論DRG模式下醫(yī)院的精細化管理和運營

任志剛

（邯鄲市第一醫(yī)院，河北邯鄲 056000）

自從國家醫(yī)療保障局于2019年10月正式公布《國家醫(yī)療保障DRG分組與付費技術規(guī)范》和《國家醫(yī)療保障DRG（CHS-DRG）分組方案》以來，各大醫(yī)院陸續(xù)開展了DRG付費改革的推進工作。國家推行醫(yī)保DRG支付制度是醫(yī)療保障制度改革的重大舉措，醫(yī)院經(jīng)營模式的變化將引來管理理念和醫(yī)療行為的變化。實現(xiàn)提升醫(yī)療價值和控制醫(yī)療費用的雙輪驅(qū)動，醫(yī)院效益賦能于高質(zhì)量的價值醫(yī)療，對醫(yī)院的醫(yī)療行為能力和醫(yī)護服務質(zhì)量的提升是很好的機遇，而對醫(yī)療成本的管控等也帶來了一定的挑戰(zhàn)。以前醫(yī)院按照醫(yī)療項目收費，是“用別人的錢，辦自己的事”更強調(diào)效果，不注重節(jié)約，不強調(diào)質(zhì)量。而DRG是“用自己的錢，辦自己的事”使整個醫(yī)院的經(jīng)濟運營模式發(fā)生了改變。這就要求醫(yī)院既強調(diào)高質(zhì)量的醫(yī)療效果，也重視成本費用上的節(jié)支。更重要的是DRG用數(shù)據(jù)說話，增強了醫(yī)療服務質(zhì)量與同行之間以及在院內(nèi)各科室之間的可比性，使醫(yī)院的各項管理特別是績效考核系統(tǒng)更加公平、公正、透明，為醫(yī)院管理的精細化和科學化提供了非常有力的支撐。

1.深刻認識DRG

DRG（Diagnosis Related Groups），直譯為 ：診斷相關群體或診斷相關分組，是一種對疾病聚類劃分的統(tǒng)計方法。按照患者罹病的種類和病情輕重分入若干個診斷群組，將對病患的救治行為量化為可以計算的數(shù)據(jù)指標。DRG支付模式是與國家醫(yī)保聯(lián)在一起的，包括規(guī)范和科學DRG分組和精確付費兩部分。DRG作為一種新的商業(yè)運行模式，對于醫(yī)院的黨政管理人員和所有醫(yī)生、護士等員工來講都是一個新生事物，只有對其有了深刻的認識和了解，才能在運行過程中改變自己、提高自己，游刃有余地駕馭之，利用之[1]。

（1）分類分組是DRG的前提。實施醫(yī)保DRG支付方式改革的基礎條件是要有達標的病案質(zhì)量和足夠的監(jiān)管能力。按照標準規(guī)定的統(tǒng)一編碼采集數(shù)據(jù)，規(guī)范流程和監(jiān)督審核等前期工作。分組遵循“臨床特征相似，資源消耗相近”的原則，是一項復雜系數(shù)很高的技術，操作者需具備豐富的臨床經(jīng)驗和統(tǒng)計學的基礎知識。DRG以“國際疾病分類”（ICD）編碼為分類工具，按照臨床對疾病的診斷、手術、和操作技術的難易進行分類，參考病人的基本信息和病案信息變量進行分組，通過統(tǒng)計學分析進行驗算，實現(xiàn)從MDC到ADRG，直至DRG組的逐類細化。

（2）付費控費是DRG的保障。DRG醫(yī)保付費的方式變化是：病患進入醫(yī)院后，依照病情特征診斷的不同、治療手段的不同，要將其編入對應的診斷相關組。保險機構(gòu)不再按照該患者在醫(yī)院發(fā)生的實際費用按比例支付，而是按照其列入的診斷相關組的付費標準進行支付。醫(yī)保DRG是依據(jù)DRG規(guī)則按照區(qū)域醫(yī)?；鹂偭窟M行支付的，有時也可采取DRG分值法和總額預算等進行總體控制，如此一來，醫(yī)?；饘崿F(xiàn)了成功的風險轉(zhuǎn)移。而醫(yī)院既要使病人痊愈，又不能讓醫(yī)療費用超出醫(yī)?；鸬闹Ц斗秶３杀静皇窃降驮胶?，而是合理就好。因此，有效地控費便成了醫(yī)院需要做好的第一個主題。

