球內(nèi)異物長期存留漏診一例

許 娜，王 瓊

（玉溪市人民醫(yī)院 眼科，云南 玉溪 653100）

1 病例

患者，男，45 歲，因“右眼視力驟降10d”收住我科。患者5年前工作時(shí)不慎被鋼管擊傷右眼后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，具體診斷不詳，行“右眼白內(nèi)障摘除+人工晶體植入術(shù)”，術(shù)后視力恢復(fù)尚可，故未再到醫(yī)院就診。10d 前患者無明顯誘因出現(xiàn)右眼視力驟降，不伴眼紅痛、畏光、流淚，虹視、霧視、頭痛、惡心、嘔吐等不適，故到我院就診。?？撇轶w：右眼視力：數(shù)指/15cm，左眼視力：0.3。雙眼光定位準(zhǔn)。紅（+） 、綠（+） 。眼球運(yùn)動(dòng)各方向不受限。結(jié)膜充血不明顯，無分泌物。角膜無水腫，鼻側(cè)角膜面可見點(diǎn)狀云翳，角膜后見大量塵狀沉著物，房水混濁明顯，房水閃輝（+++），前房深淺正常，9 點(diǎn)位周邊虹膜面見小圓形脫色素灶，虹膜震顫，人工晶體位正，玻璃體棕色混濁，眼底窺不入。左眼前后節(jié)檢查未見異常。右眼壓 R： 13.7mmHg， 左眼壓 L：16.7mmHg，門診B 超提示：雙眼玻璃體混濁（右眼玻璃體積血？）。入院診斷：右眼球穿通傷，陳舊性球內(nèi)異物？鐵銹沉著癥？右眼玻璃體積血？右眼人工晶體植入術(shù)后入院輔助檢查CT 提示右眼晶狀體顯影不清。眼眶薄骨X 片提示：右眼眶區(qū)未見明確不透光異物。再次復(fù)查B 超仍未提示球內(nèi)異物。雖然影像學(xué)檢查均不支持球內(nèi)異物，但結(jié)合患者病史及體征仍不能排外球內(nèi)異物存在可能，和患者溝通病情需進(jìn)一步行玻璃體切割手術(shù)明確診斷，征得患者同意后在局麻下行右眼玻璃體切割術(shù)，術(shù)中常規(guī)行25G 玻切三通道進(jìn)入眼內(nèi)見玻璃體內(nèi)鐵銹樣混濁，未見明顯出血，切除混濁玻璃體后見下方6 點(diǎn)位周邊網(wǎng)膜上一纖維增生膜，分離切除增生膜時(shí)見膜下有黑色異物（約1*1.5mm 大?。g(shù)中探查異物沒有磁性，擴(kuò)大手術(shù)切口用視網(wǎng)膜鑷完整取出一金屬異物。術(shù)后應(yīng)用妥布霉素地塞米松眼液及普拉洛芬眼液等藥物治療。出院時(shí)右眼視力0.3，視網(wǎng)膜平伏，眼壓R：13mmHg，L：15mmHg。修正診斷：⑴右眼球穿通傷；⑵右眼球內(nèi)異物（磁性金屬異物）；⑶右眼鐵銹沉著癥；⑷右眼人工晶體植入術(shù)后。

