部分保留旋前方肌內(nèi)固定與閉合復(fù)位外固定治療對(duì)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者的對(duì)比研究

楊棟文，吳耀強(qiáng)，祝啟亮，劉逸冰

（東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院外三科，廣東東莞 523142）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是發(fā)生于旋前方肌近側(cè)緣的骨折，是由于間接外力引起，多見于摔倒時(shí)前臂旋前腕部著地致傷，臨床表現(xiàn)為腕部疼痛腫脹，尤其是掌屈活動(dòng)受限，骨折移位嚴(yán)重者，可出現(xiàn)餐叉狀畸形，表現(xiàn)為腕部背側(cè)掌側(cè)突起，而外固定治療可根據(jù)骨折類型實(shí)施加壓固定，也可改變固定的剛度，增加生理活動(dòng)性，促進(jìn)骨折愈合，但骨折愈合時(shí)間較長(zhǎng)，不同程度地影響患者關(guān)節(jié)活動(dòng)[1]。橈骨遠(yuǎn)端骨折患者在行掌側(cè)入路鋼板內(nèi)固定術(shù)中可保留旋前方肌，減少肌肉組織損傷，有效修復(fù)受累關(guān)節(jié)面，減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。因此，本研究旨在進(jìn)一步探討部分保留旋前方肌內(nèi)固定與閉合復(fù)位外固定治療對(duì)橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2019年6月東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院收治的橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者40例，按照治療方法不同分為A組和B組，各20例。A組患者中男性8例，女性12例；年齡21～68歲，平均（45.65±7.15）歲；AO分型[3]：A3型3例，B2型2例，B3型3例，C1型1例，C2型3例，C3型8例。B組患者中男性9例，女性11例；年齡22～69歲，平均（45.70±7.12）歲；AO分型：A3型2例，B2型3例，B3型1例，C1型3例，C2型2例，C3型9例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《橈骨遠(yuǎn)端骨折》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；經(jīng)X線檢查確診為橈骨遠(yuǎn)端骨折者；單側(cè)閉合性橈骨遠(yuǎn)端骨折者。排除標(biāo)準(zhǔn)：開放性橈骨遠(yuǎn)端骨折者；有手術(shù)治療禁忌證者；有正中神經(jīng)損傷者。本研究經(jīng)東莞市水鄉(xiāng)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法 A組患者采用閉合復(fù)位與石膏輔助外固定治療，患者取仰臥位，行臂叢阻滯麻醉，手法牽引閉合復(fù)位，經(jīng)皮鉆入2～3枚克氏針交叉固定骨折斷端，維持屈腕位置與尺偏位捆綁石膏，術(shù)后3周改為腕部功能位石膏繼續(xù)固定2周。B組患者采用經(jīng)掌側(cè)入路部分保留旋前方肌鎖定接骨板治療，術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方式與A組一致，麻醉起效后，經(jīng)掌側(cè)入路，于橈動(dòng)脈、橈側(cè)腕屈肌腱之間，作一長(zhǎng)度約8 cm的縱向切口，將皮膚表層、皮下組織與筋膜逐層切開，在此過程中，注意做好橈動(dòng)脈與正中神經(jīng)的保護(hù)。隨后采用鈍性分離方式，分離橈動(dòng)脈與橈側(cè)腕屈肌腱，將分離后的正中神經(jīng)、拇屈肌腱向尺側(cè)牽拉，暴露骨折處，對(duì)骨折部位的血腫或骨折斷端間隙存在的骨渣與殘留軟組織進(jìn)行清除，在保證骨折部位無異常情況后，對(duì)骨折部位進(jìn)行撬撥復(fù)位，采用克氏針將復(fù)位后的骨折端進(jìn)行暫時(shí)固定，采用骨膜分離器，對(duì)旋前方肌和骨膜之間實(shí)施鈍性分離后，建立置板隧道，根據(jù)患者實(shí)際情況，選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的掌側(cè)解剖型鎖定鋼板，將鋼板插入隧道直至近端，注意鋼板插入后不能超過橈骨遠(yuǎn)端的“分水嶺”，然后鎖定鋼板遠(yuǎn)端，在近端處加壓處理，使掌傾角恢復(fù)，再采用4枚以上合適長(zhǎng)度的鎖定螺釘，對(duì)遠(yuǎn)端進(jìn)行充分固定，注意只穿透掌側(cè)皮質(zhì)，不穿出對(duì)側(cè)皮質(zhì)，近端處至少采用3枚螺釘實(shí)施固定，在完成固定后，采用C臂機(jī)透視復(fù)位和固定情況，在取得滿意復(fù)位和固定效果后，拔出克氏針，關(guān)閉切口，放置引流管。均于術(shù)后隨訪12個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與骨折愈合時(shí)間。對(duì)比兩組患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與骨折愈合時(shí)間。②比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分（Gartland-Werley評(píng) 分）[5]。Gartland-Werley評(píng)分包括主觀評(píng)價(jià)、客觀評(píng)價(jià)、并發(fā)癥與殘余畸形，總分19分，分值越高，表示患者腕關(guān)節(jié)功能越差。③比較兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月的腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度（背屈度、掌屈度、旋前度、旋后度）。用X線片評(píng)估背屈度、掌屈度、旋前度、旋后度復(fù)位角度。④并發(fā)癥。統(tǒng)計(jì)所有患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，其中計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用(±s)、[ 例(%)]表示，組間比較分別采用t、χ2檢驗(yàn)，而多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與骨折愈合時(shí)間 B組患者術(shù)中出血量顯著多于A組，手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組，而術(shù)后骨折愈合時(shí)間顯著短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與骨折愈合時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)與骨折愈合時(shí)間比較(±s)

