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    1例46,XY單純性腺發(fā)育不全癥合并無(wú)性細(xì)胞瘤及右側(cè)輸尿管轉(zhuǎn)移癌患者的護(hù)理*

    2021-11-29 02:59:58白楊馮憲凌劉攀攀馬潤(rùn)紅王精華趙麗蕊
    現(xiàn)代臨床護(hù)理 2021年5期
    關(guān)鍵詞:性腺盆腔家屬

    白楊,馮憲凌,劉攀攀,馬潤(rùn)紅,王精華,趙麗蕊

    (河南省人民醫(yī)院,河南鄭州,450003)

    46,XY 單純性腺發(fā)育不全(46,XY pure gonadal dysgenesis)又稱Swyer 綜合征,1995年由Swyer[1]等首次報(bào)道,是一種罕見(jiàn)的性腺發(fā)育異常性疾病,臨床發(fā)病率約1/100 000[2]。其發(fā)病機(jī)制主要與性別分化過(guò)程中相關(guān)基因的突變有關(guān),表現(xiàn)為染色體核型為46,XY,但為女性表型,生殖器向女性方向分化,第二性征發(fā)育不良,原發(fā)性閉經(jīng)及條索狀性腺。是胎兒睪丸在子宮內(nèi)異常發(fā)育的結(jié)果,患者社會(huì)性別為女性,軀體發(fā)育正常,多因女性第二性征不發(fā)育或原發(fā)閉經(jīng)就診。由于發(fā)病率低,對(duì)其主要研究更多來(lái)自病例報(bào)道,故臨床醫(yī)生對(duì)其認(rèn)識(shí)不足,易誤診、漏診導(dǎo)致患者第二性征及子宮發(fā)育不全及性腺腫瘤的產(chǎn)生等[3]。據(jù)報(bào)告[4],46,XY 單純性腺發(fā)育不全30%~60%發(fā)生生殖細(xì)胞腫瘤,是性發(fā)育異常中最易發(fā)生腫瘤的病種。作為嚴(yán)重的婦科惡性腫瘤之一,手術(shù)難度大、技術(shù)要求高,患者預(yù)后不僅取決于手術(shù)方案,還與圍手術(shù)期精細(xì)化護(hù)理水平密切相關(guān)。本院2020年7月收治1 例46,XY 單純性腺發(fā)育不全合并無(wú)性細(xì)胞瘤及右側(cè)輸尿管轉(zhuǎn)移癌患者,經(jīng)治療和護(hù)理,患者16d 后病情穩(wěn)定康復(fù)出院,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

    1 病例介紹

    患者女,15 歲,因“體檢發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5d”入院治療。5d 前患者因月經(jīng)未來(lái)潮,當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院行彩超檢查提示盆腔包塊(具體不詳)。進(jìn)一步到當(dāng)?shù)厥嗅t(yī)院行MRI 檢查提示,子宮區(qū)域及左側(cè)髂窩區(qū)域占位(考慮惡性),累及右側(cè)輸尿管下段及膀胱后壁。為求進(jìn)一步診治于2020年7月27日收治入院。婦科檢查:患者乳腺發(fā)育低于同齡,無(wú)陰毛和小陰唇,處女膜孔可見(jiàn)。肛診:盆腔可觸及一實(shí)性硬包塊,活動(dòng)度差。查性激素六項(xiàng)提示:促卵泡激素(follicle-stimulating hormone,F(xiàn)SH)、黃體生成素(luteinizing hormone,LH)、人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin,hCG)均升高。盆腔及全腹CT 示: 雙側(cè)腎盂及輸尿管上段積水?dāng)U張;盆腔占位性病變,累及輸尿管下段。彩超結(jié)果提示:雙腎積水(右腎明顯);盆腔混合回聲團(tuán)塊。幾個(gè)外院MRI 本院會(huì)診診斷為性索間質(zhì)腫瘤。繼續(xù)行染色體核型分析提示為染色體核型46,XY。婦科、泌尿外科及影像中心專家聯(lián)合會(huì)診的術(shù)前診斷: 盆腔包塊性質(zhì)待查:46,XY 性腺發(fā)育不全;雙腎積水;雙側(cè)輸尿管擴(kuò)張。手術(shù)指征明確,于2020年8月3日由婦科、普外科及泌尿科等多學(xué)科專家聯(lián)合,在全麻下行“盆腔腫瘤切除術(shù)+雙側(cè)性腺切除術(shù)+右側(cè)輸尿管部分切除術(shù)+右側(cè)輸尿管膀胱瓣再植術(shù)+腸粘連松解術(shù)”。手術(shù)時(shí)間3h,術(shù)后留置膀胱T 型引流管,腹壁引流管、盆腔引流管及尿管。病理結(jié)果提示:盆腔腫物、性腺無(wú)性細(xì)胞瘤。術(shù)后診斷:盆腔惡性生殖細(xì)胞腫瘤;46,XY 單純性腺發(fā)育不全;右側(cè)輸尿管轉(zhuǎn)移癌。