2 討論

開放性眼外傷中球內(nèi)異物占18%～41%[1]。目前，最常見的球內(nèi)異物是金屬[2，3]。金屬異物可沿穿通傷口對(duì)眼球造成直接或間接機(jī)械性損傷，直接損傷如角膜、鞏膜、晶狀體損傷，間接損傷如異物從視網(wǎng)膜反彈或嵌頓視網(wǎng)膜上引起視網(wǎng)膜損傷或毒性反應(yīng)，如鐵質(zhì)沉著癥、銅質(zhì)沉著癥等。無明顯外傷史的細(xì)小鐵質(zhì)異物入眼早期可無任何不適，鐵銹擴(kuò)散后引起視力下降，眼壓升高等一系列鐵銹癥表現(xiàn)才被發(fā)現(xiàn)。眼鐵銹癥繼發(fā)于鐵質(zhì)異物眼內(nèi)長期存留，鐵銹的主要成分是氧化鐵，其能溶于組織內(nèi)與組織蛋白結(jié)合，形成一種鐵蛋白化合物沉積于組織內(nèi)并對(duì)其產(chǎn)生銹染侵害，可見于角膜實(shí)質(zhì)及內(nèi)皮、虹膜基質(zhì)層、視網(wǎng)膜膠質(zhì)組織及房角組織等[4]，因此眼鐵銹癥的臨床特征具有多樣化，其中對(duì)晶狀體和視網(wǎng)膜的危害最為嚴(yán)重，如鐵銹沉著于房角處，可能導(dǎo)致房水引流通道遭到嚴(yán)重破壞，而出現(xiàn)眼壓增高。

該患者5年前受傷后異物存留位置無從考究，可能穿通虹膜坎頓于晶體內(nèi)引起外傷性白內(nèi)障，在行白內(nèi)障手術(shù)過程中又再次掉落于玻璃體腔內(nèi)存留于視網(wǎng)膜表面，或直接穿透虹膜沉著于視網(wǎng)膜上，由于重力，異物穿透眼球到達(dá)眼后段多數(shù)會(huì)沉積于玻璃體及球壁下方。本例患者異物穿通口在9 點(diǎn)位方位，而術(shù)中見異物存留于下方6 點(diǎn)位，因此對(duì)疑有球內(nèi)異物的患者檢查重點(diǎn)應(yīng)放在下方。眼鐵銹癥發(fā)生的早晚以及嚴(yán)重程度也與異物大小及鐵含量有關(guān)，直徑小于2mm 的異物就診時(shí)間晚且術(shù)后視力明顯優(yōu)于直徑2mm 以上的異物。

影像學(xué)檢查在球內(nèi)異物、眼鐵銹癥的診斷中意義重大。目前較常用的手段包括眼眶X 線薄骨片、CT 及B 超檢查。眼眶X 線薄骨片陰性不能排除眼內(nèi)異物，僅作為眼內(nèi)異物的篩選辦法。CT 對(duì)于低密度和微小高密度異物顯示較差，由于部分容積效應(yīng)和掃描時(shí)眼位移動(dòng)，可漏檢小異物。B 超對(duì)于回聲弱且無聲影的異物有時(shí)與玻璃體出血和機(jī)化難以區(qū)別。本例患者因?yàn)殚L期漏診，鐵質(zhì)在眼內(nèi)逐漸侵蝕、融化成細(xì)小質(zhì)軟的物質(zhì)，異物較小而且被包裹，術(shù)中探查異物沒有磁性，因此即便完善上述3 種影像學(xué)檢查后仍不能支持球內(nèi)異物的診斷。也有文獻(xiàn)報(bào)道眼鐵銹癥患者在視力下降前即可發(fā)生瞳孔的改變：首先是瞳孔散大，光反應(yīng)及近反應(yīng)遲鈍，隨后出現(xiàn)虹膜異色，萎縮，因此瞳孔的改變是眼鐵銹癥的一個(gè)敏感指標(biāo)，但本例患者已經(jīng)行白內(nèi)障手術(shù)治療，雙側(cè)瞳孔不等大，因此該患者瞳孔改變不能作為眼鐵銹癥的指標(biāo)。筆者認(rèn)為在懷疑球內(nèi)異物、鐵銹癥時(shí)，尤其應(yīng)仔細(xì)查體認(rèn)真問診，發(fā)現(xiàn)角膜、虹膜面有無彈導(dǎo)口，單眼白內(nèi)障及瞳孔不等大等圓或葡萄膜炎時(shí)，靈活選用影像學(xué)檢查但不能完全依賴影像學(xué)手段，CT 或眼眶X 線片未發(fā)現(xiàn)球內(nèi)異物時(shí)，仍要進(jìn)行B 超檢查，同時(shí)需進(jìn)一步提高醫(yī)技人員臨床檢查技能，減少誤診、漏診。