（3）價值醫(yī)療是DRG的目的。合適的醫(yī)療才是最好的醫(yī)療。衛(wèi)生經(jīng)濟學家普遍認為：價值醫(yī)療就是追求醫(yī)療行為的最高性價比。我用公式表示：價值醫(yī)療=治療效果/成本。落實在實踐中，就是以患者為中心的一體化醫(yī)療服務（PCIC）。其實，我國的中醫(yī)一貫否定“頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳”，提倡綜合辯癥，全身調(diào)理和治未病；滅菌消毒和“哪有病把哪切掉”是西醫(yī)這個泊來品的習慣做法，留下“治標見效快，痊愈不治本”的口碑。DRG可使醫(yī)療技術得到充分發(fā)展、醫(yī)生的診療行為更加規(guī)范，不僅使患者享受到高質(zhì)量的醫(yī)療服務、還能減輕疾病帶來的經(jīng)濟負擔。今后的綜合類醫(yī)院應根據(jù)患者病情和經(jīng)濟實力、綜合醫(yī)療供給的費用成本等給予最合適的診療。所以，醫(yī)院需要做好的第二個主題，就是如何在保證診療質(zhì)量、控制醫(yī)療費用和減輕病人負擔這三者之間找到平衡點，一言以蔽之：向“價值醫(yī)療”買單！

2.以DRG驅(qū)動醫(yī)院管理體系建設

施行診斷相關分組的DRG收費模式，對于醫(yī)院是現(xiàn)代化管理上的一個進步。醫(yī)院要抓住改革契機，以DRG驅(qū)動醫(yī)院管理體系建設[2]。

（1）實行全流程控制的成本管理體系。醫(yī)院運營成本控制是實現(xiàn)低耗高效的重要保障，節(jié)約醫(yī)療成本是施行DRG的優(yōu)先目標之一，也是醫(yī)院提升會計核算能力和精細化管理水平的內(nèi)在動力。目前醫(yī)院更多關注的是DRG付費問題，而對DRG成本問題尚無暇顧及。醫(yī)院的DRG系統(tǒng)覆蓋了患者病情評估、門診常規(guī)治療、診療方案制定、入院登記、出院結(jié)算的全過程?；颊卟粫P心醫(yī)療成本，也不懂得什么醫(yī)保系數(shù)，只惦記自費所占的百分比。醫(yī)院能夠得到醫(yī)保中心多少補償，關鍵在于醫(yī)院核算的病種成本。所以醫(yī)院要加強醫(yī)療成本管理，圍繞DRG建立起事中成本控制體系，實行全流程的成本控制和全面成本核算。

（2）推進臨床路徑標準化的醫(yī)療服務體系。DRG有利于醫(yī)院通過規(guī)范化診療來規(guī)范臨床路徑，從閉環(huán)管理角度提升醫(yī)學學科研究能力和臨床治療能力，糾正缺陷、補齊短板，減少不當操作以及不必要的診療流程，從而提升臨床內(nèi)部精細化管理水平和醫(yī)療服務質(zhì)量。提高了患者及其家屬對醫(yī)院診療服務的滿意度，對于緩解醫(yī)患矛盾、和諧解醫(yī)患關系，建立“以患者為中心”的公共衛(wèi)生環(huán)境意義重大。

（3）推動醫(yī)保制度改革的目標管理體系。在《關于印發(fā)疾病診斷相關分組（DRG）付費國家試點技術規(guī)范和分組方案的通知》中劃分了26個主要診斷大類，376個核心DRG。通過病種結(jié)構(gòu)分析、醫(yī)?？傤~測算、多維度數(shù)據(jù)監(jiān)測，并針對監(jiān)測結(jié)果開展醫(yī)保數(shù)據(jù)的目標管理。按醫(yī)療分組的不同層面在科室間開展醫(yī)保費用數(shù)據(jù)的對比分析，發(fā)現(xiàn)問題，調(diào)整政策。暢通醫(yī)院與醫(yī)療保障部門以及患者的溝通和費用銜接，推動醫(yī)療保障制度改革進程。

