吉大一院：半年，手術(shù)室效率大飛躍

文/本刊記者 張曉利

每個手術(shù)間，每天可節(jié)約2 小時36 分鐘，能多做1.5 臺手術(shù)……揭秘吉大一院手術(shù)室效率提升。

高質(zhì)量發(fā)展大語境下，沿著醫(yī)改深化導(dǎo)向，提質(zhì)增效，向管理要效率、向管理要效益，已成為各家醫(yī)院必然要抓的工作。

隨著以黨委書記呂國悅、院長劉彬為代表的新一屆領(lǐng)導(dǎo)班子上任，以思想之“變”開辟新境界，以制度之“變”開拓新格局，以發(fā)展之“變”創(chuàng)造新價值，成為吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院（以下簡稱“吉大一院”）的新風(fēng)向。其中，手術(shù)室效率提升是一個很重要的切入口。

經(jīng)過抽絲剝繭、探察入微的分析后，2021年3月26日，吉大一院出臺了《吉林大學(xué)第一醫(yī)院手術(shù)效率提升管理規(guī)定》。至今，半年時間，醫(yī)院變革成效顯著。其中，整體效率，術(shù)者效率，麻醉醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)理人員效率得到提升，單日最高手術(shù)量增多，日均手術(shù)量增多，平均等待麻醉時間縮短，教學(xué)科研能力得以提高，同時耗能減少、成本降低。

“每個手術(shù)間每天可以節(jié)約2小時36分鐘。同時，每間手術(shù)室每天能多做1.5臺手術(shù)?！蓖饪漆t(yī)生出身的呂國悅說，“僅半年時間，便出現(xiàn)如此大的轉(zhuǎn)變，推行難度可想而知?！睘楹纬霈F(xiàn)這種現(xiàn)象，呂國悅的答案非常明確：“都是管理的結(jié)果?！奔笠辉壕烤乖趺醋龅降哪?？我們不妨一起感受一下吉大一院的改革浪潮。

從醫(yī)院“心臟”入手

“若將一家醫(yī)院比喻成一個人，那么，手術(shù)室就是心臟。它聯(lián)動各個科室，向各個科室供血?！碧峒靶侍嵘止茚t(yī)療的副院長于家傲這樣形容手術(shù)室的重要性。

他分析稱，抓手術(shù)效率提升的理由很充分。其一，手術(shù)室是眾多操作的運(yùn)轉(zhuǎn)中樞，包括外科系統(tǒng)和部分外科化的內(nèi)科系統(tǒng)，“它的重要性不言自明?！?/p>

其二，從成本管控上看，手術(shù)室是一個高能耗的設(shè)施中心、設(shè)備中心、人員成本中心?！跋窨照{(diào)、消毒等消耗等高能耗的設(shè)施；麻醉機(jī)、呼吸機(jī)等高能耗設(shè)備；以及像外科醫(yī)生、輸血科、病理科、檢驗科等高成本人員，均是圍繞手術(shù)室配備的?！庇诩野练Q。

其三，手術(shù)室是代表醫(yī)院核心競爭力的技術(shù)平臺。如果手術(shù)室被低效能的工作占據(jù)，那么，能提高核心競爭力的高技術(shù)平臺空間就被擠壓了。

再加上，國家對三級公立醫(yī)院的定位是疑難重癥，而手術(shù)是很多疑難重癥的重要手段；績效“國考”強(qiáng)調(diào)三四級手術(shù)占比、平均住院日等指標(biāo)，而手術(shù)室的效率，也是重要影響因素之一。

基于以上原因，醫(yī)院開始對手術(shù)室進(jìn)行管控。那么，手術(shù)室常見問題在哪呢？醫(yī)院當(dāng)如何抓起？

醫(yī)務(wù)部主任魏鋒說，手術(shù)室是外科系統(tǒng)的運(yùn)轉(zhuǎn)中樞，最大的問題是協(xié)調(diào)各部門?！耙虼似湫视绊懸蛩厣婕岸鄠€部門，行政管控和績效管理方式有助于提升管控有效性。”也就是說，如何銜接好各個科室情況，如何提高手術(shù)室的效率，是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的關(guān)鍵。

首先，吉大一院明確誰來負(fù)責(zé)。醫(yī)院規(guī)定：第一，醫(yī)院統(tǒng)籌安排；第二，由醫(yī)務(wù)部門具體執(zhí)行，要求醫(yī)務(wù)部門把手術(shù)室的管控作為頭等大事來抓?！斑@是醫(yī)院手術(shù)室管控的組織架構(gòu)。”于家傲稱。