    術(shù)后第1 天患者訴腹痛、惡心,體溫升至37.8℃,查血常規(guī)、降鈣素原等感染指標(biāo)升高,遵醫(yī)囑給予抗感染、保護(hù)胃黏膜、補(bǔ)液等支持治療。術(shù)后第3 天患者恢復(fù)排氣,由流質(zhì)飲食逐漸過(guò)渡到軟食和普食,逐量減少補(bǔ)液,留置導(dǎo)尿管通暢,持續(xù)膀胱灌洗,協(xié)助患者適當(dāng)下床活動(dòng)。術(shù)后第4 天患者排氣排便,給予腹部切口換藥及拔除盆腔引流管,查白蛋白31.8g/L,白球比0.9%,遵醫(yī)囑給予人血白蛋白靜脈滴注。術(shù)后第5 天患者紅細(xì)胞3.13×1012/L,血紅蛋白89.0g/L,遵醫(yī)囑輸入去白懸浮紅細(xì)胞懸液2U,監(jiān)測(cè)輸血后情況。術(shù)后第7 天遵醫(yī)囑拔出尿管及膀胱T 型引流管,復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo):白細(xì)胞7.13×109/L,血紅蛋白110g/L。經(jīng)積極治療與護(hù)理,術(shù)后無(wú)感染、靜脈血栓、皮膚壓瘡、腹腔出血等并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后第8d 恢復(fù)良好,于2020年8月11日辦理出院手續(xù),告知出院注意事項(xiàng)及再次返院治療時(shí)間。

    2 護(hù)理

    2.1 術(shù)前護(hù)理

    2.1.1 患者心理支持 心理因素和應(yīng)對(duì)方式在腫瘤發(fā)生、發(fā)展和康復(fù)中起著非常重要的作用[5]。女性青春期是一個(gè)生理、心理迅速發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期,伴隨一系列的心理變化,但因?qū)毫蚯榫w變動(dòng)缺乏相應(yīng)的應(yīng)對(duì)能力,容易產(chǎn)生極端想法和行為。研究表明[6],13~15 歲是抑郁發(fā)生的關(guān)鍵年齡。該例患者正處于青春期,發(fā)病來(lái)精神狀況不佳,沉默寡言、不愿活動(dòng)、易激惹、食欲缺乏、睡眠不佳。責(zé)任護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)后請(qǐng)心理醫(yī)學(xué)科青少年心理學(xué)專家,針對(duì)患者心理特點(diǎn),開(kāi)展綜合心理干預(yù)。①認(rèn)知療法:通過(guò)評(píng)估患者心理狀況和性格特征,制訂個(gè)性化心理干預(yù)療法;通過(guò)健康宣教、傾聽(tīng)等方式幫助患者意識(shí)到癌癥并不可怕,積極配合治療是可有效控制,幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心,塑造積極的思維模式。②心理輔導(dǎo):責(zé)任護(hù)士在進(jìn)行各項(xiàng)診療和基礎(chǔ)操作時(shí),多與患者交流、溝通,鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的真實(shí)想法和需求,及時(shí)糾正錯(cuò)誤的心理認(rèn)知。通過(guò)鼓勵(lì)病友交流,消除患者對(duì)手術(shù)的恐懼和消極情緒。③支持活動(dòng):醫(yī)護(hù)人員采用游戲、放松訓(xùn)練等方式分享疾病知識(shí)和康復(fù)護(hù)理,并安排年齡相仿的病友同住,便于患者間溝通交流。根據(jù)患者個(gè)人喜好,責(zé)任護(hù)士自發(fā)為患者準(zhǔn)備畫(huà)板、電影視頻、毛絨玩具等,幫助患者分散疾病注意力,提供安靜整潔的病房環(huán)境,使患者在醫(yī)院中也能感受到輕松的氛圍,提高患者對(duì)醫(yī)院環(huán)境的適應(yīng)能力,緩解消極精神狀態(tài)。

