銀翹散加減治療過(guò)敏性皮膚病驗(yàn)案3則

李翠珍

(河北省井陘縣中醫(yī)院皮膚科，河北 井陘 050300)

銀翹散出自清·吳鞠通《溫病條辨》，具有辛涼透表、清熱解毒的功效。中醫(yī)學(xué)辨證施治講究“抓住一點(diǎn)，不及其余”，筆者在臨證過(guò)程中也確有深切體會(huì)，如在治療一些過(guò)敏性皮膚病中，如果見到惡風(fēng)寒，或者見風(fēng)加重并伴有舌尖紅、脈浮數(shù)者，即給予銀翹散加減治療，效如桴鼓，現(xiàn)列舉3則驗(yàn)案如下。

1 過(guò)敏性紫癜

冀某，女，13歲。2002-05-26就診。主因全身皮疹伴癢2個(gè)月余，加重3 d就診?；純?個(gè)月前無(wú)明顯誘因于雙足踝部出現(xiàn)皮疹，輕度瘙癢，漸蔓延至大腿部及雙上肢。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，考慮為“過(guò)敏性紫癜”，給予抗過(guò)敏藥物靜脈滴注和口服治療，病情遷延反復(fù)發(fā)作，近3 d皮疹加重，踝關(guān)節(jié)腫痛，發(fā)病以來(lái)無(wú)咳血、鼻衄、尿血、便血等證?，F(xiàn)主癥：全身皮疹，瘙癢，食欲可，大小便正常。查：患兒四肢、背部可見大小不等的米粒至黃豆大小淤點(diǎn)、淤斑，鮮紅色，壓之不褪色，雙側(cè)對(duì)稱，皮疹以大腿部及脛前為甚，踝關(guān)節(jié)腫脹壓痛，血、尿常規(guī)正常，凝血四項(xiàng)正常。西醫(yī)診斷：過(guò)敏性紫癜。中醫(yī)診斷：紫癜或葡萄疫，證屬血熱傷絡(luò)，迫血妄行。方用犀角地黃湯加減。處方：生地黃10 g，牡丹皮10 g 赤芍藥10 g，茜草10 g，白茅根10 g，蒲黃炭10 g，梔子炭10 g。日1劑，水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。連服10劑后二診，訴癥狀有所改善，但患兒反復(fù)強(qiáng)調(diào)特別怕冷風(fēng)，見風(fēng)則加重，同時(shí)可見舌尖紅，脈浮數(shù)，考慮為風(fēng)熱侵襲肌膚，郁久化熱，傷及脈絡(luò)所致。遂改用銀翹散去桔梗加白茅根20 g、側(cè)柏葉20 g、茜草10 g、蒺藜20 g、白鮮皮20 g、絡(luò)石藤20 g、海風(fēng)藤20 g。日1劑，文火水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。連服3劑后三診，訴病情明顯好轉(zhuǎn)，雙上肢及背部皮疹基本消退，大腿部及脛前僅可見少量淤點(diǎn)、淤斑，關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)。效不更方，連服十余劑而愈。隨訪6個(gè)月，未見復(fù)發(fā)。

按：過(guò)敏性紫癜是侵犯皮膚或其他器官的毛細(xì)血管及細(xì)小動(dòng)脈的一種過(guò)敏性血管炎，多發(fā)于3～10歲兒童，特點(diǎn)是血小板不減少，常伴腹痛及關(guān)節(jié)癥狀。有50%的患者容易發(fā)生腎損害，從輕微腎炎到嚴(yán)重的腎衰竭，本病易反復(fù)發(fā)作，整個(gè)病程可達(dá)1～2年[1]。本病屬中醫(yī)紫癜、葡萄疫范疇。一診因患兒皮膚大面積出血，色鮮紅，考慮為血熱傷絡(luò)，迫血妄行所致，故用犀角地黃湯加減治療。二診時(shí)患兒反復(fù)強(qiáng)調(diào)特別怕冷風(fēng)，見風(fēng)則加重，同時(shí)可見舌尖紅、苔薄白、脈浮數(shù)。細(xì)細(xì)推敲，一診忽視了癥狀和舌脈僅重視了體征，此例患兒應(yīng)屬于風(fēng)熱傷絡(luò)型，因病邪在表未及入里，故用涼血活血的藥物效果欠佳，應(yīng)以疏風(fēng)清熱為主，稍佐寧絡(luò)止癢之品，故改用銀翹散加減。銀翹散去桔梗解表清熱；白茅根、側(cè)柏葉、茜草涼血止血；蒺藜、絡(luò)石藤、海風(fēng)藤疏風(fēng)清熱；白鮮皮清熱燥濕。臨證時(shí)不宜過(guò)于寒涼，否則一方面不利于外邪表散，另一方面可引邪入里，從而影響療效。

