辛宣芳化法治療新型冠狀病毒肺炎的思路探析

陳玉，李松桃

(成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，四川 成都 610072)

在新型冠狀病毒肺炎(Corona Virus Disease 2019，COVID-19)的治療中，中西醫(yī)結(jié)合治療效果顯著[1]。《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》[2]中多個推薦處方如清肺排毒湯、化濕敗毒湯等均應用辛宣芳化法。本文通過對辛宣芳化法理論源流以及在本次疫情中的應用實例進行分析，為臨床用藥及科研提供參考。

1 辛宣芳化法源流

辛宣芳化法，又稱宣表化濕法，是溫病的常用治法之一，是以辛溫宣透、芳香化濕類藥物組成方劑宣透在表之濕邪的治法，適用于外感濕熱邪氣，熱蘊濕中的證候。“辛”與“芳香”既有區(qū)別又密切聯(lián)系。“辛”能解表之濕邪，長于行氣散滯，可宣肺達邪，“芳香”之品長于化濕祛濁，能化濕濁疫毒，亦可醒脾健運。辛宣與芳化合用可宣化濕濁，調(diào)暢氣機，既調(diào)肺之宣降，又復脾之運化，從而通利周身之氣。

1.1 源于先秦

《素問·至真要大論》[3]中載有“風淫于內(nèi)，治以辛涼，佐以苦甘，以甘緩之，以辛散之。濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之……濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止”，指出濕邪在表，既以苦燥濕、以溫化濕，又要以甘緩之，是恐汗出過多濕反不去，還需以辛散外感邪氣，行氣化濕。又《素問·奇病論》[3]中“此五氣之溢也，名曰脾癉……治之以蘭，除陳氣也”,提出濕熱蘊脾當芳香化濕以除之，如佩蘭之類。雖未明確提出辛宣芳化之法，但提出外濕應以辛散之，內(nèi)濕應以芳香化之的治法。

1.2 成于東漢

《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》專論濕病，提出小發(fā)其汗、利小便等治法。肺為水之上源，且肺合皮毛，通過宣肅肺氣可使肺氣通、玄府開、水濕散，開創(chuàng)了后世“宣表化濕”之法。如麻黃加術(shù)湯，方中麻黃辛溫宣肺、開腠除閉，合杏仁苦降以利肺氣，一宣一降，宣通肺氣以利水，除在表之濕邪；加白術(shù)健脾利水，與麻黃為伍除肌肉、脾土之內(nèi)濕。又如麻杏苡甘湯中苡仁甘淡滲濕利小便，與麻黃相配使表濕得散、內(nèi)濕得利。

1.3 興盛于明清

辛宣芳化法源于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，文中提出治療濕邪應運用味辛芳香之品。東漢時期仲景開創(chuàng)“宣表化濕”之先河，后至明清時期正式歸納出“辛宣芳化法”。明清時期，溫病學派興起，溫病學家對濕溫病居上中二焦，濕遏衛(wèi)表，肺氣失宣，脾氣不運之證，提出治療重在宣通肺氣，恢復脾運。肺氣得宣，脾運得復，則有助于濕化熱清。如吳鞠通[4]提到“肺主一身之氣，氣化則濕亦化也”，強調(diào)了宣通氣機在治療濕濁阻滯病證中的重要性。葉天士[5]則認為“若濕阻上焦者，用開肺氣、佐淡滲、通膀胱，是即啟上閘，開支河，導水勢下行之理也”，明確了開宣肺氣，通暢水道，有助于一身氣機運行。從藥性分析，辛能通行氣機，芳能化濕除濁，故辛味、芳香之品有助于宣通肺氣，恢復脾運。葉天士[6]謂“輕苦微辛，具流動之品，如杏、蔻、橘、桔等，宣通氣滯，以達歸于肺”，明確指出辛味之藥能宣通肺氣?！夺t(yī)原·濕氣論》[7]則記載： “濕氣彌漫，本無形質(zhì)，宜用體輕而味辛淡者治之，辛如杏仁、蔻仁、半夏、厚樸、藿梗……”，明確提出治濕應用“體輕而味辛”之品，即辛溫宣透、芳香化濕的藥物。綜上，溫病學家將宣表化濕之法歸為辛宣芳化法，為溫病常用治法之一，該法著眼于調(diào)氣機和祛濕邪兩個方面。肺主一身之氣，亦為水之上源，氣化不利水道不調(diào)，濕邪留滯，治宜宣肺降氣。脾位居中土，運化水液，喜燥而惡濕。若外濕襲表，或濕從中生，內(nèi)外相合，同氣相求，則脾土傷而濕濁困，治宜芳香化濕以醒脾，使脾復健運、水濕得化。

