托拉塞米聯(lián)合3%高滲鹽水降低重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓的效果分析

張 雨

（沭陽中興醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇宿遷 223600）

重癥顱腦外傷主要是由于直接或間接暴力引起顱腦組織損傷，臨床表現(xiàn)為意識(shí)障礙、頭痛、感覺障礙、失語等，嚴(yán)重的可導(dǎo)致患者出現(xiàn)顱內(nèi)高壓，進(jìn)一步損傷患者腦組織。目前，我國(guó)顱腦外傷的發(fā)生率、致殘率也逐年增加，發(fā)病率已超過100/10萬人口，其中重型顱腦損傷占18%～20%，臨床上通常使用3%高滲鹽水來改善重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓升高患者的臨床癥狀，但利尿效果欠佳[1]。托拉塞米為高效髓袢利尿藥，作用于髓袢升支粗段，抑制髓質(zhì)部與皮質(zhì)部對(duì)鈉離子和鉀離子的主動(dòng)重吸收，進(jìn)而發(fā)揮利尿作用，其利尿作用強(qiáng)且迅速持久[2]。本研究旨在探討托拉塞米聯(lián)合3%高滲鹽水降低重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓的效果及對(duì)神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）、S100β蛋白、膠質(zhì)纖維酸性蛋白（GFAP）水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取沭陽中興醫(yī)院2019年1月至2021年1月收治的重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓患者40例作為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各20例。其中對(duì)照組患者中男性12例，女性8例；年齡35～46歲，平均（40.31±4.12）歲；致傷原因：墜落傷7例，重物壓傷4例，交通事故9例。試驗(yàn)組患者中男性11例，女性9例；年齡35～47歲，平均（40.32±4.09）歲；致傷原因：墜落傷6例，重物壓傷5例，交通事故9例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《顱腦損傷診療手冊(cè)》[3]中顱腦外傷相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，且經(jīng)頭顱CT檢查確診者；患者顱內(nèi)壓（ICP）高于20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），持續(xù)時(shí)間大于5 min；受外傷后6 h內(nèi)入院者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肢體損傷者；伴有凝血功能障礙者；心肝腎功能異常者等。本研究經(jīng)沭陽中興醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者入院后均實(shí)施開顱手術(shù)，術(shù)中常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，術(shù)后即刻給予藥物治療。予以對(duì)照組患者3%高滲鹽水150 mL，靜脈滴注，于15 min內(nèi)快速滴完；在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以試驗(yàn)組患者注射用托拉塞米（青島華邁士藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20100113，規(guī)格：20 mg/支）治療，將20 mg托拉塞米加入10 mL濃度為0.9%的氯化鈉注射液中靜脈推注，20 mg/次，每隔6 h推注1次。兩組均連續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo) ①ICP。比較兩組患者治療前與治療30 min、1 h、2 h后的ICP情況，采用顱內(nèi)壓無創(chuàng)檢測(cè)分析儀（重慶名希醫(yī)療器械有限公司，型號(hào)：MICPKZ10A）進(jìn)行監(jiān)測(cè)。②腦灌注壓（CPP）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）。采用顱內(nèi)壓無創(chuàng)檢測(cè)分析儀監(jiān)測(cè)CPP水平，采用鎖骨下靜脈置管監(jiān)測(cè)MAP、CVP水 平。③血 清NSE、S100β蛋 白、GFAP。分別于治療前后采集兩組患者空腹靜脈血約5 mL，以3 000 r/min離心15 min取血清，使用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清NSE、S100β蛋白、GFAP水平。④并發(fā)癥。比較兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括心力衰竭、急性腎功能不全、凝血功能異常等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，以χ2檢驗(yàn)比較；計(jì)量資料以（±s）表示，以t檢驗(yàn)比較，多時(shí)間點(diǎn)計(jì)量資料比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 lCP 與治療前相比，治療30 min、1 h、2 h后兩組患者ICP均先降低后升高，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者lCP比較(±s, mmHg)

表1 兩組患者lCP比較(±s, mmHg)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療30 min后比，#P＜0.05。ICP：顱內(nèi)壓。1 mmHg=0.133 kPa。

