頸椎生理曲度異常改變研究進(jìn)展

勞貞賢，覃興樂

(1. 右江民族醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院，廣西 百色 533000；2. 右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣西 百色 533000)

頸椎生理曲度(下文簡稱“頸曲”)是人體脊柱最上端的前凸弧度，具有減輕和緩沖外力震蕩的功能，對人體脊髓和大腦起著重要的保護(hù)作用。按Borden氏測量法，正常頸椎曲度平均為(12±5) mm，超出該范圍稱為頸曲改變[1]。正常頸曲是維持身體平衡，并有效地維持機(jī)體運(yùn)動(dòng)功能的重要因素之一[2]。頸曲的生物力學(xué)意義在于通過增強(qiáng)對抗縱向壓力，提高支持頭部抬起時(shí)重量的能力，正常的頸椎曲度只需消耗人體最少的能量就可保持水平直立位，此時(shí)頸椎結(jié)構(gòu)的拉伸和壓縮載荷是最小的，而異常頸曲會導(dǎo)致椎體、椎間盤、脊髓、小關(guān)節(jié)、頸部肌肉等結(jié)構(gòu)的應(yīng)力再分布，頸曲是臨床常用的評估頸椎狀態(tài)的方法之一[3]。頸曲異常改變是各型頸椎病早期最常見的X線表現(xiàn)，這一特征有助于頸椎病患者的早預(yù)防、早診斷、早治療[4]。由此可見頸曲在頸椎病的發(fā)生發(fā)展過程中具有重要作用。根據(jù)最新世界衛(wèi)生組織公布的《全球十大頑癥》結(jié)果顯示，我國約有1.6億人患有頸型頸椎病[5]，頸椎病人群基數(shù)龐大，頸曲異常改變需要引起更多學(xué)者的關(guān)注。

本文將從頸曲改變的原因、頸曲與頸椎病的聯(lián)系、頸曲的影像學(xué)特征及其診斷價(jià)值、頸曲異常與鄰椎病的關(guān)系這4個(gè)方面來闡述頸曲異常改變的相關(guān)性研究進(jìn)展。

1 頸椎曲度改變的原因

正常的頸椎生理曲度，一方面依靠椎體、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、椎間盤等內(nèi)源性穩(wěn)定因素，另一方面依靠頸部周圍肌群等外源性穩(wěn)定因素，任何一個(gè)穩(wěn)定性遭到破壞都會引起頸曲異常[6]。臨床上多可見到各種原因引起的頸曲改變，既有因長期低頭等造成頸曲改變，也有因胸腰椎弧度過大代償而造成的頸椎曲度異常[7]。劉全飛[8]認(rèn)為頸胸段尤其是C7和T1椎體的結(jié)構(gòu)、C1～C7的椎間盤及相關(guān)韌帶等是影響頸曲的關(guān)鍵性因素，在無癥狀人群中，頸椎曲度和頸胸段曲度與腰椎骨盆序列退行性改變有關(guān)，頸胸段曲度與脊柱遠(yuǎn)端退變、骨盆后旋關(guān)系十分密切。陸煒強(qiáng)等[9]學(xué)者認(rèn)為項(xiàng)韌帶骨化的患者容易出現(xiàn)頸曲變直。熊俊龍等[2]認(rèn)為頸椎的過度運(yùn)動(dòng)引起頸部周圍軟組織損傷，頸椎節(jié)段性失穩(wěn)，為了維持頸椎的穩(wěn)定性，椎間盤出現(xiàn)代償性退變，最終導(dǎo)致頸曲異常改變。覃興樂等[10]國內(nèi)學(xué)者指出頸后肌群勞損與頸椎曲度改變具有相關(guān)性，頸椎穩(wěn)定肌(多裂肌、回旋肌)功能失調(diào)有可能是頸曲改變的首發(fā)因素。頸曲改變是臨床上十分常見的頸椎退行性改變之一[11]。頸曲改變與年齡、工作性質(zhì)、不良生活習(xí)慣、頸椎自身的損傷、頸椎手術(shù)等因素有關(guān)[12]。