然后，理順相關(guān)的人流、物流、技術(shù)流。于家傲解釋道，僅有部門重視仍然不夠，因為手術(shù)室涉及多個部門，且涉及的技術(shù)又不一樣，像外科醫(yī)生的手術(shù)流程，麻醉醫(yī)生的麻醉評估和整個操作，手術(shù)室護(hù)士的圍手術(shù)期管理和接轉(zhuǎn)患者，還包括病床護(hù)士的術(shù)前告知和術(shù)前準(zhǔn)備，甚至包括檢驗科、輸血科等業(yè)務(wù)。因此，醫(yī)院要梳理清楚整個人流、物流、技術(shù)流。

1 若將一家醫(yī)院比喻成一個人，那么，手術(shù)室就是心臟。它聯(lián)動各個科室，向各個科室供血。

這就需要一個標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)室操作流程，不僅包括發(fā)生在手術(shù)室的業(yè)務(wù)，還包括區(qū)域內(nèi)各部門的操作流程。“操作流程制作完了之后，相當(dāng)于我們有了自己的地圖。在這個地圖上，哪一塊容易出問題，哪一塊存在瓶頸，需要怎樣解決，可以清晰分析，一目了然?！庇诩野练Q。

有了一套別出心裁的手術(shù)室相關(guān)流程地圖后，醫(yī)院開始有重點地發(fā)起變革。醫(yī)院的想法是，雖然手術(shù)室管控有地圖，但不可像攤大餅一樣，若每塊都下力氣管控，自然管控力度會變小?！按藭r，精準(zhǔn)地找到管控點，便顯得十分重要?！?/p>

目標(biāo)已經(jīng)明確，采用何種辦法才能保證渡河成功？在幾位管理者的商討中，策略浮出水面。

若將一家醫(yī)院比喻成一個人，那么，手術(shù)室就是心臟。它聯(lián)動各個科室，向各個科室供血。

節(jié)奏管控

從首臺開臺時間、手術(shù)間隔開刀。

首臺開臺時間，是醫(yī)院幾經(jīng)琢磨后選出的第一個管控點?！笆着_開臺的時間，它是一天工作的起始。它若延后了，那后面的手術(shù)基本都要延后。”于家傲稱。

首臺開臺的時間定在幾點合適呢？于家傲分析，醫(yī)院既要考慮提前開臺，又要為參與手術(shù)的各個角色留足準(zhǔn)備時間。

醫(yī)院推演發(fā)現(xiàn)，科室一般在7點半交班，交班后要查房巡視患者、做術(shù)前討論、完成術(shù)前準(zhǔn)備，“需要近1個小時的時間”。于是，醫(yī)院把8點半定為首臺開臺時間。那么，怎么保證8點半開臺呢？

2 技術(shù)提升是醫(yī)院上線的提升，預(yù)示著醫(yī)院能夠摸多高。醫(yī)院手術(shù)室引入高端設(shè)備，旨在助力技術(shù)水平跨越式發(fā)展。

3 吉大一院黨委書記呂國悅（右二）和他的團(tuán)隊正在為患者做肝移植手術(shù)。

吉大一院的做法是，變革剛開始時，由醫(yī)務(wù)部進(jìn)入手術(shù)區(qū)域，協(xié)調(diào)管控，遇到問題第一時間反饋到醫(yī)院，“醫(yī)院當(dāng)時就現(xiàn)場解決問題”。等大家基本能保證8點半開臺后，醫(yī)院開始依托信息系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)管。醫(yī)務(wù)科在辦公室就可以通過監(jiān)管平臺遠(yuǎn)程看到各手術(shù)室的圖像和數(shù)據(jù)。“現(xiàn)在8點半準(zhǔn)時開始手術(shù)，已經(jīng)不再是問題?！?/p>

首臺開臺之后，便是銜接過程，即兩場手術(shù)間的時間間隔，這是醫(yī)院的第二個管控點。

醫(yī)院設(shè)計為30分鐘，即從手術(shù)結(jié)束，患者離開手術(shù)間，到下一個患者進(jìn)入手術(shù)間，要在30分鐘之內(nèi)完成。其間包括將上一個患者接到相應(yīng)區(qū)域的出臺時間；手術(shù)室的滅菌、清掃，重新復(fù)原的時間；第二個患者做好麻醉等術(shù)前準(zhǔn)備時間。

