腹腔鏡全腹膜外與腹膜前疝修補術(shù)治療老年腹股溝疝的效果觀察

王承峰，田均巖

（1.梁山縣水泊街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心外二科；2.梁山縣第一人民醫(yī)院普外科，山東濟寧 272600）

腹股溝疝是指體內(nèi)某個臟器或組織離開正常解剖部位，通過薄弱點、缺損或空隙進入其他部位，可分為斜疝、直疝及復(fù)合疝等，典型癥狀為腹股溝出現(xiàn)腫塊，若未能及時進行有效治療，極易進展為絞窄性疝、腸壞死、膿毒癥等嚴重并發(fā)癥，不僅會影響患者身心健康，甚至還可危及生命安全。因此，腹股溝疝患者需盡早進行有效治療，避免病情加重。目前，外科手術(shù)是臨床治療腹股溝疝的首選方式，可達到完全治愈，恢復(fù)患者正常生活的效果。隨著臨床操作技能與器械的不斷提高與完善，腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)得到快速發(fā)展，具有切口小、疼痛輕、恢復(fù)快的優(yōu)勢，但是，尚無“最佳金標準術(shù)式”[1]。鑒于此，本研究抽取2019年9月至2020年9月間收治的76例老年腹股溝疝患者的臨床資料，旨在觀察腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)與腹腔鏡腹膜前疝修補術(shù)治療老年腹股溝疝對患者疼痛的影響與安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析梁山縣第一人民醫(yī)院2019年9月至2020年9月收治的76例老年腹股溝疝患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方案的差異分為A組（38例）、B組（38例）。其中A組患者中男性29例，女性9例；年齡60～85歲，平 均（72.56±10.17）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～25 kg/m2，平 均（22.12±1.35）kg/m2。B組患者中男性28例，女性10例；年齡60～86歲，平均（72.81±10.23）歲；BMI 19～25 kg/m2，平均（22.24±1.31）kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進行對比。納入標準：符合《成人腹股溝疝診療指南》[2]中的相關(guān)診斷標準者；具有手術(shù)治療指征者；臨床資料完整、真實者等。排除標準：絞窄性、嵌頓性疝者；合并凝血功能障礙者；合并嚴重感染者等。本研究已經(jīng)梁山縣第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準。

1.2 手術(shù)方法 A組患者采取腹腔鏡腹膜前疝修補術(shù)治療，指導(dǎo)患者平臥、頭低腳高位，實施氣管插管全身麻醉，于臍下行弧形切口，建立人工氣腹，置入腹腔鏡，于兩側(cè)腹直肌行0.5 cm切口，切開腹膜，進入腹腔前間隙，游離腹膜前間隙下緣腹瓣膜，腹橫筋膜不進行打開操作，完全游離小疝囊并還納。若為巨大疝囊，則于近端進行高位結(jié)扎，遠端予以曠置，內(nèi)側(cè)分離，進入趾骨膀胱間隙，完全暴露趾骨結(jié)節(jié)、疏韌帶，游離腹腔前間隙，置入補片并固定，縫合切口，退鏡，術(shù)畢。B組患者采取腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)治療，指導(dǎo)患者平臥、頭低腳高位，并向健側(cè)傾斜15°～30°，行氣管插管全身麻醉，于臍下至腹直肌部位行2 cm切口，深度至腹直肌前鞘，向兩側(cè)牽拉腹直肌，并向下進行分離，于臍孔位置穿刺，建立人工氣腹，調(diào)整壓力為15 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），于臍孔置10～12 cm套管，用電鉤游離腹膜外疏松組織，擴大腹膜前間隙，見到恥骨梳韌帶與腹壁下血管后，分別于患側(cè)腹直肌和對側(cè)腹直肌外側(cè)平臍、臍下位置置入5 mm套管，探查腹腔，游離疝囊，結(jié)扎并進行遠端處理，若為巨大疝囊，則可在疝囊頸結(jié)扎后切斷，遠端予以曠置，內(nèi)側(cè)分離，進入趾骨膀胱間隙，游離腹腔前間隙，置入補片，覆蓋恥骨肌孔，拔除導(dǎo)管并解除人工氣腹，恢復(fù)至正常狀態(tài)固定補片，術(shù)畢緩慢退鏡，縫合切口。術(shù)后隨訪6個月。

