椎間盤(pán)源性腰痛診療進(jìn)展

王向陽(yáng) 劉永輝 程衛(wèi)東 石洋 崔宏勛

慢性腰痛是普遍且具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題。據(jù)報(bào)道，成年人口中，腰背痛的患病率為10%～30%，終生患病率高達(dá)65%～80%[1]。雖然傳統(tǒng)上認(rèn)為腰部疼痛在大多數(shù)情況下是自限性的，但有數(shù)據(jù)顯示，許多患者會(huì)復(fù)發(fā)或繼續(xù)發(fā)展。椎間盤(pán)隨著年齡的增長(zhǎng)而退化，并導(dǎo)致腰痛。有兩種情況：一種是繼發(fā)性疼痛，如椎間盤(pán)突出癥和椎管狹窄；然而，更常見(jiàn)的是退變椎間盤(pán)本身可能是疼痛的主要來(lái)源，即DLBP。在大多數(shù)急性腰痛病例中，無(wú)法確定疼痛的發(fā)生機(jī)制。但對(duì)于慢性腰痛患者，39%的病例可歸因于椎間盤(pán)本身病變，而由椎間盤(pán)突出所致的腰腿痛僅占30%[1-2]。隨著醫(yī)學(xué)研究的不斷深入，對(duì)DLBP也有了新的認(rèn)識(shí)和診治方法，本文結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，對(duì)DLBP的發(fā)病機(jī)制及診斷治療方法進(jìn)行歸納總結(jié)，并對(duì)其研究發(fā)展趨勢(shì)予以展望。

1 病理機(jī)制

椎間盤(pán)內(nèi)部結(jié)構(gòu)的改變對(duì)DLBP的產(chǎn)生具有重要意義，腰椎間盤(pán)的退變一般從30歲開(kāi)始，受血供、遺傳、生物力學(xué)、隱匿性感染和直接創(chuàng)傷等多重因素的影響[3]。這些因素導(dǎo)致椎間盤(pán)內(nèi)纖維環(huán)、髓核含水量逐漸減少，髓核張力減小、椎間隙降低。正常椎間盤(pán)內(nèi)無(wú)血管存在，但組織完整性受到破壞后會(huì)導(dǎo)致椎間盤(pán)的血管和神經(jīng)向內(nèi)生長(zhǎng)，當(dāng)纖維環(huán)退變撕裂，包裹于其中的髓核暴露出來(lái)，被自身免疫系統(tǒng)識(shí)別，產(chǎn)生白介素、腫瘤壞死因子等炎性物質(zhì)刺激神經(jīng)感受器，使機(jī)體產(chǎn)生疼痛或痛覺(jué)過(guò)敏，這可能會(huì)是引起疼痛的源頭[4]。另一方面由于椎間盤(pán)退變，椎體穩(wěn)定性降低，這些椎體失穩(wěn)引起的異?；顒?dòng)對(duì)竇椎神經(jīng)的痛覺(jué)神經(jīng)末梢產(chǎn)生機(jī)械性刺激也會(huì)引起疼痛。椎間損傷后激發(fā)的免疫反應(yīng)使得破裂的纖維環(huán)難以在生長(zhǎng)因子誘導(dǎo)下愈合，炎性刺激長(zhǎng)期存在，這可能是DLBP長(zhǎng)期存在的原因。彭寶等[5]通過(guò)研究對(duì)比DLBP患者椎間盤(pán)、正常生理老化椎間盤(pán)及正常椎間盤(pán)，發(fā)現(xiàn)DLBP患者椎間盤(pán)形成了一條組織學(xué)上的肉芽組織條帶區(qū)，其間分布了一些生長(zhǎng)因子及炎性介質(zhì)，而神經(jīng)纖維主要沿伴條帶區(qū)分布，認(rèn)為這即是引起椎間盤(pán)造影術(shù)疼痛和DLBP的起源部位。

2 臨床表現(xiàn)

DLBP主要臨床表現(xiàn)為長(zhǎng)期反復(fù)的腰部中央疼痛、脹痛、放射痛很少。但是，如果存在放射痛，通常會(huì)放射到臀部或大腿，較少放射至下肢，且疼痛區(qū)域缺乏神經(jīng)分布特點(diǎn)。DLBP 一個(gè)重要臨床特征是對(duì)坐姿的耐受性差，患者常常需要手扶大腿才能坐在椅子上或從椅子上站起[6]。疼痛通常會(huì)在久坐、彎腰、咳嗽及脊柱垂直應(yīng)力增大后加重，而伸展、站立和平躺時(shí)可減輕疼痛[7]。神經(jīng)系檢查通常沒(méi)有皮膚過(guò)敏或感覺(jué)缺失，無(wú)神經(jīng)損害的體征。