2 急性濕疹

耿某，女，25歲。2011-07-18就診。全身皮疹伴瘙癢15 d余。患者產(chǎn)后15 d無(wú)明顯誘因全身突然出現(xiàn)皮疹，且劇烈瘙癢，發(fā)病曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療無(wú)明顯效果而前來(lái)就診?，F(xiàn)主癥：全身皮疹、劇烈瘙癢，失眠，惡風(fēng)寒，見風(fēng)加重，食欲可，大小便正常。查四肢、軀干可見多數(shù)密集的粟粒大小的丘疹、丘皰疹，黯紅色，并可見抓痕、血痂、小糜爛面，境界不清，雙側(cè)對(duì)稱。血、尿常規(guī)正常。西醫(yī)診斷：急性濕疹。中醫(yī)診斷：濕瘡，證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)、復(fù)感風(fēng)熱之邪。因考慮患者正在哺乳期，故首先給予抗過(guò)敏藥物口服與外用激素類軟膏。治療1周后效果不明顯，征得患者同意后改用中藥治療，訴惡風(fēng)寒，見風(fēng)加重，同時(shí)舌尖紅，苔黃膩，脈浮滑稍數(shù)?？紤]患者感受風(fēng)熱邪毒，濕熱內(nèi)蘊(yùn)。治宜疏風(fēng)清熱，利濕止癢。予銀翹散去桔梗加車前草20 g、茯苓10 g、白鮮皮20 g、薏苡仁20 g、地膚子20 g、蒲公英10 g、黃柏10 g。日1劑，文火水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。連服5劑后病情明顯好轉(zhuǎn)，前后共服20余劑，病愈。

按：濕疹是由多種內(nèi)外因素引起的一種具有明顯滲出傾向的皮膚炎癥反應(yīng)，它具有皮疹多形性、彌漫性、分布對(duì)稱、急性易滲出、劇烈瘙癢、易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[1]。中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中記載的浸淫瘡、旋耳瘡、繡球風(fēng)、四彎風(fēng)等類似急性濕疹?！夺t(yī)宗金鑒》中浸淫瘡記載：“此證初生如疥，瘙癢無(wú)時(shí)，蔓延不止，抓津黃水，浸淫成片……”常因飲食失節(jié)，過(guò)食腥發(fā)動(dòng)風(fēng)之品，傷及脾胃，致使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)、濕、熱邪，內(nèi)外相搏，充于腠理，浸淫肌膚，發(fā)為本病[3]。本病患者為濕熱內(nèi)蘊(yùn)，復(fù)感風(fēng)熱邪毒，而發(fā)于肌膚所致。故用銀翹散去桔梗疏風(fēng)清熱；車前草、茯苓、薏苡仁清熱利濕；蒲公英、黃柏利濕解毒；白鮮皮、地膚子利濕止癢。

3 急性蕁麻疹

李某，男，21歲。2011-07-08就診。主因全身皮疹伴癢20 d余。患者20 d前無(wú)明顯誘因肩背部出現(xiàn)瘙癢，抓后出現(xiàn)皮疹，皮疹逐漸擴(kuò)大、增多，蔓延至全身，持續(xù)數(shù)小時(shí)后消退，不留痕跡，以夜間為甚，反復(fù)發(fā)作。由于劇癢，患者睡眠欠佳，無(wú)胸悶氣短、腹痛腹瀉、惡心嘔吐等癥，患病后曾多方治療，效果欠佳。現(xiàn)主癥：全身皮疹劇癢，惡風(fēng)寒，遇冷風(fēng)加重，失眠，食欲差，大小便正常。查：頭面、軀干及四肢可見風(fēng)團(tuán)，淡紅色，形態(tài)各異，大小不一，大者如手掌，小者如指甲，較密集，舌尖紅，脈浮數(shù)。血、尿常規(guī)未見異常。西醫(yī)診斷：急性蕁麻疹。中醫(yī)診斷：癮疹，證屬風(fēng)熱侵襲肌表。治宜疏風(fēng)解表，涼血止癢。予銀翹散去桔梗加牡丹皮10 g、赤芍藥10 g、雞血藤10 g、白鮮皮20 g、蒺藜20 g。日1劑，文火水煎取汁300 mL，分早、晚2次服。5劑后瘙癢明顯減輕，皮疹減少。隨后又連續(xù)治療1個(gè)月余，痊愈。