2 頸椎曲度改變與頸椎病的聯(lián)系

隨著現(xiàn)代脊柱生物力學(xué)研究方法的進(jìn)步，有大量證據(jù)顯示頸曲改變是頸椎病產(chǎn)生的重要結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，是大多數(shù)頸椎病患者的病理基礎(chǔ)[13]。當(dāng)頸曲出現(xiàn)改變后，導(dǎo)致生理力學(xué)上的改變及椎間盤退行性變，引發(fā)一系列的臨床表現(xiàn)，如頭暈、頭痛、頸肩部疼痛、肢體麻木及發(fā)涼、下肢乏力，嚴(yán)重者出現(xiàn)大小便失禁等周圍軟組織、神經(jīng)、脊髓受累的表現(xiàn)，交感神經(jīng)興奮或抑制引發(fā)的臨床癥狀則更為多樣化。有研究表明頸椎后凸可導(dǎo)致頸椎病，其機(jī)制是頸椎后凸可導(dǎo)致椎體壓迫脊髓以及脊髓張力增加[14]。國外學(xué)者Scheer JK等[15]認(rèn)為頸椎曲度改變在頸椎病的發(fā)展過程中起到重要作用，二者關(guān)系密切。王有科等[16]研究者指出青年人及老年人頸椎曲度的異常與頸椎病的發(fā)生都具有明顯的相關(guān)性，頸曲的維持與改變涉及多種肌肉骨骼動(dòng)力學(xué)變化。頸椎曲度異常改變增加頸椎生理負(fù)荷，引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷、關(guān)節(jié)囊松弛、椎體周圍韌帶損傷、椎管容積縮小等一系列代償性改變，使頸椎周圍神經(jīng)、血管受到刺激，繼而出現(xiàn)頸椎病癥狀[17]。葉國棟等[18]學(xué)者從解剖學(xué)和生物力學(xué)角度進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)頸曲異常改變會破壞頸椎的最優(yōu)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致人體脊柱生物力學(xué)改變甚至紊亂。在頸椎整體中，頸椎曲度的改變可引起其他部位的繼發(fā)性改變，從而影響整個(gè)頸椎結(jié)構(gòu)的功能[19]。頸椎曲度的改變往往在頸椎病出現(xiàn)癥狀之前就已出現(xiàn)，張穎[20]認(rèn)為異常的頸椎曲度起到延緩或加速頸椎病的作用。國內(nèi)研究者[21]證實(shí)了頸椎病患者中普遍存在頸曲異常改變，改變形式呈現(xiàn)出復(fù)雜性和多樣性，最常見的是頸椎曲度變直。劉湘等[22]觀察192例患者，隨機(jī)分為手術(shù)治療組(64例)、保守治療組(64例)及正常組(64例)，分別在X線片上測量頸椎曲度，手術(shù)組、保守治療組及正常組頸椎曲度異常者分別占62.50%、46.88%、34.38%，結(jié)論指出頸椎病癥狀越嚴(yán)重的，其頸曲異常率也越高，同時(shí)異常程度也越嚴(yán)重，因此在臨床治療中醫(yī)生應(yīng)關(guān)注患者的頸曲。