2 辛宣芳化法治療新冠肺炎的機理探析

COVID-19以肺系、脾胃系癥狀為主要表現(xiàn)：發(fā)熱、惡寒、汗出或不汗出、咳嗽、呼吸困難、腹瀉、舌質(zhì)淡胖和(或)齒痕，舌苔白厚膩或腐膩，脈沉滑或濡。其中發(fā)熱、咳嗽多見，而腹瀉、嘔吐少見[8]。

仝小林等[9]認為本次疫情濕毒是核心病因，病位主要涉及肺脾，以肺系為主。濕毒傷人，或從寒化而伏遏陽氣；或引動伏燥；或從熱化而化燥傷陰，以致變證叢生——瘀、閉、虛、脫。變證雖多，然核心病機相似——寒濕疫毒閉肺困脾。

寒濕疫毒襲表，肌腠郁閉，衛(wèi)陽郁遏而發(fā)熱，溫煦失司而惡寒。疫毒犯鼻則竅塞，客咽則咽喉痛，害肺則上逆為咳為喘，氣壅盛則胸悶。寒濕疫毒或直中中焦，濕滯氣壅則脹，濕留腸間則瀉。“肺手太陰之脈，起于中焦”，濕毒癘氣直中中焦后，上傳犯肺，終成寒濕疫毒閉肺困脾之證。寒濕阻滯氣機，出現(xiàn)胸悶、痞滿等氣機不暢之癥，日久或癘氣毒烈，郁閉于內(nèi)，化源竭絕，脫失于外，終成內(nèi)閉外脫之危重癥。

2.1 肺閉脾困非辛不開

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中提出“肺苦氣上逆，急食苦以泄之”“肺欲收，急食酸以收之，用酸補之，辛瀉之”，又“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，肺氣上逆，其性屬陽，應以味酸收斂、味苦泄逆治之。但外閉內(nèi)盛，肺無以宣降，唯賴辛味之品泄壅肺之邪氣、散閉肺之寒濕，通玄府，使肺氣宣，邪得以出。

“諸濕腫滿，皆屬于脾”，濕困中焦，脾升胃降失司，水津不得上輸于肺。外濕困脾，當以辛味芳香之品醒脾開困、發(fā)越脾氣，使脾運得復，水津得輸，上源得開，津液得下，水道通調(diào)，以土制水也[10]。

2.2 辛以行氣，芳以化濕

《類經(jīng)》[11]有云“水中有真氣，惟辛能達之，氣至水亦至”，辛從金化，啟達水之上源，是謂“上焦得通、津液得下”。寒濕癘氣易阻滯氣機故以辛宣上焦、芳暢中焦，調(diào)暢郁滯，使氣機流動，“氣化則濕亦化也”[12]，同時也是葉天士“治濕還須重佐理氣，氣暢濕易散”之意[13]。

李時珍認為隨“脾喜燥惡濕”之性，故“土愛暖喜芳香”。芳香之品醒脾復運化濕，一是芳香之品直接燥濕化濕；二是隨脾性，醒濕困之脾，復其健運之功，絕“生痰生濕之源”，是雷豐之“一得寬暢，則濕濁不克凝留”之意[14]。

3 醫(yī)案舉隅

患者周某，男，39歲，現(xiàn)居武漢，初診2020-02-02。主訴：腹瀉伴發(fā)熱10+d。2020年1月23日晚出現(xiàn)腹部不適，食欲不振，偶有腹痛，腹瀉，2～3行/d，無里急后重，無便膿血，患者未予重視。次日，患者發(fā)熱，最高體溫38.1℃，腹瀉加重，6～7行/d?；颊咚熘廖錆h市第四醫(yī)院/武漢市骨科醫(yī)院行胸部CT檢查：雙肺野透過度良好，雙肺內(nèi)散在斑片狀磨玻璃密度滲出影；邊緣模糊；肺門影不大；縱膈及肺門內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié)影或腫塊影；心臟及大血管未見明顯異常；雙側(cè)胸膜未見明顯增厚；雙側(cè)胸腔未見明顯積液影。影像診斷：雙肺感染性病變，考慮病毒性肺炎。血常規(guī)：白細胞 6.58×109/L，中性粒細胞 4.27×109/L，淋巴細胞 1.68×109/L，單核細胞 0.62×109/L。診斷：病毒性肺炎。予以藥物對癥治療(具體藥物不詳)，囑其居家隔離?；颊呓?jīng)服藥后未再發(fā)熱，但仍覺不適，故2020-02-02于我院網(wǎng)上云門診就診?？桃姡簾o發(fā)熱，近日自測體溫均37℃以下，但感惡寒，無汗，呼吸困難，咳嗽，痰少色白難咯，腹瀉，水樣便， 4～5次/d，無里急后重，無膿血便偶有腹痛，伴牙齦腫痛，口渴不欲飲，納差，小便少，寐尚可。體型較胖，舌胖大有齒痕，色紫，苔薄，白多黃少。根據(jù)新冠肺炎治療指南，患者有流行病學史，有臨床癥狀，影像學改變，缺乏核酸檢查結(jié)果，符合新冠肺炎疑似病例診斷標準。中醫(yī)診斷：寒濕疫——濕困肺脾，濕重于熱。治法：辛宣芳化。予以藿樸夏苓湯加減：廣藿香30 g，厚樸15 g，姜半夏15 g，茯苓15 g，苦杏仁15 g，薏苡仁20 g，白豆蔻10 g，澤瀉15 g，豬苓10 g，淡豆豉5 g，川木通10 g，焦山楂15 g，黃連15 g，生姜5 g，紫蘇葉10 g，共3劑，1劑/d，3次/d，口服。囑患者少食多餐，以熱粥為主。2020-02-05二診，訴大便稍溏， 1～2行/d，呼吸困難明顯緩解，咳嗽改善，無痰，牙齦不腫，納改善，小便較前增加，偶有乏力。舌胖大有齒痕，色紫，苔薄。中醫(yī)診斷：寒濕疫，肺脾氣虛，濕邪未盡。法：培土生金，輕宣芳化。予以香砂六君子湯加味：黨參30 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，甘草5 g，砂仁5 g，木香15 g，陳皮15 g，姜半夏15 g，焦山楂15 g，梔子5g，廣藿香30 g。共3劑，1劑/d,分3次口服。2020-02-14三診,患者隨訪訴大便已正常，日一行，無咳嗽咳痰、呼吸困難，納可寐安。舌淡紅，有齒痕，苔薄白。復查胸部CT：原斑片影已吸收，雙肺未見明顯改變。囑患者可服用參苓白術(shù)散，益氣健脾，培土生金改善體質(zhì)。后隨診患者自覺身體無特殊性不適，于2020年3月24日于湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/湖北省新華醫(yī)院行新冠病毒抗體檢測：nCoV抗體IgG(+)，nCoV抗體IgM(-)，新冠病毒核酸檢測(-)。根據(jù)抗體結(jié)果，患者實為新型冠狀病毒肺炎確診病例。