“細(xì)算起來，實際時間是不夠的，僅夠出臺和清掃時間。”于家傲稱。如何脫困呢？

醫(yī)院進(jìn)行了一個流程優(yōu)化，即省去麻醉時間，保證30分鐘內(nèi)完成手術(shù)之間的銜接。具體而言，在上臺手術(shù)快結(jié)束時做時間管控，由術(shù)者和麻醉師提前溝通，告訴巡回護(hù)士結(jié)束時間；麻醉師在快結(jié)束時，在預(yù)麻間完成下一臺手術(shù)患者的麻醉；手術(shù)室復(fù)原后，第一時間把完成麻醉的患者推入手術(shù)室?！俺嗽谂_上做手術(shù)外，職工在手術(shù)室內(nèi)的其他時間都是小步慢跑的狀態(tài)……”呂國悅描述。

“節(jié)奏的加快，改變了以往的習(xí)慣，剛開始時大家難免不適應(yīng)?！庇诩野撂寡裕蠹液芸炜吹焦?jié)奏改變帶來的利好，不適很快消散。如，早查房早開臺，隨之而來的是早早結(jié)束手術(shù)，減少了等待時間。

風(fēng)雨過后，彩虹升起。醫(yī)院測算發(fā)現(xiàn)隨著節(jié)奏管控，手術(shù)室運(yùn)轉(zhuǎn)加快，每個手術(shù)間每天可以節(jié)約2小時36分鐘。以往晚上8點才能完成當(dāng)天工作的手術(shù)間，現(xiàn)在5點20分就完成了當(dāng)天工作。但由于手術(shù)量增加，醫(yī)院將管控擠出來的時間，增加了患者的周轉(zhuǎn)量。在結(jié)束時間略有提前的情況下，醫(yī)院每一間手術(shù)室每天多做了1.5臺的手術(shù)。

錯峰手術(shù)

成本參數(shù)、手術(shù)日齊發(fā)力。

節(jié)奏管控雖好，但絕非“包治百病”。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，從首臺時間、手術(shù)間隔入手節(jié)奏把控，解決不了大家擠在同一個時間段做手術(shù)的問題。

而扎堆手術(shù)卻是醫(yī)院效率提升路上的另一只攔路虎。于是，醫(yī)院展開了第三個管控點——錯峰手術(shù)，像開車有早晚高峰一樣，利用好原本低效率應(yīng)用的時間，做到錯峰手術(shù)。

給不同時間段賦予不同的成本參數(shù)，是醫(yī)院打破現(xiàn)狀的策略?！笆着_的成本參數(shù)最高，其他時間段依次遞減，在大家最不愿意做手術(shù)的時間段，成本最低?！庇诩野练Q，如此一來，擠占首臺手術(shù)的現(xiàn)象得到了很好的緩解，手術(shù)逐漸分配在了不同時間段。

問題常常是一環(huán)扣一環(huán)，這個問題解決了，還有下一個問題。醫(yī)院發(fā)現(xiàn)，隨著技術(shù)水平的提高和醫(yī)院影響力的增加，手術(shù)室仍然不夠。再加上醫(yī)院三大手術(shù)區(qū)域中一個手術(shù)區(qū)域升級改造，手術(shù)室更緊張了。醫(yī)院管理者再度開動智慧，找到了第四個管控點：規(guī)定手術(shù)日。

具體而言，醫(yī)院明確科室的手術(shù)日是哪天，若需要調(diào)整，則以科室為單位進(jìn)行宏觀調(diào)控。

規(guī)定手術(shù)日，有很多利好，一是便于科室間相互查缺補(bǔ)漏，便于科室之間串換手術(shù)時間，動態(tài)調(diào)整手術(shù)臺。二是有利于手術(shù)室提前做準(zhǔn)備工作，且便于手術(shù)室的精細(xì)化管理?！叭?，今天是骨科手術(shù)日，手術(shù)室就盡可能地事先把骨科需要的，像人工關(guān)節(jié)脊柱要用的釘子、床上用的鋼板等準(zhǔn)備好；明天是胸外科的手術(shù)日，手術(shù)室便可以把需要的吻合器等材料準(zhǔn)備好?！庇诩野练Q。

與此同時，醫(yī)院將手術(shù)室在周六開放，這樣不僅便于錯峰手術(shù)，而且破解了手術(shù)室緊張的問題。為鼓勵大家周六手術(shù)，醫(yī)院調(diào)低了這一時間段的手術(shù)成本，并給予額外獎勵。