3 影像學(xué)檢查

3.1 MRI MRI是診斷DLBP的重要檢查手段之一，它能較清楚地顯示椎間盤(pán)的退變情況，且無(wú)創(chuàng)傷和放射性，但其難以對(duì)責(zé)任椎間盤(pán)直接確定。MRI T2加權(quán)像上可見(jiàn)病變椎間盤(pán)信號(hào)降低，被稱(chēng)為“黑椎間盤(pán)”信號(hào)影，提示椎間盤(pán)退變。Pfirrmann等[8]依據(jù)退變的嚴(yán)重程度將其分為5個(gè)等級(jí)，Ⅰ代表正常椎間盤(pán)，Ⅱ～Ⅴ依次加重，但退變等級(jí)與疼痛程度并非直接相關(guān)，即使是Ⅴ級(jí)，患者也不一定會(huì)感到疼痛。T2加權(quán)相出現(xiàn)于纖維環(huán)后外側(cè)的高信號(hào)變化稱(chēng)為“HIZ(high intensity zone，HIZ)現(xiàn)象”，HIZ可作為椎間盤(pán)退變破裂的間接指標(biāo)，但是研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，盡管HIZ與纖維環(huán)破壞程度呈正相關(guān)，但HIZ與椎間盤(pán)造影引發(fā)的一致性疼痛不存在顯著相關(guān)性，HIZ可能是DLBP的危險(xiǎn)因素之一，HIZ的存在僅是診斷DLBP的提示和篩查影像學(xué)指征?？傊?，MRI檢查可以為DLBP的診斷提供證據(jù)支持，但不能作為確診依據(jù)。

3.2 椎間盤(pán)造影 椎間盤(pán)造影是一種侵入性的診斷方法，其誘發(fā)的一致性疼痛被公認(rèn)為DLBP診斷金標(biāo)準(zhǔn)，該測(cè)試基于以下前提：退變損傷的椎間盤(pán)可能是疼痛的源頭，椎間盤(pán)在機(jī)械刺激時(shí)會(huì)引起疼痛。因此，當(dāng)用注入的對(duì)比劑加壓時(shí)，椎間盤(pán)內(nèi)部形態(tài)改變將誘發(fā)疼痛。若該誘發(fā)疼痛與平時(shí)疼痛一致則判斷為陽(yáng)性，可見(jiàn)椎間盤(pán)造影對(duì)椎間病理學(xué)改變可有效反映[11]。但其引起一致性疼痛的機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為可能是注射造影劑時(shí)椎間盤(pán)內(nèi)壓力升高刺激了從外周長(zhǎng)入椎間盤(pán)內(nèi)部的神經(jīng)末梢感受器所致。椎間盤(pán)造影最早應(yīng)用于1948年，并被認(rèn)為是較安全的，但Carragee等[12]通過(guò)對(duì)行椎間盤(pán)造影患者10年的追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，椎間盤(pán)造影會(huì)加速椎間盤(pán)退化，增大腰椎間盤(pán)突出的風(fēng)險(xiǎn)。因此在行椎間盤(pán)造影之前，應(yīng)謹(jǐn)慎考慮風(fēng)險(xiǎn)與收益比。

4 治療

DLBP的治療因人而異，因?yàn)椴煌颊邔?duì)相同的治療方法可能反應(yīng)不同，并且通常沒(méi)有一種干預(yù)措施對(duì)所有患者完全有效。因此，應(yīng)當(dāng)以證據(jù)和有效性為指導(dǎo)進(jìn)行疼痛管理，同時(shí)旨在降低患者費(fèi)用。