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2.2 CPP、MAP、CVP 治療后兩組患者CPP水平均顯著高于治療前，且試驗(yàn)組顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者治療前后MAP、CVP水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者CPP、MAP、CVP水平比較(±s)

表2 兩組患者CPP、MAP、CVP水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CPP：腦灌注壓；MAP：平均動(dòng)脈壓；CVP：中心靜脈壓。1 mmHg = 0.133 kPa；1 mmH2O = 0.098 kPa。

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2.3 血清NSE、S100β蛋白、GFAP 治療后兩組患者血清NSE、S100β、GFAP水平均顯著低于治療前，且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清NSE、S100β、GFAP水平比較(±s)

表3 兩組患者血清NSE、S100β、GFAP水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；GFAP：膠質(zhì)纖維酸性蛋白。

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2.4 并發(fā)癥 試驗(yàn)組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（5.00%）低于對(duì)照組（15.00%），但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

目前重癥顱腦外傷可誘發(fā)患者腦組織缺氧缺血壞死，引起患者腦組織不同程度的損傷，加重患者病情，其中顱內(nèi)高壓是常見的并發(fā)癥，ICP升高可導(dǎo)致繼發(fā)性高血壓的產(chǎn)生，主要是因?yàn)镮CP升高，腦血流相對(duì)降低，為了保證大腦氧與營(yíng)養(yǎng)的供應(yīng)，身體會(huì)分泌血管緊張素物質(zhì)，升高血壓增加腦血流量。臨床對(duì)于重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓患者常使用3%高滲鹽水進(jìn)行治療，雖可有效降低患者腦部水腫，但無法將機(jī)體多余的液體排出，因而不利于病情恢復(fù)[4]。

托拉塞米可通過抑制腦脊液生成，從而緩解腦水腫，同時(shí)可使患者的血尿蛋白濃度提高，升高血尿滲透壓，起到脫水作用，有效減輕患者腦部水腫和腦部缺血缺氧等情況，從而降低ICP[5]。另外，3%高滲鹽水可促進(jìn)患者血漿滲透壓選擇性升高，使組織間隙水分吸收增加，強(qiáng)化心肌收縮力，對(duì)外周血管有反射性擴(kuò)張作用。上述結(jié)果顯示，治療30 min、1 h、2 h后試驗(yàn)組患者ICP均顯著低于對(duì)照組，CPP水平顯著高于對(duì)照組；而MAP、CVP水平及并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明托拉塞米聯(lián)合3%高滲鹽水治療重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓患者可有效抑制患者ICP升高，提高腦灌注壓，從而有利于患者病情恢復(fù)，與唐文華等[6]研究結(jié)果基本相符。重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓患者會(huì)發(fā)生神經(jīng)功能缺失，引起意識(shí)障礙，長(zhǎng)期處于昏迷狀態(tài)，當(dāng)患者神經(jīng)細(xì)胞損傷后，存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中的NSE可從胞質(zhì)內(nèi)釋放至腦脊液中；S100β蛋白水平升高，可提示患者存在腦神經(jīng)組織損傷；GFAP對(duì)神經(jīng)元有營(yíng)養(yǎng)、支持和保護(hù)的作用，而GFAP異常升高提示腦損傷的發(fā)生[7]。托拉塞米與醛固酮有類似的化學(xué)結(jié)構(gòu)，可防止神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤細(xì)胞的腫脹，長(zhǎng)期使用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、腎素 - 血管緊張素系統(tǒng)[8]。由上述結(jié)果顯示，治療后試驗(yàn)組患者血清NSE、S100β蛋白、GFAP水平均顯著低于對(duì)照組，表明托拉塞米聯(lián)合3%高滲鹽水治療重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓患者可有效降低血清NSE、S100β蛋白、GFAP水平，改善神經(jīng)功能，提升治療效果。

綜上，托拉塞米聯(lián)合3%高滲鹽水治療重癥顱腦外傷致顱內(nèi)高壓患者可有效抑制患者ICP升高，提高腦灌注壓，同時(shí)可降低患者血清NSE、S100β蛋白、GFAP水平，從而改善神經(jīng)功能，提升治療效果，建議臨床推廣應(yīng)用。