3 頸椎曲度改變的影像學(xué)特征及其診斷價(jià)值

3.1影像學(xué)檢查對頸曲異常的診斷價(jià)值 頸曲改變的表現(xiàn)形式具有復(fù)雜性，有變直、增大、減小、反弓、S形、反S形、上曲下直、上直下曲等多種形式；在X線前屈側(cè)位片和后伸側(cè)位片中還可以觀察到椎體的水平移位和成角移位。頸曲改變是各型頸椎病早期最常見的X線表現(xiàn)，頸椎曲度的變化可直接從頸椎X線側(cè)位片中獲取[23]。牛靈芝等[24]分析64位在校大學(xué)生頸椎病患者的頸椎X線，頸曲異常高達(dá)89.06%，發(fā)現(xiàn)頸椎X線側(cè)位片可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)并測量頸椎曲度，頸椎X線檢查對大學(xué)生頸椎病的早期診斷十分有價(jià)值。李峰等[25]觀察1000例頸椎病患者，對比患者治療前后頸椎X線片變化結(jié)果，結(jié)果提示X線片在頸椎病診斷與治療中具有非常顯著的價(jià)值，能夠?yàn)榕R床診斷及治療方案的選擇、療效評價(jià)等提供可靠依據(jù)和支持。王艷等[26]通過對128例頸椎病患者分別實(shí)施DR檢查和CT檢查，比較2種檢查方法對頸椎病分型以及頸部骨骼變化結(jié)果是否有差異，2種檢查結(jié)果差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。鄭建軍[27]對200例頸椎病患者進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)112例患者頸椎曲度改變的節(jié)段主要發(fā)生在C4～C5、C5～C6和C6～C7這3個(gè)節(jié)段，這一現(xiàn)象與下段椎體活動(dòng)度大有密切的關(guān)系。DR檢查有助于頸椎病患者的診斷及治療方案的制定，能夠給患者治療方案和病情判別提供有效的依據(jù)，同時(shí)還可以判斷頸椎的穩(wěn)定度和動(dòng)力平衡[28]。頸椎X線片可精準(zhǔn)定位頸椎反弓最明顯的節(jié)段，有助于臨床上進(jìn)行精準(zhǔn)治療[29]。頸椎過屈過伸位下的X線檢查對椎體、前后位移的結(jié)果準(zhǔn)確度較高，可以作為臨床常規(guī)診斷方式[30]。

3.2頸椎曲度的測量方法及對頸曲異常的評估價(jià)值 對于頸椎曲度的測量，主要基于距離和角度兩種方法。基于距離的測量方法主要包括：Borden氏法、CCI法、KI法、CCL法；基于角度的主要包括Cobb角法、Jackson應(yīng)力切線法、Harrison法、CBVA法、頸胸交界區(qū)的測量。Borden氏法測量方法[1]：自樞椎齒突后上緣到C7椎體后下緣畫一直線為A線，沿頸椎各椎體后緣畫一連線為B線，在A、B線間最寬處的垂直橫交線為C線，C線的長度即為D值，正常D值為 (12±5) mm。Borden氏法是目前被公認(rèn)為客觀、準(zhǔn)確的測量方法，重復(fù)性高[31]。Borden氏法是在頸椎X線側(cè)位片下進(jìn)行測量。頸椎弧弦距值是頸椎曲度的一個(gè)主要指標(biāo)，是頸脊柱穩(wěn)定的一個(gè)標(biāo)志[32]。Borden氏法可以最大限度減小椎體退變所造成的影響，但個(gè)體骨骼大小差異和X線片放大率不同會干擾測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。改良Borden氏法對判斷頸曲后凸或呈“S”型彎曲優(yōu)于Borden氏法，但其準(zhǔn)確度和可信度尚缺乏大規(guī)模的基礎(chǔ)和臨床研究支持[33]。王濤等[34]指出基于距離的測量方法中以Borden氏法可信度和可重復(fù)性最高，而CCL法有利于頸椎局部與整體關(guān)系的評價(jià)。Shen XL等[35]提出KI法可避免CCI法測量時(shí)出現(xiàn)數(shù)值為0或負(fù)值的情況。

基于角度的測量方法主要有以下幾種：Cobb角法、Jackson應(yīng)力切線法、Harrison后緣切線法、頸胸交界區(qū)的測量、頦眉垂線角法(Chin-brow Vertical Angle，CBVA)。Harrison后緣切線法所測量角度比Cobb角法、Jackson應(yīng)力切線法都更接近頸椎前凸角[36]，翟吉良等[37]指出Cobb角法測量更簡便，可靠性也高，故臨床上最常使用此方法。Jackson應(yīng)力切線法比Cobb角法能更為準(zhǔn)確地評估頸曲，其特異性更高，但可靠性低[38]。評估頸椎在矢狀面上的偏移可使用以下參數(shù)：C2 矢狀面重直軸(SVA)、C7 SVA、C2-7 SVA以及重心SVA(center of the gravity SVA，COG SVA)，前兩種參數(shù)代表頸椎在整個(gè)脊柱矢狀面上的偏移；C2-7 SVA為頸椎局部矢狀面偏移；COG SVA代表頭顱重力線的偏移[39]。C2 SVA與臨床功能直接相關(guān)，C2 SVA越大，提示臨床功能越差[40]。

