肺腺癌的最早期：原位腺癌的病理診斷和臨床意義

謝惠康 陳崗

1 原位腺癌

病理診斷的目的是為了配合臨床治療，隨著精準化治療的推進，肺腺癌的分類也越來越精細化。1967年分類僅將肺腺癌分為支氣管源性和肺泡源性；1981年分類將肺腺癌亞型進一步拓展為腺泡型、乳頭型、細支氣管肺泡癌（bronchioloalveolar carcinoma, BAC）、實體性腺癌四型。隨后的Noguchi分類[1-3]通過不同亞型的混合，對腺癌的不同階段進行分類，雖然該分類未被世界衛(wèi)生組織（World Health Organization, WHO）分類直接采用，但該分類與臨床預后直接相關，所以該分類理念對后續(xù)的WHO分類影響深遠。2011年國際肺癌研究協(xié)會/美國胸科學會/歐洲呼吸學會（International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society, IASLC/ATS/ERS）多學科分類[4]對肺腺癌分類進行了大刀闊斧的改革，多學科改革的重點之一便是去除了細支氣管肺泡癌的診斷，新增了原位腺癌、微浸潤腺癌、微乳頭腺癌的診斷。原位腺癌源自2004版分類[5]細支氣管肺泡癌的診斷，2004版對于BAC的定義為“顯示腫瘤細胞沿著尚存的肺泡架構生長，無間質(zhì)、血管、胸膜侵襲的證據(jù)”。從中我們可以明顯感受到后續(xù)原位腺癌診斷定義的影子，之所以對原診斷進行更改，主要原因在于實際病理診斷應用層面BAC的診斷過于混亂，其診斷跨度包含了多學科分類中的原位腺癌、微浸潤腺癌、貼壁型為主腺癌及浸潤性粘液腺癌這些不同浸潤階段及預后的腺癌類型。2015版分類完整吸收了2011版多學科分類中的框架，其中原位腺癌被定義為“腺癌細胞完全沿肺泡壁生長（貼壁樣），未出現(xiàn)間質(zhì)、血管或胸膜侵犯，未混合有腺泡、乳頭、實性或微乳頭成分，肺泡腔內(nèi)無腫瘤細胞，腫瘤最大直徑≤3 cm”。通過對于原位腺癌更為嚴格的診斷定義和要求，2015版分類將原位腺癌框定在了一個預后層面絕對安全的診斷范圍內(nèi)，使得臨床能夠以更為統(tǒng)一的治療手段對待這一亞類的早期肺腺癌。其臨床意義在于通過CT影像直觀地判斷腫瘤狀態(tài)，決定治療手段，2021版新分類則完全繼承了2015版對于原位腺癌的定義，形態(tài)學診斷標準上亦未發(fā)生任何改變[1,2]。

2 新版WHO目錄調(diào)整

2021版分類在目錄編排上進行了較大的調(diào)整，其中一大改革是將所有同一組織來源的腫瘤從良性——不典型增生——原位癌——浸潤癌進行了重新的排列整理，這樣的好處是讓讀者可以僅通過目錄的閱讀便可直觀感受到不同腫瘤間的良惡性程度排序。有讀者發(fā)現(xiàn)在2021版分類內(nèi)，WHO將原位腺癌由原2015版分類腺癌（adenocarcinomas）子目錄下，移至了前驅(qū)腺性病變（precursor glandular lesions）子目錄下，與不典型腺瘤樣增生放在了并列的位置，而微浸潤腺癌仍然在腺癌子目錄下，由此得出了原位腺癌不再是癌這樣一種“結(jié)論”，這種理解是片面的，WHO分類是一個臨床病理分類，而不是單一的組織學分類，是從便于臨床治療的生物學行為的角度進行了編排，原位腺癌的性質(zhì)并沒有改變。通過對于新版分類更為徹底廣泛的翻閱，我們可以明確地發(fā)現(xiàn)這種目錄上的編排更新并非針對某單一癌種，而是針對2021版分類中的全部腫瘤類型，如：舊版WHO肺腫瘤分類中的肺腺癌、肺鱗狀細胞癌、肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤目錄下的非典型腺瘤樣增生/原位腺癌、鱗狀上皮不典型增生/原位鱗狀細胞癌、彌漫性特發(fā)性肺神經(jīng)內(nèi)分泌細胞增生，新版WHO分類中均調(diào)整至了對應腫瘤目錄中的前驅(qū)病變處。與原位腺癌診斷地位相同的原位鱗狀細胞癌更是經(jīng)歷了從2004版分類“前驅(qū)病變”，到2015版分類移至“浸潤前病變”，于2021版分類回歸“前驅(qū)病變”的數(shù)次目錄位置調(diào)整。所以不應僅以目錄位置的調(diào)整對腫瘤的良惡性作出不恰當?shù)呐袛唷?/p>

3 ICD-O編碼

ICD（International classification of Diseases）為WHO主導開發(fā)的診斷各類疾病的統(tǒng)計術語集合，被全球醫(yī)療、科研、政府以及保險機構廣泛使用。ICD-O則為專門針對腫瘤性病變開發(fā)的編碼系統(tǒng)，該編碼包含兩個部分：前半部分為病變部位編碼：T編碼（topography），后半部分為形態(tài)學特征編碼：M編碼（morphology）。顧名思義，T編碼通過69類組織器官和329個具體部位，可以精確定位腫瘤發(fā)病的具體解剖位置，M編碼則進一步分為“/”前四位的細胞學類型代碼和“/”后一位的腫瘤良惡性編碼。WHO分類中標注的ICD-O編碼為后半部分的M編碼，其中決定腫瘤良惡性程度的則是“/”后的腫瘤良惡性編碼。該編碼具體意義見表1。通過對比，我們發(fā)現(xiàn)，2004版分類中BAC的腫瘤良惡性編碼為3（原發(fā)性惡性腫瘤），2015版分類中無論是粘液型還是非粘液型原位腺癌，其良惡性編碼均更改為2（原位癌），而2021版分類原位腺癌的腫瘤良惡性編碼對2015版進行了完全的繼承，均標記為2。所以通過幾版分類ICD-O的對比我們可以發(fā)現(xiàn)，2015版和2021版分類對于原位腺癌是否為“癌”這一概念，有著清晰的回答，即原位腺癌是癌，但是處于原位狀態(tài)，兩版分類沒有任何差別。

表1 ICD-O編碼內(nèi)腫瘤良惡性編碼Tab 1 Tumor benign and malignant codes within ICD-O codes

綜上，原位腺癌為2015版WHO新出現(xiàn)的診斷，因2021版分類整體目錄調(diào)整其目錄位置發(fā)展了一定的改變，通過ICD-O編碼中的良惡性編碼可以明確原位腺癌的腫瘤良惡性認定未發(fā)生任何改變，仍然為癌，且處于原位狀態(tài)。