4.1 保守治療 DLBP通過(guò)保守治療通常也能獲得良好的效果。主要包括口服藥物，急性期臥床、按摩、功能鍛煉及康復(fù)治療。在藥物治療控制DLBP疼痛方面，主要是如何平衡每類(lèi)藥物的有效性和副作用，對(duì)于大多數(shù)患者，一線藥物首選對(duì)乙酰氨基酚和非甾體類(lèi)抗炎藥(nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs)，這些對(duì)緩解疼痛都有良好的效果，但對(duì)乙酰氨基酚功效略遜于非甾體抗炎藥，同時(shí)應(yīng)注意腎臟、心血管和胃腸道系統(tǒng)的副作用。阿片類(lèi)藥物也常用于疼痛的治療，但因其具有成癮性及耐受性，因此建議使用最低有效劑量、最短用藥時(shí)間[13]。其他諸如骨骼肌松弛劑、曲馬多、類(lèi)固醇類(lèi)激素、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥、抗癲癇藥對(duì)慢性疼痛也都有緩解作用，但不建議同時(shí)服用多種藥物[14]。急性期臥床休息是應(yīng)用最為廣泛的治療方法之一，適當(dāng)臥床休息，可有效緩解癥狀。有研究認(rèn)為應(yīng)用中等硬度的床墊睡眠可減少起床時(shí)的疼痛[14]。運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉是為數(shù)不多的對(duì)慢性腰痛的有效療法之一，主要為鍛煉腰腹、腰背肌肉力量，以及降低體重指數(shù)。但是，它的影響通常很小，并且沒(méi)有任何一種形式顯示出明顯優(yōu)于另一種形式。江領(lǐng)群等[15]研究認(rèn)為瑜伽可以幫助腰痛患者減輕背部疼痛并改善背部功能，太極拳、易筋經(jīng)、八段錦等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)也有助于緩解癥狀[16]。

4.2 微創(chuàng)與生物療法

4.2.1 間充質(zhì)干細(xì)胞療法 干細(xì)胞再生療法是一種新興的治療方法，其目的是通過(guò)間充質(zhì)干細(xì)胞(mesenchymal stem cell，MSC)的注射再生恢復(fù)椎間盤(pán)的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)來(lái)治療椎間盤(pán)退變。體內(nèi)研究證明了MSC能夠增強(qiáng)椎間盤(pán)基質(zhì)生成，特別是糖胺聚糖合成(糖胺聚糖親水性較強(qiáng)，對(duì)保持組織中的水分有重要意義)，并增加椎間盤(pán)高度和水合作用，此外MSC還具有抗炎和抗分解代謝的特性，從而調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)[17]。Centeno等[18]對(duì)33例接受MSC注射治療的患者進(jìn)行了6年的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者的疼痛及腰背功能改善明顯，且椎間盤(pán)后方尺寸的測(cè)量顯示，有85%的患者表現(xiàn)出椎間盤(pán)膨出尺寸的減小，平均縮小尺寸為23%。

4.2.2 富血小板血漿療法 富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP) 是一種自體血液濃縮物，包含多種自體生長(zhǎng)因子和細(xì)胞因子，目前在臨床上廣泛用于組織再生和修復(fù)。PRP在體外刺激椎間盤(pán)細(xì)胞的細(xì)胞增生和代謝活性方面具有巨大潛力[19-20]。Koji等[21]應(yīng)用椎間盤(pán)內(nèi)注射PRP治療14例DLBP患者，在接受PRP注射4周后，71%患者報(bào)告疼痛明顯減輕，并且在隨訪期內(nèi)(10個(gè)月)都保持這種狀態(tài)，但MRI評(píng)估并未發(fā)現(xiàn)椎間隙高度的恢復(fù)，即PRP的修復(fù)作用并不顯著。目前PRP應(yīng)用還處于研究探索階段，尚需更多的臨床實(shí)驗(yàn)以確定該方法的療效。

4.2.3 椎間盤(pán)內(nèi)電熱療法 (intradiscal electrothermal therapy，IDET) IDET是將帶有觸點(diǎn)的線材通過(guò)導(dǎo)針插入椎間盤(pán)內(nèi)，然后通電將導(dǎo)針加熱12 min至90 ℃，并維持4 min。其作用機(jī)制尚不清楚，但理論上認(rèn)為加熱會(huì)破壞椎間盤(pán)內(nèi)的傷害感受器，并通過(guò)改變其形狀來(lái)增加纖維環(huán)中膠原纖維的穩(wěn)定性。目前關(guān)于IDET的報(bào)告較少，且治療效果和安全性也存在爭(zhēng)議，Bosnak等[22]報(bào)道10例患者在IDET術(shù)后出現(xiàn)發(fā)燒和腰痛，經(jīng)檢查后診斷為椎間盤(pán)炎。另有文獻(xiàn)報(bào)道1例IDET術(shù)后誘發(fā)鄰近椎體骨壞死[23]。因此對(duì)于IDET治療DLBP有效性及安全性的評(píng)價(jià)仍需要進(jìn)一步的臨床觀察。

