肥胖病人胃旁路術(shù)后并發(fā)癥的防治研究進展

白潔 陶凱雄

胃旁路術(shù)(Roux en-Y gastric bypass,RYGB)作為一種限制攝入及減少吸收的混合型減重代謝術(shù)式，可長期有效地降低病態(tài)肥胖癥病人的體重、改善肥胖相關(guān)合并癥，被視為減重手術(shù)的金標(biāo)準(zhǔn)[1]。但胃旁路術(shù)的操作相對復(fù)雜，具有并發(fā)癥發(fā)生率高且易導(dǎo)致嚴重后果的缺點，局限了該術(shù)式的推廣與應(yīng)用。因此，預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)和及時處理并發(fā)癥，對胃旁路術(shù)的規(guī)范、安全開展具有重要意義。本文就胃旁路術(shù)后并發(fā)癥的種類和預(yù)防措施，以及對于已發(fā)生并發(fā)癥的及時干預(yù)與治療進行闡述。

胃旁路手術(shù)的發(fā)展歷程

1966年，美國醫(yī)生Mason等[2]開展了世界第一例胃旁路手術(shù)來治療肥胖癥。1977年Griffen等[3]將其改良定型為Roux-en-Y胃旁路手術(shù)。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及，1993年 Wittgrove等[4]開始行腹腔鏡胃旁路術(shù)(laparoscopic Roux en-Y gastric bypass,LRYGB)，并逐漸成為當(dāng)時全世界最流行的減重術(shù)式。我國的LRYGB開始于2004年，王存川等[5]進行了我國第一臺LRYGB手術(shù)，至2020年，我國已累計開展LRYGB共計約2萬余臺次[6]。

胃旁路術(shù)后常見并發(fā)癥

已有研究表明胃旁路術(shù)術(shù)后的總并發(fā)癥發(fā)生率為7.4%[7]。按發(fā)生時間不同，并發(fā)癥可分為術(shù)后30天內(nèi)出現(xiàn)的早期并發(fā)癥和30天之后的晚期并發(fā)癥。在一項納入25 038例接受胃旁路術(shù)病人的研究中，發(fā)生率較高的早期并發(fā)癥依次為出血(2.1%)、漏(1.8%)、小腸梗阻(1.0%)以及切口相關(guān)并發(fā)癥(0.6%)[8]。而晚期并發(fā)癥則大多與代謝性或營養(yǎng)性不良事件有關(guān)[9]。

一、早期并發(fā)癥

1.術(shù)后出血：出血多發(fā)生于術(shù)后24～48小時內(nèi)，常見的臨床表現(xiàn)是腹痛、解黑便、嘔咖啡樣物、貧血、心率加速、血壓下降以及腸鳴音亢進等[10]。出血部位可以是胃切緣、胃腸吻合口、腸系膜邊緣以及腹部戳孔等多種部位。原因可能有：病人凝血功能障礙或服用非甾體抗炎藥等藥物因素；胃小囊制作和胃空腸吻合過程中，初學(xué)術(shù)者對小出血點的忽視；直線切割閉合器擊發(fā)前壓榨時間小于15秒，引起斷面因未充分擠壓而出血；空腸側(cè)側(cè)吻合時不慎夾入腸系膜血管導(dǎo)致術(shù)后腸系膜出血；關(guān)閉戳孔時未貫穿腹壁全層且未徹底止血等[11]。臨床上需根據(jù)病人生命體征、實驗室檢查結(jié)果及術(shù)后引流液的性狀及量擬定干預(yù)方式。如病人生命體征平穩(wěn)，出血量不多，可先行藥物保守治療或者胃鏡下止血，無效則應(yīng)及時行手術(shù)探查止血。