    2.1.2 家屬心理調(diào)適 患者家屬不僅要承擔(dān)患者疾病治療和照顧任務(wù)帶來(lái)的壓力,還要承受患者宣泄的負(fù)性情緒,患者家屬會(huì)出現(xiàn)焦慮、壓抑、委屈等負(fù)性情緒[7]。在不良情緒的影響下,患者家屬照護(hù)能力、照護(hù)質(zhì)量及照護(hù)積極性將可能下降,影響患者的治療、預(yù)后和康復(fù)。該例患者于當(dāng)?shù)鼐驮\結(jié)果考慮惡性。家長(zhǎng)對(duì)此表示懷疑才就診于本院。入院后,經(jīng)多學(xué)科會(huì)診家長(zhǎng)得知結(jié)果反應(yīng)劇烈,在接受事實(shí)后又因疾病的預(yù)后及即將面臨的醫(yī)療費(fèi)用而喪失信心,表現(xiàn)出極度的焦慮、絕望。針對(duì)家長(zhǎng)的這些心理問(wèn)題,醫(yī)護(hù)人員向家長(zhǎng)耐心講解疾病的相關(guān)知識(shí),讓其了解本病的發(fā)病特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)、治療原則、日常護(hù)理的重點(diǎn)以及術(shù)后轉(zhuǎn)歸。同時(shí),向家長(zhǎng)強(qiáng)調(diào),父母對(duì)待疾病的態(tài)度直接影響患者的心理狀態(tài),讓家屬認(rèn)識(shí)個(gè)人情緒可能給患者帶來(lái)的負(fù)面影響。醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)向家長(zhǎng)提供病種、術(shù)式相當(dāng)?shù)木唧w康復(fù)病例,使其感受到康復(fù)的可能性和真實(shí)性,成熟的醫(yī)療技術(shù)、完善的資源設(shè)備、先進(jìn)的科研技術(shù)使家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信息。

    2.2 術(shù)后護(hù)理

    2.2.1 預(yù)防感染與護(hù)理 由于婦科惡性腫瘤手術(shù)部位廣泛、涉及鄰近器官,術(shù)后易引起泌尿系統(tǒng)感染,而手術(shù)時(shí)間、尿管留置時(shí)間延長(zhǎng)會(huì)增大感染的風(fēng)險(xiǎn),導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)[8]。為預(yù)防感染發(fā)生,術(shù)前積極糾正貧血,導(dǎo)尿嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范,動(dòng)作輕柔,減少損傷。術(shù)中盡量縮短手術(shù)時(shí)間,正確估計(jì)失血量,及時(shí)有效給予補(bǔ)液、輸血等。術(shù)后第1天患者體溫升高,囑患者多飲熱水,給予物理降溫,監(jiān)測(cè)C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原等炎性指標(biāo)變化,連續(xù)應(yīng)用廣譜抗生素3d,患者體溫恢復(fù)正常。同時(shí),觀察患者腹部切口周?chē)つw情況,出現(xiàn)滲血、滲液及時(shí)更換紗布,預(yù)防切口感染。因患者手術(shù)范圍較大,術(shù)后留置盆腔和腹壁引流管4d,以促進(jìn)盆腔和腹腔滲血、滲液引流,防止盆腔和腹腔感染。留置管路期間定時(shí)檢查引流管是否通暢,并進(jìn)行導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分,落實(shí)防導(dǎo)管滑脫風(fēng)險(xiǎn)措施。患者手術(shù)范圍涉及右側(cè)輸尿管,留置膀胱T 型引流管,持續(xù)4d 進(jìn)行膀胱沖洗,每天絡(luò)合碘會(huì)陰沖洗2次,以防感染。為防止尿潴留發(fā)生,術(shù)后第5 天開(kāi)始幫助患者反復(fù)訓(xùn)練膀胱功能,每2~3h 或患者有尿意時(shí)開(kāi)放尿管,7d 后順利拔管,拔管后囑患者每天飲水至少3000mL,保證足夠尿量。責(zé)任護(hù)士向患者和家屬說(shuō)明術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及預(yù)防措施,使其積極配合護(hù)理人員。該例患者術(shù)后未出現(xiàn)感染征象。