4.3 手術(shù)治療

4.3.1 椎體間融合術(shù) 椎體間融合術(shù)目的在于切除責(zé)任椎間盤(pán)，行椎間融合以固定相應(yīng)節(jié)段。責(zé)任椎間盤(pán)的切除，減少了炎癥因素對(duì)于神經(jīng)的刺激，而椎體間穩(wěn)定性的重建也減少了力學(xué)因素的刺激。椎間融合術(shù)已成為治療DLBP的首選術(shù)式，經(jīng)歷了多年的發(fā)展，目前手術(shù)方式較為多樣，但這些方法都存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)作為經(jīng)典術(shù)式，具有植骨面積大、融合率高，穩(wěn)定脊柱前中柱的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)等優(yōu)勢(shì)，但術(shù)中分離組織較多并長(zhǎng)時(shí)間牽拉肌肉，且術(shù)中操作易造成損傷神經(jīng)根及硬膜囊損傷[24]。前路腰椎椎體間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)經(jīng)前方入路，更好地暴露了椎體側(cè)前方視野，便于術(shù)者快速有效地切除椎間盤(pán)和做好終板的處理，該技術(shù)同時(shí)還保留了后柱肌肉的完整性，避免了對(duì)神經(jīng)根及硬膜的干擾，有效降低了患者疼痛及恢復(fù)時(shí)間，但ALIF較易造成內(nèi)臟、血管損傷[25]。經(jīng)側(cè)路椎體間融合術(shù)(lateral lumbar interbody fusion，LLIF)與經(jīng)側(cè)前方入路椎體間融合術(shù)(oblique lumbar interbody fusion，OLIF) 的共同點(diǎn)在于使用微創(chuàng)切口入路進(jìn)行肌肉分離，術(shù)后患者可更早下地活動(dòng)，但相較于LLIF技術(shù)OLIF不需要解剖或穿過(guò)腰肌，同時(shí)因?yàn)榻馄嗜肼吩谘蠹∏胺?，所以損傷腰叢神經(jīng)和腰大肌概率較低[26]。微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MIS-TLIF) 是一項(xiàng)較新的技術(shù)，通過(guò)鈍性分離從多裂肌及最長(zhǎng)肌間隙進(jìn)入，避免剝離椎旁軟組織，減少了對(duì)神經(jīng)根和硬膜囊的干擾，有效降低了硬膜囊和神經(jīng)根并發(fā)癥，但該技術(shù)有較長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線[27]。鑒于這些術(shù)式不同的優(yōu)缺點(diǎn)，治療時(shí)選擇合理的術(shù)式就顯得極為重要。

4.3.2 假體置換術(shù) 考慮到椎間融合術(shù)存在的問(wèn)題，如術(shù)后腰椎活動(dòng)度降低、易形成假關(guān)節(jié)、鄰近節(jié)段退變等，開(kāi)始研究通過(guò)假體置換來(lái)治療DLBP。假體置換術(shù)包括椎間盤(pán)置換術(shù)和髓核置換術(shù)。椎間盤(pán)置換術(shù)優(yōu)勢(shì)在于切除引起疼痛的病變椎間盤(pán)，同時(shí)又最大程度地降低術(shù)后鄰近節(jié)段退變風(fēng)險(xiǎn)并恢復(fù)正常運(yùn)動(dòng)(通過(guò)保留腰椎活動(dòng)性，保持理想的矢狀平衡，并以良好的曲率穩(wěn)定腰椎)[28]。人工椎間盤(pán)置換術(shù)近年來(lái)發(fā)展迅速，但仍需要改進(jìn)，如存在著術(shù)后假體活動(dòng)移位、松動(dòng)、塌陷的風(fēng)險(xiǎn)，或是假體與骨面融合不佳。髓核置換術(shù)較椎間盤(pán)置換術(shù)，優(yōu)點(diǎn)在于保留了纖維環(huán)及終板，但對(duì)纖維環(huán)完整性要求較高，否則假體容易脫出。

5 展望

DLBP仍然是一個(gè)普遍且具有挑戰(zhàn)性的問(wèn)題，其病理機(jī)制復(fù)雜，迄今為止大量的基礎(chǔ)及臨床研究均尚未完全明確。對(duì)于不同患者，治療時(shí)提倡個(gè)體化，差異化。選擇不同治療方法時(shí)均應(yīng)權(quán)衡潛在風(fēng)險(xiǎn)和益處，一線治療應(yīng)提倡健康的生活方式，包括運(yùn)動(dòng)，降低體重指數(shù)，戒煙，增強(qiáng)核心能力，口服藥物治療應(yīng)當(dāng)注意用藥時(shí)間及劑量。當(dāng)保守治療效果不佳時(shí)，生物技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展也為治療提供了更多的選擇。但更重要的是，進(jìn)一步研究與這種類(lèi)型的疼痛相關(guān)的解剖和病理生理變化，以提高現(xiàn)有的認(rèn)識(shí)，為患者提供新的治療選擇。