2.漏：胃旁路術(shù)后漏可見于胃腸吻合口、腸腸吻合口、胃小囊及殘胃釘線處，其中以胃腸吻合口處漏最為多見，腸腸吻合口處的漏死亡率最高[12]。漏的發(fā)生可能與吻合口張力過高、血供差、局部感染、高身體質(zhì)量指數(shù)及合并糖尿病有關(guān)[13]。當(dāng)病人出現(xiàn)心動過速(>120 bpm)、呼吸急促、發(fā)熱、腹痛、低血壓、呃逆等癥狀時，需考慮是否有漏的可能。吻合口漏可通過臨床癥狀及上消化道碘水造影、腹部CT等檢查確診，并根據(jù)漏口大小及病人癥狀選擇緊急治療方案[14]。在充足的補液、全身應(yīng)用抗生素、充分引流、內(nèi)鏡下生物膠填塞、內(nèi)鏡鈦夾關(guān)閉漏口等保守治療下如果病情仍然難以控制，則需要行腹腔沖洗及置管引流，視情況可行瘺口修補術(shù)，并且建議術(shù)中留置空腸營養(yǎng)管以用于病人術(shù)后營養(yǎng)支持治療。

3.術(shù)后早期腸梗阻：術(shù)后早期腸梗阻指發(fā)生于術(shù)后1個月內(nèi)的腸梗阻，多因手術(shù)操作導(dǎo)致，如吻合口狹窄、腸腸吻合成角、膽胰袢扭轉(zhuǎn)、橫結(jié)腸系膜處梗阻等[15]。術(shù)后早期吻合口狹窄最為常見，可能是由于吻合口組織內(nèi)翻、吻合口過小和吻合口水腫等因素導(dǎo)致，臨床表現(xiàn)為惡心、嘔吐、吞咽困難甚至不能進食，可通過上消化道造影或胃鏡檢查來明確診斷。如果保守治療后梗阻癥狀未明顯改善，可使用內(nèi)鏡下球囊擴張。此外，腸-腸吻合口成角狹窄、膽胰袢扭轉(zhuǎn)、橫結(jié)腸系膜處梗阻等均可表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心及心動過速，CT檢查可見梗阻近側(cè)腸袢及殘胃擴張積液，通常保守治療無效，需及時手術(shù)探查以解決梗阻問題。

4.切口相關(guān)并發(fā)癥：戳孔感染為腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，其中臍孔感染最為常見。LRYGB手術(shù)時間較長為2～3小時，且肥胖病人多合并糖尿病、高血壓病等內(nèi)科疾病，腹壁脂肪層較厚易發(fā)生脂肪液化。上述因素可能引起臍孔延遲愈合，增加感染幾率。首選保守療法治療臍孔感染，嚴重者可拆除戳孔縫線、通暢引流[11]。此外，戳孔疝也是減重術(shù)后的常見并發(fā)癥，但由于肥胖病人腹壁較厚，如果不伴有明顯臨床癥狀往往難以被發(fā)現(xiàn)。有研究對102例接受LRYGB的病人常規(guī)進行腹壁B超檢查，結(jié)果顯示有35.3%的病人存在戳孔疝，但僅有2例因腹痛癥狀接受了疝修補術(shù)[16]。仍需對此并發(fā)癥提高警惕，防止其進展為急性腸梗阻而導(dǎo)致嚴重后果。

二、晚期并發(fā)癥

1.胃腸吻合口潰瘍：吻合口潰瘍是胃旁路術(shù)特有的術(shù)后并發(fā)癥，是指發(fā)生在胃空腸吻合口的黏膜性潰瘍，多見于小腸一側(cè)，發(fā)生率為0.6%～25%[17]。臨床表現(xiàn)為上腹部疼痛、惡心、嘔吐、嘔血及黑便，通過胃鏡檢查可以確診。目前有臨床研究表明，吸煙史、幽門螺旋桿菌感染、使用非甾體抗炎藥物、糖尿病以及胃囊制作過大均是胃旁路術(shù)后出現(xiàn)吻合口潰瘍的危險因素[18-19]。其治療應(yīng)在去除危險因素，如禁煙禁酒、禁用非甾體抗炎藥物的前提下，首選質(zhì)子泵抑制劑治療6～12個月，一般可獲得較好治療效果，但仍有1%的病人會因頑固性潰瘍或者穿孔等急癥而再次接受手術(shù)[18]。