按：患者初見脘痞、納呆、腹瀉等脾胃系里癥，是寒濕疫毒直中中焦太陰所故，又因其素體脾虛濕盛，內(nèi)外合邪發(fā)病。濕毒癘氣困脾，脾陽郁閉無以升清，陽氣郁閉則發(fā)熱，母病傳子，邪氣客肺則見咳嗽、咳痰，肺氣閉郁則見呼吸困難(喘)，病機為肺閉脾困，治以辛宣芳化，方從藿樸夏苓湯加減。用香豆豉、廣藿香芳化宣透以疏濕困，使陽不內(nèi)郁，可解肺閉脾困。藿香、白蔻仁、厚樸芳香化濕，醒脾祛濕。厚樸、半夏燥濕運脾，使水濕得運，濕不困脾。再用苦杏仁開泄肺氣于上，取氣化則濕自化之意，使肺氣得宣，水道自調(diào)。茯苓、豬苓、澤瀉、薏苡仁淡滲利濕于下，使水道暢通，濕有去路。黃連清化熱之濕郁、其苦亦可燥濕。紫蘇葉和胃止嘔，行中焦之氣，氣味芳香，醒脾復運。生姜散水濕、振奮胃陽、和胃止嘔。本方用藥體輕味辛淡，正如[8]“濕氣彌漫，本無形質(zhì)，宜用體輕而味辛淡者治之”，亦如徐靈胎[6]所謂“治濕不用燥熱之品，皆以芳香淡滲之藥，疏肺氣而和膀胱，此為良法”。本方集治濕芳香化濕、苦溫燥濕、淡滲利濕為一方，外宣內(nèi)化，通利小便，三焦同治，宣上、暢中、滲下，以辛宣芳化為主，開宣肺氣、醒脾健運，淡滲利濕為輔。后疫毒漸退，“邪之所湊，其氣必虛”，用香砂六君子湯健脾益氣，培土以生金，加焦山楂健脾開胃、活血導滯，藿香醒脾化濕濁，斷濕性之纏綿。三診患者本次疫病已愈，但素體脾虛濕盛，可用參苓白術(shù)散調(diào)其體質(zhì)，使“正氣存內(nèi)，邪不可干”。

4 小結(jié)

本次新型冠狀病毒肺炎屬寒濕疫，寒濕疫毒為陰邪，非溫不解，微溫則陽氣通，陽通則寒濕散，故以辛宣芳化入手足太陰肺脾，除中上二焦?jié)穸?，開肺啟閉、醒脾達困，切中新冠肺炎核心病機——寒濕疫毒閉肺困脾。寒濕易阻滯氣機，辛宣芳化法既除胸悶、痞滿等氣機阻滯之標癥，亦可暢中上二焦氣機，使流氣以化濕、氣化則濕化，同時標本同治，肅貯痰之器，絕生痰之源。該法共奏肺脾同治、中上二焦同求、氣津同調(diào)、標本兼顧之功，為新冠肺炎的中醫(yī)藥防治提供治療思路。