    2.2.2 疼痛護(hù)理 手術(shù)損傷、麻醉技術(shù)損傷等會(huì)造成患者術(shù)后疼痛,合理、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛可提高手術(shù)效果[9]。該例患者術(shù)后48h 內(nèi)預(yù)防性應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,責(zé)任護(hù)士利用數(shù)字評(píng)分法[10]評(píng)估患者不同階段疼痛程度。術(shù)后2h 患者疼痛得分3分,遵醫(yī)囑靜脈點(diǎn)滴鎮(zhèn)痛藥物,并應(yīng)用靜脈自控鎮(zhèn)痛泵,但患者家屬認(rèn)為鎮(zhèn)痛藥物影響智力,責(zé)任護(hù)士耐心解釋鎮(zhèn)痛藥物的作用,消除家屬的不安情緒,教會(huì)家屬通過(guò)按鈕來(lái)調(diào)控劑量,進(jìn)行疼痛管理。術(shù)后6h 患者疼痛程度降至2 分,術(shù)后24h 降至1 分?;颊呤艿教弁从绊憰r(shí)易出現(xiàn)消極悲觀的心理狀態(tài)[10],因此在患者麻醉清醒后有針對(duì)性地進(jìn)行疼痛應(yīng)對(duì)技巧教育,如觀看電視節(jié)目、深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力、想象、主動(dòng)聊天等多種方式。囑咐患者選擇合適的體位,如半臥位或側(cè)臥位,降低腹部切口張力,疼痛可適當(dāng)緩解,分散患者的疼痛注意力。術(shù)前護(hù)患建立信任關(guān)系,術(shù)后及時(shí)評(píng)估患者疼痛程度和情緒變化,詢問(wèn)其實(shí)際需求,給予安慰、鼓勵(lì)和情感支持。經(jīng)護(hù)理干預(yù)后評(píng)估患者疼痛評(píng)分均≤1 分。

    2.2.3 營(yíng)養(yǎng)支持與護(hù)理 手術(shù)創(chuàng)傷使機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài),基礎(chǔ)代謝率增快,分解代謝增高,可降低其營(yíng)養(yǎng)狀況和免疫功能。因此,改善圍手術(shù)期患者的營(yíng)養(yǎng)狀況,成為治療的重要目標(biāo)。加速康復(fù)婦科圍手術(shù)期護(hù)理中國(guó)專家共識(shí)[11],鼓勵(lì)患者術(shù)后盡早進(jìn)食,術(shù)后24h 予以軟食或者流質(zhì)飲食,依據(jù)患者的病情緩慢過(guò)渡至固體食物,能改善其營(yíng)養(yǎng)狀態(tài),減少并發(fā)癥出現(xiàn)。該例患者術(shù)后因持續(xù)膀胱灌注,長(zhǎng)期臥床,排氣不暢,為促進(jìn)患者盡快恢復(fù)腸蠕動(dòng),囑患者清醒后咀嚼口香糖,以縮短首次排氣排便時(shí)間,預(yù)防腸梗阻。為保障患者快速康復(fù),適當(dāng)使用止吐藥物或鎮(zhèn)痛藥物,縮短首次進(jìn)食時(shí)間?;颊咝g(shù)后第3d 排氣,根據(jù)患者胃腸耐受情況,少食多餐、逐漸增加進(jìn)食量。同時(shí),針對(duì)患者機(jī)體康復(fù)的需求,和醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)科制訂飲食相應(yīng)計(jì)劃促進(jìn)營(yíng)養(yǎng),但該例患者依從性較差,急于吃刺激性食物和肉食,但該類食物術(shù)后過(guò)早進(jìn)食易導(dǎo)致腸梗阻。責(zé)任護(hù)士和家屬積極做好患者的飲食宣教,使患者積極配合。另外,術(shù)后早期由于機(jī)體處于一定的應(yīng)激高代謝狀態(tài),蛋白分解代謝加速,合成代謝速率下降,形成持續(xù)負(fù)氮平衡而易并發(fā)低白蛋白血癥[12]。該例患者術(shù)后第4 天患者白蛋白降低至31.8g/L,可影響傷口愈合,給予人血白蛋白靜脈滴注,以補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、提高機(jī)體免疫力或抵抗力。輸注過(guò)程中注意控制滴速,防止藥物外滲,注意觀察患者有無(wú)不良反應(yīng),并定時(shí)檢測(cè)生化指標(biāo)。術(shù)后第5天患者紅細(xì)胞3.13×1012/L,血紅蛋白89.0g/L,遵醫(yī)囑給予去白懸浮紅細(xì)胞懸液2u 靜脈輸注,輸注過(guò)程中注意輸液速度,定時(shí)巡視患者,防止發(fā)生過(guò)敏反應(yīng),患者輸血過(guò)程順利。術(shù)后第7 天復(fù)查血常規(guī)及生化指標(biāo)均恢復(fù)正常。囑患者飲食多以清淡、高蛋白、高維生素、易消化食物為主。