4 頸椎曲度與鄰椎病的關(guān)系

鄰椎病(adjacent-segment disease，ASD)是指脊柱融合術(shù)后鄰近活動(dòng)節(jié)段出現(xiàn)神經(jīng)根型或脊髓型病變。國外學(xué)者Cruickshank JL等[41]率先觀察到胸段側(cè)凸患者出現(xiàn)異常的頸椎曲度，51.60%青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者出現(xiàn)頸椎曲度變直或后凸畸形。Smith JS等[42]研究者報(bào)道了經(jīng)腰椎椎弓根截骨矯形后頸曲可自發(fā)改善。從頸椎病與鄰椎病的關(guān)系中引發(fā)了對頸椎與胸椎、腰椎矢狀位上關(guān)系的思考，一項(xiàng)針對160例無癥狀人群的胸腰椎骨盆參數(shù)與頸椎參數(shù)的相關(guān)性研究，結(jié)果提示頸椎和頸胸段生理曲度隨著年齡逐漸增加，并伴有胸椎后凸增加；頸胸段曲度與骨盆后旋具有顯著相關(guān)性[8]。有研究指出頸椎矢狀位與胸椎后凸角度、腰椎前凸角度分別成負(fù)相關(guān)和正相關(guān)，胸腰椎角度的變化會影響頸椎矢狀位曲度改變[43-44]。頸胸段是影響頸曲的關(guān)鍵因素，尤其是C7及T1 椎體的結(jié)構(gòu)、C1～C7之間的椎間盤以及相關(guān)韌帶等；頸椎、胸椎、腰椎以及骨盆都不是相互獨(dú)立的，人體脊柱的4個(gè)生理曲度(頸曲、胸曲、腰曲、骶曲)，是脊柱的一個(gè)重要生理特性和基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，在保持重心平衡及吸收震蕩方面起著至關(guān)重要的作用。綜上，不難看出，脊柱各區(qū)域都具有密切相關(guān)性，并非獨(dú)立存在[15，45]。目前頸椎曲度與鄰椎病相關(guān)性的研究仍較少，在研究頸椎曲度時(shí)應(yīng)重視脊柱區(qū)域的整體性，應(yīng)重視胸腰椎曲度改變引起的間接改變。

5 研究展望

頸椎病是臨床常見病，多發(fā)病，引發(fā)臨床問題頗多，病情會反復(fù)發(fā)作，對人類危害較大。頸曲在頸椎病發(fā)病的早期即可出現(xiàn)明顯改變，X線檢查對頸椎病的早期診斷具有重要價(jià)值，因此在頸椎病的康復(fù)治療過程中，需重視頸椎曲度的恢復(fù)。臨床對頸椎曲度的評估則多取頸椎靜態(tài)下的側(cè)位片，然后采用Borden氏法對頸曲進(jìn)行評估，該法能反映頸曲的靜態(tài)狀態(tài)下的頸曲特點(diǎn)，即曲度頂端位置，以及曲度是否反張、加深、變直、不穩(wěn)，但在臨床中有時(shí)靜態(tài)下頸椎曲度無法看到節(jié)段性不穩(wěn)，而過伸、過屈位卻發(fā)現(xiàn)存在節(jié)段性不穩(wěn)。此外頸曲改變的其它因素仍需考慮，如胸椎、腰椎乃至骨盆因素等。因此對頸曲異常的評估仍需深入研究，同時(shí)對于頸曲不同特點(diǎn)的產(chǎn)生機(jī)制仍缺乏深入研究；應(yīng)該選擇哪一種評估方法才能更加貼近實(shí)際，以及基于不同曲度特點(diǎn)的康復(fù)策略等等問題也需要開展深入研究。建立頸椎曲度異常評估及其康復(fù)策略的專家共識與指南尤為重要。