但是，周五、周六沒有手術(shù)日的安排，也就是“周五、周六不限號，手術(shù)室開放，任何科室都可以做。”之所以如此規(guī)定，源于醫(yī)院觀察到，周五、周六的手術(shù)量較少。因為作為三甲醫(yī)院專家或青年骨干，往往周五、周六有學(xué)術(shù)安排。這樣做一來不愿意和別人擠在一起手術(shù)者，可以周六做。二來給年輕醫(yī)生一個施展自己才能的舞臺?！艾F(xiàn)在周五、周六手術(shù)室的利用率非常好，醫(yī)院馬上要延長到周日?！庇诩野练从?。

還有一個有趣的特例，每個月手術(shù)量的前5名，沒有手術(shù)日的限制。“只要排名進(jìn)入前五名，就有這個特權(quán)，醫(yī)院也是本著實事求是的原則，手術(shù)量本來就很大，再限制就不太好，也是鼓勵醫(yī)生為患者解決更多問題?！?/p>

圖1 調(diào)控手術(shù)室的8 個關(guān)鍵時點

另一個值得借鑒的是，手術(shù)室管理在規(guī)定固化中，還保持著靈活性。于家傲舉例道，若臨時有手術(shù)，醫(yī)院有專門的急診手術(shù)間，用于調(diào)控突然來的急診。若院外送來急癥患者，手術(shù)室又被占用的話，醫(yī)院選擇放權(quán)給手術(shù)室護(hù)士長。護(hù)士長可優(yōu)先安排在最近結(jié)束的手術(shù)間為急癥患者做手術(shù)，事后再由醫(yī)務(wù)科進(jìn)行核準(zhǔn)。

“此類患者具有優(yōu)先插隊權(quán)，以保障急救的綠色通道。就像120汽笛響時有優(yōu)先插隊權(quán)一樣，對于突發(fā)事件，醫(yī)院明確可以插到任何一個即將結(jié)束的手術(shù)間去?！?/p>

成本管理

二級庫管理和手術(shù)價值評估相互配合。

在手術(shù)高速運(yùn)轉(zhuǎn)的情況下，醫(yī)院強(qiáng)調(diào)手術(shù)室成本的精細(xì)化管控。

通過節(jié)奏的管控，提前2小時36分鐘結(jié)束可節(jié)約大量空調(diào)機(jī)組、層流、水電費(fèi)等消耗?！叭羰中g(shù)室直接成本（包括麻醉醫(yī)生、手術(shù)護(hù)士薪酬、空調(diào)機(jī)組、層流電費(fèi)等），每年按250個工作日計算，每小時術(shù)間成本約587元。一年下來，成本節(jié)約近40萬元?！庇诩野练Q。

與此同時，醫(yī)院將二級庫管理，視為手術(shù)室成本管控和效率提升的又一利器。既做到“不該用的不用”，又要做到“需要用的及時用上”，這是醫(yī)院二級庫管理的原則。手術(shù)室護(hù)士長要對耗材定點、實時清點庫存，保證有效期等管理?！霸谧o(hù)士長的推動下，圍手術(shù)期的二級庫管控非常高效、非常精準(zhǔn)。這也符合國家對成本耗材的管控?！庇诩野帘硎?。

今后，手術(shù)室的成本管控要更精準(zhǔn)，除了高值耗材的管控，還應(yīng)對聲光電器等做更精準(zhǔn)的管控。如，非手術(shù)階段，有些資源不需要連續(xù)供應(yīng)，要更精準(zhǔn)地管控起來，助力進(jìn)一步節(jié)能降耗。

做任何事情，都不能停留在單一維度。呂國悅認(rèn)為，手術(shù)價值是一個深層次的成本管控和效率提升?！鞍迅吣芎牡馁Y源用在技術(shù)含量低的手術(shù)上，也算是一種資源的浪費(fèi)。”

據(jù)魏鋒介紹，大約在4年前，醫(yī)院就開始了手術(shù)價值的評估?！搬t(yī)院不希望醫(yī)生在低水平的手術(shù)上徘徊，而是用有限的時間和精力，向高精尖技術(shù)攀登?！币虼?，手術(shù)價值以技術(shù)、責(zé)任、風(fēng)險來賦值，制定系數(shù)。而醫(yī)生得到的手術(shù)獎勵數(shù)額，則由手術(shù)價值決定。

表2 管控前后手術(shù)室使用效率明顯提升

改革仍將繼續(xù)