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2.2 Gartland-Werley評(píng)分 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月兩組患者Gartland-Werley評(píng)分呈降低趨勢(shì)，且B組顯著低于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者Gartland-Werley評(píng)分比較(±s,分)

表2 兩組患者Gartland-Werley評(píng)分比較(±s,分)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后6個(gè)月比，#P＜0.05。Gartland-Werley：腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分。

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2.3 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度 與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月兩組患者腕關(guān)節(jié)背伸度、掌屈度、旋前度、旋后度呈升高趨勢(shì)，且B組顯著高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較(±s, °)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05；與術(shù)后6個(gè)月比，#P＜0.05。

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2.4 并發(fā)癥 術(shù)后B組患者無并發(fā)癥發(fā)生；A組患者有2例發(fā)生關(guān)節(jié)疼痛，1例發(fā)生感染，1例發(fā)生骨筋膜室綜合征，無神經(jīng)損傷，A組并發(fā)癥總發(fā)生率為20.00%，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.500，P＞0.05）。

3 討論

目前臨床治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的基本原則是獲得準(zhǔn)確的骨折復(fù)位，并通過有效的固定方法來減少骨折損傷，傳統(tǒng)外固定復(fù)位治療雖已被廣泛應(yīng)用，但長(zhǎng)期固定在某個(gè)部位易導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)周圍肌肉松弛，增加骨折移位、關(guān)節(jié)疼痛等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后[6]。為進(jìn)一步穩(wěn)定療效，多數(shù)骨科醫(yī)生傾向于采用掌側(cè)入路部分保留旋前方肌內(nèi)固定治療。

經(jīng)掌側(cè)入路保留旋前方肌內(nèi)固定治療中使用鎖定接骨板可避免骨折移位，便于早期進(jìn)行功能鍛煉，保留旋前方肌可有效避免屈肌腱與接骨板接觸摩擦，最大限度保留旋前功能，避免拇長(zhǎng)屈肌腱直接與接骨板接觸，導(dǎo)致長(zhǎng)期摩擦而產(chǎn)生斷裂[7]。由上述結(jié)果顯示，B組患者術(shù)中出血量顯著多于A組，手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于A組，而術(shù)后骨折愈合時(shí)間顯著短于A組；術(shù)后B組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，但組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示與閉合復(fù)位外固定相比，部分保留旋前方肌內(nèi)固定治療雖可延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加出血量，但可加速不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的康復(fù)進(jìn)程，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。這一方面與該術(shù)式能夠減少對(duì)肌肉組織的解剖，繼而減少術(shù)后感染與疼痛情況有關(guān)；另一方面是由于研究樣本量較少造成的偶然，故針對(duì)兩種手術(shù)方法的安全性，仍需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究，同時(shí)，為患者選取手術(shù)方法時(shí)還需考慮患者本身的耐受性。經(jīng)掌側(cè)入路部分保留旋前方肌內(nèi)固定治療方法可以有效保留部分旋前方肌，并在一定程度上保留旋前方肌的供血網(wǎng)，讓橈動(dòng)脈、尺動(dòng)脈與其他動(dòng)脈分支相互形成一個(gè)良好供血系統(tǒng)，有利于術(shù)后患者新生血管、骨骼的形成和修復(fù)，進(jìn)一步加速骨折的愈合，有效地阻止接骨板、螺釘對(duì)屈肌腱、正中神經(jīng)的激惹，有效減少術(shù)中組織創(chuàng)傷，繼而降低術(shù)后因血腫而誘發(fā)腕管內(nèi)壓迫的風(fēng)險(xiǎn)，不易影響腕關(guān)節(jié)背側(cè)軟組織的連續(xù)性，有效減少手術(shù)操作對(duì)腕管正中神經(jīng)的牽拉，利于腕關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[8]。由上述結(jié)果顯示，與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月兩組患者Gartland-Werley評(píng)分呈降低趨勢(shì)，且B組顯著低于A組；而術(shù)后6個(gè)月與12個(gè)月腕關(guān)節(jié)背伸度、掌屈度、旋前度、旋后度呈升高趨勢(shì)，且B組顯著高于A組，提示與閉合復(fù)位外固定相比，部分保留旋前方肌內(nèi)固定治療可有效改善不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者腕關(guān)節(jié)功能。

綜上，與閉合復(fù)位外固定相比，橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者施以部分保留旋前方肌內(nèi)固定治療，可有效改善患者腕關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折端康復(fù)，一定程度上降低并發(fā)癥發(fā)生率，但需注意的是，為患者選擇手術(shù)時(shí)應(yīng)考慮患者自身的耐受性，另外本研究樣本量較少，后期可擴(kuò)大樣本量，對(duì)該術(shù)式的安全性開展進(jìn)一步研究。