2.小腸梗阻：術(shù)后遠期小腸梗阻有42%～61%是由內(nèi)疝所致，其他因素還包括腸粘連(13.7%)、腸套疊(0.07%～0.6%)、糞石(2%～3%)以及腸腔內(nèi)血凝塊形成(<0.2%)等[20]。內(nèi)疝形成的部位主要為橫結(jié)腸系膜缺口、空腸側(cè)側(cè)吻合系膜缺口和Petersen缺口。因梗阻為間歇性而可表現(xiàn)為不明原因反復(fù)發(fā)作的腹部絞痛，這種缺乏特征性的臨床表現(xiàn)使病人不易得到早期診斷和干預(yù)，從而延誤治療。內(nèi)疝的診斷很大程度上依賴于影像檢查，尤其是CT檢查能為早期診斷提供影像學(xué)證據(jù)[21]，其特征為：(1)腸系膜以其根部為支點發(fā)生扭轉(zhuǎn)；(2)小腸梗阻，腸腔擴張積液，左上腹胃脾間見多個腸袢；(3)成群成集的小腸袢；(4)腸系膜血管在根部擠壓，向左上腹伸展成蘑菇狀；(5)腸系膜遠側(cè)脂肪呈管狀或圓形．并被腸襻緊緊圍??；(6)空回腸移位至腸系膜上動脈后方：(7)腸-腸吻合口移位至右側(cè)腹或高位[10]。由于CT檢查陰性并不能完全除外內(nèi)疝的存在，因此如病人主訴持續(xù)或反復(fù)腹痛，即便CT檢查無異常發(fā)現(xiàn)，仍有手術(shù)探查的必要。

3.營養(yǎng)缺乏：代謝手術(shù)改變了正常的消化道解剖結(jié)構(gòu)和功能，造成了人為的胃容量減小、消化液的形成、分泌與食物的接觸時間減少或腸道吸收面積減少，這是導(dǎo)致病人出現(xiàn)術(shù)后營養(yǎng)不良的原因。胃旁路術(shù)術(shù)后營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險小于膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(biliopancreatic diversion duodenal switch,BPD-DS)，但大于袖狀胃切除術(shù)[22]。蛋白質(zhì)的消化、鐵和維生素的吸收部位主要在胃部，當(dāng)胃底被曠置或切除后，胃酸的形成和分泌減少，故可導(dǎo)致以上營養(yǎng)物質(zhì)吸收不良。此外，鈣、鐵、維生素B1、葉酸等微量元素和大部分宏量元素的吸收部位主要在十二指腸和空腸上段，當(dāng)十二指腸和空腸上段被曠置時，這些營養(yǎng)物質(zhì)的吸收也會受到影響[23]。我國在2013年發(fā)布了《中國糖尿病醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療指南(2013)》，該指南對胃旁路術(shù)術(shù)后的營養(yǎng)素補充提出了合理化建議：推薦每日口服鈣劑1 200～1 500 mg，每日口服維生素D制劑3 000 U；術(shù)前和術(shù)后應(yīng)常規(guī)檢查是否存在維生素B12缺乏，若缺乏，則口服甲基維生素B12(1 000 μg/d)。當(dāng)病人出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)缺失而不能經(jīng)口滿足需求時，則應(yīng)考慮加用腸外營養(yǎng)支持或相應(yīng)的微量營養(yǎng)素治療[24]。

4.復(fù)胖：既往研究結(jié)果報道，胃旁路術(shù)術(shù)后復(fù)胖的發(fā)生率為25%～30%[25]。減重失敗是由多種因素導(dǎo)致的，其中術(shù)后隨訪、飲食行為指導(dǎo)及同時伴有的心理疾病處理是影響復(fù)胖的重要因素，胃腸吻合口與小胃囊大小是RYGB后復(fù)胖的獨立預(yù)測因素[26]。肥胖癥作為一個全身性的疾病，通過手術(shù)完成了部分治療，術(shù)后還應(yīng)改變不良生活習(xí)慣并按時隨訪。因此，術(shù)者應(yīng)注重對病人，尤其是依從性較差的病人進行有效的術(shù)前溝通、教育，并對病人的心理疾病狀態(tài)及時發(fā)現(xiàn)并積極干預(yù)。復(fù)胖病人仍可考慮通過修正手術(shù)進行治療，方式包括胃小囊縮小和胃空腸吻合口縮小、在胃小囊放置可調(diào)節(jié)綁帶，向回盲部延長腸-腸吻合或轉(zhuǎn)為BPD-DS等。