3.醫(yī)保DRG支付模式下醫(yī)院的精細化績效管理

醫(yī)保DRG的推行已成定局，各大醫(yī)院必須強化醫(yī)療服務能力提升，盡快消除運行初期所帶來的影響和沖擊，通過精細化管理和績效考核體系建設促進醫(yī)院績效的變革與升級。

（1）推進績效管理的精細化?？冃Ч芾硎枪⑨t(yī)院管理走向現(xiàn)代化的重要標志，建立公平、公正、透明的績效管理和考核指標體系，是優(yōu)化醫(yī)院人文環(huán)境、以領導干部和醫(yī)護員工高度的整體執(zhí)行力，共同實現(xiàn)衛(wèi)生醫(yī)療事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展的重要舉措。在DRG的驅(qū)動下，構(gòu)建財務預算+成本控制+績效管理的集約化模式。以數(shù)據(jù)為基礎編制臨床計劃，以臨床計劃匹配全面成本核算和財務預算。從醫(yī)療效果、醫(yī)護質(zhì)量、醫(yī)藥價格和成本費用等多個維度監(jiān)測醫(yī)療服務過程，橫向貫通臨床業(yè)務與績效考核的管理渠道，推動醫(yī)財融合、醫(yī)管一體，精準地配置醫(yī)療資源，實現(xiàn)從事后檢驗到事中管控的轉(zhuǎn)變，不僅有利于降低醫(yī)療成本、增加醫(yī)院創(chuàng)收，還能優(yōu)化績效考核，更好地激發(fā)醫(yī)院運營管理的創(chuàng)新潛能。

（2）強化醫(yī)療服務能力。醫(yī)保DRG，通過RW、CMI、時間效率指數(shù)、費用效率指數(shù)、低風險死亡率等五大指標作為支付參考，其中代表醫(yī)療服務能力的RW和CMI指標是醫(yī)院獲得合理醫(yī)保支付率關鍵。與以前按照項目后付費不同，醫(yī)院的績效管理不能再繼續(xù)鼓勵多開檢查、多做項目、多用耗材、多用藥、多收入的傳統(tǒng)作法，因為任何過度治療都會增加醫(yī)院的成本，只能用合適的成本盡快治愈疾病。因此，強化醫(yī)療服務能力就成了醫(yī)院績效激勵新的“方向標”。醫(yī)院績效考核激勵要向內(nèi)涵質(zhì)量和患者家屬的滿意度傾斜，向“量”的增加、“質(zhì)”的提升和“本”的降低的精益管理要效益。例如，醫(yī)患者的病案首頁建立是醫(yī)保DRG付費的重要參考依據(jù)，病案首頁質(zhì)量是否規(guī)范，不但影響到DRG分組和能否成功入組，關鍵是影響到醫(yī)保的支付。因此，醫(yī)院績效需要每份病案質(zhì)控要效益加大激勵。

（3）互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療。政策規(guī)定，按照線上線下公平的原則配套醫(yī)保支付政策，并根據(jù)服務特點完善協(xié)議管理、結(jié)算流程和有關指標。隨著互聯(lián)網(wǎng)對公共衛(wèi)生和醫(yī)療事業(yè)的介入和深化，醫(yī)院績效管理要推墻入網(wǎng)，績效考核激勵要加大“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”的傾斜力度。向互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療要效益。徹底緩解“看病難、看病貴、看病煩”的社會難題，與人民群眾一同分享醫(yī)保DRG付費改革的紅利。

4.結(jié)語

在醫(yī)保DRG支付模式下，醫(yī)院要進一步凝聚隊伍、固強扶弱，提升學科特色、深化臨床研究、培養(yǎng)高端人才、強化內(nèi)涵質(zhì)量、提高醫(yī)護能為，努力探索和建立“無病要防、急病更急、慢病更準”的健康服務有效供給新格局。在“健康中國”建設的偉大事業(yè)中體現(xiàn)自己的責任和擔當。