按：蕁麻疹俗稱風(fēng)疹塊，是由于皮膚黏膜小血管擴(kuò)張及滲出性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，分急性和慢性，其原因復(fù)雜，大部分患者無(wú)法找到病因[1]。本病診斷容易，治療難，屬于中醫(yī)學(xué)癮疹范疇，系風(fēng)熱邪毒外襲發(fā)于肌表所致?！爸物L(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，故用銀翹散去桔梗辛涼解表，并加用赤芍藥、牡丹皮、雞血藤等涼血活血；白鮮皮、白蒺藜祛風(fēng)止癢。

小結(jié)過(guò)敏性紫癜、急性濕疹及蕁麻疹均屬于過(guò)敏性疾病，尤其是濕疹和蕁麻疹病因復(fù)雜，難以查到明確的原因，故大多為對(duì)癥治療。銀翹散具有辛涼解表、清熱解毒的功效，主治溫病初起，癥見發(fā)熱無(wú)汗，或有汗不暢，微惡風(fēng)寒，頭痛口渴，咳嗽咽痛，舌尖紅，苔薄白或博黃，脈浮數(shù)。本方特點(diǎn)有二：一是芳香辟穢，一是辛涼中配以小量辛溫之品，且又溫而不燥，既利于透邪，又不背辛涼之旨。但吳氏于本方后有“衄者，去芥穗、豆豉”之明文，但筆者在臨床運(yùn)用中，因這3例患者均有較嚴(yán)重的惡風(fēng)寒，見風(fēng)加重，故雖有衄但不去掉。本方用法中有“香氣大出，即取服，勿過(guò)煮”。此說(shuō)實(shí)為解表劑煎煮火候的通則，不能過(guò)煮，否則藥力就容易走中焦而不走上焦，就起不到表散的作用了。所述病例均為表證初起，風(fēng)熱之邪客于肌表，皮膚瘙癢，伴見各種皮膚損害。感受風(fēng)熱之邪可見發(fā)熱惡寒、口渴、咽痛、脈浮數(shù)等證。臨證中只要出現(xiàn)了惡風(fēng)寒，或者見冷風(fēng)加重者，伴舌尖紅、脈浮滑或數(shù)者，即給予銀翹散加減治療，不必諸證俱備。再根據(jù)疾病的不同，個(gè)體差異，隨癥加減。

筆者常用銀翹散加減原則：有出血點(diǎn)，熱傷脈絡(luò)者加白茅根20 g、梔子炭10 g、側(cè)柏葉10 g、茜草10 g；伴濕熱者加車前子10 g、茯苓10 g、澤瀉10 g；脾虛者加茯苓10 g、白術(shù)10 g、黨參10 g；風(fēng)甚癢甚者加白鮮皮30 g、蒺藜30 g；濕甚癢甚者加地膚子20 g、苦參10 g；血熱者加赤芍藥10 g、牡丹皮10 g、生地黃10 g；血尿者加小薊10 g、藕節(jié)10 g；腹痛者加延胡索10 g、五靈脂10 g；關(guān)節(jié)痛者加絡(luò)石藤10 g、豨薟草10 g；無(wú)咳嗽者去桔梗。

[1] 趙辨.臨床皮膚病學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1981：512-514，521，763-764.

[2] 于作洋.中國(guó)百年百名中醫(yī)臨床家叢書：劉弼臣[M].北京：中國(guó)中醫(yī)藥出版社，2001：92-119-120.

[3] 趙炳南，張志禮.簡(jiǎn)明中醫(yī)皮膚病學(xué)[M].北京：中國(guó)展望出版社，1983：87，169.