結(jié)合文獻(xiàn)分析，考慮為致病菌。根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果建議，使用左氧氟沙星0.6 g qd 靜脈滴注，懷疑合并恙蟲(chóng)病可能，建議檢查患者身體是否有可疑結(jié)痂，復(fù)查血培養(yǎng)及行肥達(dá)-外斐試驗(yàn)。

2.4 治療結(jié)果

11 月7 日患者復(fù)查血培養(yǎng)及肥達(dá)-外斐試驗(yàn)，均為陰性。13 日患者復(fù)查感染指標(biāo)明顯下降。出院繼續(xù)口服一周左氧氟沙星0.5 g qd。

3 血培養(yǎng)希木龍假絲酵母菌（candida haemulonii）生長(zhǎng)

3.1 病例資料

患者，男，68 歲，因“反復(fù)上腹部疼痛1 月余”，于2018 年10 月15 日入住本院?；颊咦栽V近來(lái)無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，無(wú)畏寒、發(fā)熱、惡心、嘔吐、黑便等。查體：T 37.0 ℃，P 84 次/分，R 20 次/分，BP 107/71 mmHg。腹平坦，上腹部壓痛；無(wú)肌緊張及反跳痛；叩呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音。既往史無(wú)特殊。診斷：①十二指腸腫瘤？②慢性胃炎。16 日胃鏡檢查病理報(bào)告示：十二指腸腫塊管狀-絨毛狀腺瘤、Ⅱ～Ⅲ級(jí)。26 日行根治性胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后予頭孢匹胺聯(lián)合奧硝唑預(yù)防感染。10 月26 日～11 月11 日，患者間斷發(fā)熱，最高體溫38.0 ℃。WBC 波動(dòng)于13.52×109/L～25.31×109/L，N% 81.6%～87.4%；PCT 0.36 ng·mL-1～0.89 ng·mL-1。推測(cè)患者可能繼發(fā)細(xì)菌感染性腹膜炎。11 日請(qǐng)藥師會(huì)診，建議使用亞胺培南西司他丁0.5g q6h 抗感染。16 日停用亞胺培南西司他丁。17 日WBC 7.11×109/L，N% 71%，PCT 0.29 ng·mL-1，體溫37.1 ℃。18 日患者血培養(yǎng)示希木龍假絲酵母菌；對(duì)兩性霉素B、氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑耐藥；對(duì)5-氟胞嘧啶敏感。再次請(qǐng)藥師會(huì)診。

3.2 藥師分析

希木龍假絲酵母菌為球擬酵母菌屬，很少引起人類(lèi)感染；但在新生兒血流感染中有報(bào)道[11]。該菌對(duì)兩性霉素B 及三唑類(lèi)抗真菌藥物普遍具有耐藥性，對(duì)米卡芬凈、卡泊芬凈敏感[12]。感染患者的危險(xiǎn)因素包括：有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、中心靜脈置管、中性粒細(xì)胞減少癥、淺表傷口等。其臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主，與其他醫(yī)院內(nèi)感染相比臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，傳播似乎與環(huán)境污染相關(guān)[13]?；颊吣钪榫鞲腥景Y狀較重，故考慮是否有污染可能?；颊呤褂脕啺放嗄衔魉舅≈委?天后，感染明顯得到控制，但療程尚不足。

3.3 會(huì)診意見(jiàn)

建議完善G 試驗(yàn)檢查，復(fù)查血培養(yǎng)，待結(jié)果回報(bào)后再考慮是否加用抗真菌藥物。加用頭孢哌酮舒巴坦2 g q8h 行抗菌治療。

3.4 治療結(jié)果

11 月19 日、28 日，復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，G 試驗(yàn)結(jié)果在正常范圍?；颊吒黜?xiàng)感染指標(biāo)恢復(fù)正常，停用頭孢哌酮舒巴坦。12 月4 日好轉(zhuǎn)出院。

4 小 結(jié)

上述3 個(gè)會(huì)診案例提示，藥師可以根據(jù)病原生物特點(diǎn)、患者疾病情況及抗菌藥物的藥理作用，協(xié)助臨床調(diào)整藥物、行個(gè)體化給藥方案，提供優(yōu)質(zhì)藥學(xué)服務(wù)。在第三個(gè)案例中，對(duì)于希木龍假絲酵母菌引起的感染，臨床治療經(jīng)驗(yàn)有限。希木龍假絲酵母菌作為少見(jiàn)的條件致病菌，可在醫(yī)院內(nèi)傳播、甚至流行，采取積極的措施是控制暴發(fā)流行的關(guān)鍵[11]。在該案例中，考慮患者血培養(yǎng)疑為污染，提示該真菌可能在醫(yī)院環(huán)境中存活，此有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。