并發(fā)癥的防范原則

一、重視圍手術(shù)期多學(xué)科協(xié)同管理

肥胖病人常合并嚴重的伴發(fā)疾病，而且其腹壁與內(nèi)臟脂肪的累積也會極大地增加手術(shù)本身難度，顯著增大手術(shù)風(fēng)險，因此圍手術(shù)期需要多學(xué)科團隊參與的評估、術(shù)前準(zhǔn)備和管理，以確保手術(shù)安全、提高遠期臨床療效。術(shù)前多學(xué)科評估有助于全面客觀地了解病人的身體情況，通過術(shù)前處理和治療，能夠?qū)⑵渖頎顟B(tài)調(diào)整到較為理想的水平。術(shù)后早期多學(xué)科管理可以在最大程度上減少病人的呼吸、循環(huán)系統(tǒng)風(fēng)險，減少靜脈栓塞事件發(fā)生，保障術(shù)后的順利康復(fù)。

二、手術(shù)操作規(guī)范化

嫻熟規(guī)范的LRYGB手術(shù)操作能夠顯著減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，也是此項術(shù)式得以更好地推廣和普及的前提。2019年發(fā)表的《腹腔鏡 Roux-en-Y胃旁路術(shù)規(guī)范化手術(shù)操作指南(2019 版)》將LRYGB的操作步驟進行標(biāo)準(zhǔn)化劃分，并明確手術(shù)的難點在于制作與把握小胃囊大小和確定膽胰支、營養(yǎng)支的長度，確切的胃-空腸吻合、空腸空腸吻合，以及對于橫結(jié)腸系膜缺損和Peterson裂孔的關(guān)閉[27]。對上述環(huán)節(jié)的細致認真、規(guī)范操作有助于減少并發(fā)癥發(fā)生，使病人獲益最大化。

三、術(shù)后營養(yǎng)管理及隨訪

胃旁路術(shù)術(shù)后晚期并發(fā)癥死亡率為0.31%，顯著高于早期并發(fā)癥的0.08%死亡率[28]，因此加強術(shù)后隨訪，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，避免病情進展就顯得尤其重要。建議病人出院后遵醫(yī)囑按時隨訪，隨訪內(nèi)容應(yīng)包括測量體重、血壓，檢測血常規(guī)、血脂、維生素B12、維生素A、葉酸、鐵、25羥基維生素D、甲狀旁腺激素、24小時尿鈣等指標(biāo)，對于出現(xiàn)貧血、惡心、持續(xù)腹瀉、脫發(fā)、顯著的味覺障礙者應(yīng)及時評估鋅、硒和硫胺素等礦物質(zhì)的水平變化。

雖然自2013年后LRYGB的數(shù)量領(lǐng)先地位被操作更為簡單且并發(fā)癥更少的袖狀胃切除術(shù)所取代[1]，但對于合并嚴重代謝綜合征的肥胖病人或超級肥胖病人，以及合并食管裂孔疝或胃食管反流病的肥胖癥病人LRYGB仍然是首選手術(shù)方式[29]，因此減少LRYGB術(shù)后并發(fā)癥將會一直是減重外科醫(yī)師所追求的目標(biāo)。預(yù)防重于治療，除了術(shù)中規(guī)范精準(zhǔn)的操作，圍手術(shù)期多學(xué)科團隊的協(xié)作、術(shù)后長期規(guī)范的飲食及運動指導(dǎo)也對病人的健康以及減重效果起著關(guān)鍵作用，對LRYGB的健康、規(guī)范開展有著重要意義。