    2.2.4 早期康復(fù)鍛煉 深靜脈血栓(deep vein thrombosis,DVT)是惡性腫瘤術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一?;颊咚技膊∈菋D科惡性腫瘤作為DVT 高風(fēng)險(xiǎn)人群,責(zé)任護(hù)士使用血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表[13]動(dòng)態(tài)評(píng)估患者血栓風(fēng)險(xiǎn),告知患者正確穿著彈力襪,日間穿著,夜晚可間歇脫下,至術(shù)后1 個(gè)月?;颊咝g(shù)后第2 天下肢皮膚稍腫脹,皮膚溫度和色澤均正常,未有疼痛表現(xiàn),預(yù)防性應(yīng)用間歇性充氣壓縮泵,聯(lián)合肝素鈉以增強(qiáng)抗凝效果。術(shù)后早期下床活動(dòng)有助于降低DVT 風(fēng)險(xiǎn),也可減少呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥、促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、預(yù)防腹脹等[14]。因患者術(shù)后4d 持續(xù)膀胱灌注,留置管路較多,下床活動(dòng)不便。針對(duì)患者特殊情況,制訂個(gè)體化康復(fù)活動(dòng)計(jì)劃。首先術(shù)后24h 內(nèi)視頻演示腹腔鏡訓(xùn)練操,包括麻醉清醒后即行呼吸訓(xùn)練、屈膝練習(xí)及手腕部練習(xí);術(shù)后6h 行交叉拿捏肩部、前臂訓(xùn)練、翻身練習(xí);術(shù)后12h 行擴(kuò)胸訓(xùn)練及上臂訓(xùn)練,鍛煉呈漸進(jìn)式增強(qiáng),促進(jìn)血液流動(dòng)。鼓勵(lì)患者術(shù)后24h 內(nèi)盡早離床活動(dòng)。首次下床時(shí),責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者3 步起床法,防止跌倒。評(píng)估患者自理能力,確定每日走動(dòng)次數(shù)、時(shí)間和距離。在家屬的陪伴下,逐漸增加活動(dòng)量,并記錄每日累計(jì)活動(dòng)時(shí)間及活動(dòng)量,注意保障患者安全。住院期間患者未發(fā)生深靜脈血栓并發(fā)癥。

    3 小結(jié)

    該例患者年齡小,疾病為罕見(jiàn)且涉及性別的惡性腫瘤,患者和患者家屬呈痛苦、抑郁情緒,經(jīng)心理護(hù)理不良情緒均緩解??紤]患者年齡較小選擇微創(chuàng)手術(shù),但因疾病性質(zhì)、術(shù)后感染、靜脈血栓、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥護(hù)理質(zhì)量提出較高的要求,研究根據(jù)患者情況制訂個(gè)體化護(hù)理方案,在醫(yī)療護(hù)理中提倡患者及家屬參與全程護(hù)理,促進(jìn)患者的積極配合,加速患者康復(fù)。Swyer 綜合征在婦科疾病中少見(jiàn)且患者年齡小,其手術(shù)范圍大,圍手術(shù)期護(hù)理是關(guān)鍵,值得以后借鑒。

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