1.3 觀察指標 ①統(tǒng)計兩組患者手術(shù)指標，包括手術(shù)時間、術(shù)中出血、下床活動、住院時間、手術(shù)費用等。②對比兩組患者術(shù)后1、2、3 d的疼痛情況，采用視覺模擬疼痛量表（VAS）[3]評定，滿分為10分，分值越高代表疼痛感越強烈。③統(tǒng)計兩組患者術(shù)后感染、血腫、尿潴留、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。④統(tǒng)計兩組患者隨訪期間復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 24.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，多時間點計量資料比較，采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標 B組患者手術(shù)費用顯著低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義意義（P＜0.05），兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下床活動時間、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)指標比較（±s）

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2.2 疼痛情況 術(shù)后1～3 d，兩組患者VAS評分均呈下降趨勢，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛情況比較（±s,分）

表2 兩組患者疼痛情況比較（±s,分）

注：與術(shù)后1 d比，*P＜0.05；與術(shù)后2 d比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

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2.3 并發(fā)癥 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

2.4 復(fù)發(fā)率 隨訪6個月，B組患者無復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為0.00%（0/38），A組患者有3例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為7.89%（3/38），兩組間復(fù)發(fā)率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2= 1.388，P＞0.05）。

3 討論

目前，臨床對于腹股溝疝產(chǎn)生的病因尚不完全清楚，有研究指出，腹壁強度降低、腹內(nèi)壓增高是造成腹股溝疝的主要病因；同時，認為疾病的發(fā)生可能還與性別、年齡及家族史等存在一定關(guān)系[4]。

外科手術(shù)為臨床治愈腹股溝疝的唯一方式，既往多采取腹腔鏡腹膜前疝修補術(shù)，其具有手術(shù)視野廣、全局性強等優(yōu)勢，但是，手術(shù)過程可能會破壞腹膜完整性，且補片無法充分覆蓋薄弱區(qū)，因此，術(shù)后易再次復(fù)發(fā)，整體效果欠佳[5]。而腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)可不經(jīng)腹腔直接進入腹膜前間隙，手術(shù)操作完全于腹腔外進行，不易損傷腹股溝疝患者的組織神經(jīng)，但手術(shù)空間小，對醫(yī)師的技術(shù)要求高[6-7]。本研究通過對比分析兩種手術(shù)方式的治療效果，發(fā)現(xiàn)B組患者手術(shù)費用顯著少于A組；同時手術(shù)時間、下床活動時間、住院時間較A組縮短，隨訪期間復(fù)發(fā)率低于對照組，但經(jīng)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩種手術(shù)均對腹股溝疝患者有較好的療效，對促進患者恢復(fù)具有積極意義，但相較腹腔鏡腹膜前疝修補術(shù)，腹腔鏡全腹膜外修補術(shù)的費用更低，這主要是因為腹腔鏡腹膜前疝修補術(shù)術(shù)中使用了疝釘槍及可吸收縫合線，因此，選擇手術(shù)時，還需考慮患者的經(jīng)濟條件，同時隨著術(shù)者擁有熟練的腹腔鏡下縫合打結(jié)技術(shù)后，所有的腹膜關(guān)閉操作都采用連續(xù)縫合的方式后也可降低手術(shù)費用。而本研究進一步研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1～3 d，兩組患者VAS評分均呈下降趨勢，且B組低于A組，但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于兩種手術(shù)均為腹腔鏡手術(shù)，因此對患者機體影響均較小，故而疼痛差異不顯著。何苗等[8]研究結(jié)果顯示，相較于腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)，腹腔鏡腹膜前疝修補術(shù)由于需進入腹腔打開腹股溝區(qū)腹膜，更易損傷腹股溝疝患者神經(jīng)組織，出現(xiàn)血腫。而本研究中，B組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，但兩組間比較，同樣差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能是由于本研究所納入研究對象過少，且觀察時間較短，因此導(dǎo)致此結(jié)果。

綜上，腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)與腹腔鏡腹膜前疝修補術(shù)均可有效治療老年腹股溝疝患者，相較于腹腔鏡腹膜前疝修補術(shù)，腹腔鏡全腹膜外疝修補術(shù)費用更低，兩種手術(shù)各有優(yōu)缺點，選擇手術(shù)時還需結(jié)合患者自身需求進行，但本研究樣本量較少，且觀察時間較短，仍需臨床更進一步的深入探討。