改革已取得明顯成效，但這遠(yuǎn)不是終點。吉大一院仍在針對發(fā)現(xiàn)的問題，向改革要答案。

其一，隨著更多的患者撲奔而來，當(dāng)下醫(yī)院仍滿足不了患者的剛性需求。在關(guān)停一個手術(shù)區(qū)域的情況下，醫(yī)院總手術(shù)量以7%～8%的速度在增加。“當(dāng)下，不是管控問題，而是容量問題。醫(yī)院除加緊第三手術(shù)區(qū)域的裝修外，計劃周日也開放手術(shù)室?！?/p>

其二，整合信息孤島，形成整體的信息化設(shè)計，“這是當(dāng)下全國醫(yī)院共同面臨的信息化問題?！?/p>

信息化對手術(shù)室的支撐作用顯而易見，但隨著手術(shù)室的發(fā)展，信息化程度仍不夠，還需要整合手術(shù)室的各大系統(tǒng)，甚至把各種系統(tǒng)串聯(lián)到一起，最大化發(fā)揮信息化效能。于家傲觀察到，目前，各家醫(yī)院手術(shù)室的手麻系統(tǒng)多用的趨向于一家比較成熟的公司，但病歷系統(tǒng)、醫(yī)療指控系統(tǒng)等各個系統(tǒng)則由不同的信息化公司在做，無論接口還是相互之間取出數(shù)據(jù)的精準(zhǔn)度，都是巨大考驗。

其三，技術(shù)管控是最大的管控難題。在于家傲看來，手術(shù)室是醫(yī)院核心競爭力的平臺，最核心的內(nèi)容應(yīng)該是技術(shù)提升。制度的管理往往是下線的提升，那么，技術(shù)提升則是上線的提升，預(yù)示著醫(yī)院能夠摸多高?！斑@是兩個不同層次的提升，且不矛盾?！庇诩野练Q，在整個醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基調(diào)下，手術(shù)室也在努力做好下線的提升和上線的提升。

而醫(yī)院第三手術(shù)室的裝修，就是在為技術(shù)水平的提升打造平臺。“它不是簡單的手術(shù)室擴(kuò)充、翻新，而是引入了先進(jìn)設(shè)備，助力技術(shù)水平跨越式發(fā)展?！?/p>

同時，他強(qiáng)調(diào)，對于新技術(shù)和創(chuàng)新性術(shù)式的引進(jìn)，手術(shù)室要開綠燈，給空間來進(jìn)行摸索性、探索性或者原創(chuàng)性的操作，這樣一家醫(yī)院才能真正能提升關(guān)鍵的東西。“雖然這些技術(shù)的引進(jìn)，前期可能會占用資源、且短期內(nèi)不一定帶來收益，但醫(yī)院早期要有一定的容錯率，不要僅顧及短期效應(yīng)，而應(yīng)從長遠(yuǎn)發(fā)展看待新技術(shù)的引進(jìn)?！庇诩野练Q。

其四，重視手術(shù)室的管理和運(yùn)營。對于連接各個科室的手術(shù)室這一公共平臺，醫(yī)院管理者要做好協(xié)調(diào)和調(diào)配工作。

手術(shù)室像心臟一樣，收集氧和血液進(jìn)行氧合，然后再輸送出去。但輸送能夠達(dá)到多深多遠(yuǎn)的距離，要由醫(yī)院調(diào)配，由醫(yī)院打通遠(yuǎn)端血管。如，被譽(yù)為外科醫(yī)生的黃金標(biāo)準(zhǔn)的病理結(jié)果，是手術(shù)流程中的關(guān)鍵一環(huán)。懸而未決的手術(shù)越多，病理科擔(dān)負(fù)的任務(wù)越大。一旦手術(shù)室延時到非手術(shù)時間或周六、周日，那么病理科的時間一定會同頻共振地延伸。同樣，病理科的質(zhì)量、效率也直接影響手術(shù)室的質(zhì)量和效率。因此，對于手術(shù)效率提升的每一環(huán)，管理者都要做好協(xié)調(diào)，配合手術(shù)室改進(jìn)，以保障質(zhì)量和速度。

歸根結(jié)底，手術(shù)室效率提升，是一個涉及多節(jié)點、多部門的管理工作，需要多部門的配合。道理易懂，但每個舉措背后，都是一個管理痛點。讓人欣喜的是，一系列舉措后，吉大一院實現(xiàn)了以發(fā)展之“變”創(chuàng)造新價值，“手術(shù)室的利用效率提高了，價值才能更大地釋放出來?！眳螄鴲偡Q。