落實(shí)醫(yī)保政策,規(guī)范醫(yī)保管理,提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)

張衛(wèi)超

（汝南縣社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心，河南 駐馬店 463300）

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是我國社會(huì)保障制度當(dāng)中的重要組成，該項(xiàng)制度深刻關(guān)系到我國廣大參保人員的切身利益，甚至更與我國國民經(jīng)濟(jì)是否能夠得以穩(wěn)定發(fā)展有著密切關(guān)聯(lián)。醫(yī)院是醫(yī)療保險(xiǎn)的重要載體，其在醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間存在著緊密的依賴和制約關(guān)系。醫(yī)保改革的各項(xiàng)相關(guān)政策中規(guī)定只有通過醫(yī)院才能得以深入落實(shí)，才能將相關(guān)政策傳遞到每一個(gè)醫(yī)?；颊弋?dāng)中。隨著目前我國醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍的逐漸擴(kuò)大，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)院管理都形成了深遠(yuǎn)影響。

一、積極宣傳，強(qiáng)化培訓(xùn)，深度落實(shí)醫(yī)保政策

醫(yī)院首先需要針對(duì)醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)保患者做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策的相關(guān)宣傳工作，促使其能夠理解醫(yī)保改革的意義，明確和了解醫(yī)保相關(guān)政策。

各大醫(yī)院需要嚴(yán)格按照基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策精神制定醫(yī)療保險(xiǎn)患者就醫(yī)指南，在門診當(dāng)中設(shè)定醫(yī)療保險(xiǎn)患者咨詢服務(wù)臺(tái)，目的是為了能夠便于醫(yī)療保險(xiǎn)患者就醫(yī)。在針對(duì)患者進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳工作的同時(shí)，還需要強(qiáng)化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的政策培訓(xùn)[1]。醫(yī)院醫(yī)保辦可以建立員工基本醫(yī)療保險(xiǎn)?？蛘咴簝?nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作使用手冊(cè)等，發(fā)放到每一位醫(yī)護(hù)人員手中，以此促進(jìn)臨床醫(yī)務(wù)人員能夠深切學(xué)習(xí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策。

針對(duì)教學(xué)醫(yī)院進(jìn)修人員多以及住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)等多個(gè)特點(diǎn)，院方可以采用舉辦不同形式的培訓(xùn)班的方式加強(qiáng)對(duì)該類醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)工作。比如針對(duì)新職工進(jìn)行崗前培訓(xùn)，針對(duì)進(jìn)修生或研究生等同樣設(shè)定專職培訓(xùn)班，將醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)納入考試當(dāng)中并記入學(xué)分。創(chuàng)辦醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療保險(xiǎn)網(wǎng)站，進(jìn)而有效提升醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳和培訓(xùn)效果。值得注意的是，在針對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策培訓(xùn)的過程中需要幫助醫(yī)護(hù)人員樹立醫(yī)保費(fèi)用觀念。要求院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員不但要做到治病救人，同時(shí)還需考慮醫(yī)療保險(xiǎn)基金以及患者實(shí)際經(jīng)濟(jì)能力。

二、健全制度，強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量

根據(jù)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策精神，各大醫(yī)院需要根據(jù)本院實(shí)際情況制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作規(guī)章制度，同時(shí)還需制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作考核評(píng)分的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，切實(shí)提升醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量[2]。根據(jù)市醫(yī)療保險(xiǎn)文件相關(guān)精神，同時(shí)深刻結(jié)合本醫(yī)院實(shí)際情況制定醫(yī)保管理規(guī)章制度，針對(duì)醫(yī)?；颊呔驮\進(jìn)行規(guī)范化管理，尤其針對(duì)醫(yī)保患者就診和住院以及結(jié)算的過程進(jìn)行細(xì)致處理，有效降低工作失誤現(xiàn)象，確保各項(xiàng)醫(yī)保政策能夠在醫(yī)院累得落實(shí)。

（一）門診管理

強(qiáng)化對(duì)特殊疾病門診的相關(guān)管理力度，設(shè)定特殊疾病門診專用診室。與此同時(shí)指定特殊疾病門診的專職醫(yī)生，要求專職醫(yī)生不但具有高超的醫(yī)療水準(zhǔn)，同時(shí)還務(wù)必要掌握基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，能夠嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策。

（二）病房管理

針對(duì)住院的醫(yī)保患者需要嚴(yán)格掌握其入院標(biāo)準(zhǔn)，禁止出現(xiàn)掛床現(xiàn)象。指派專職醫(yī)保人員每天在網(wǎng)上監(jiān)控患者治療費(fèi)用明細(xì)，同時(shí)深入科室內(nèi)對(duì)患者病歷進(jìn)行查詢，切實(shí)做到和你檢查和合理用藥等。指導(dǎo)臨床醫(yī)生認(rèn)真履行自身業(yè)務(wù)，向患者明確說明醫(yī)保政策，以此確保醫(yī)?；颊吣軌?qū)I(yè)務(wù)工作持滿意態(tài)度[3]。建立惠民醫(yī)院，針對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)困難的醫(yī)保患者實(shí)施適當(dāng)?shù)幕菝駵p免政策，凡下崗職工或殘疾人員均可憑相關(guān)證件進(jìn)入惠民病房，個(gè)人自費(fèi)部分適當(dāng)進(jìn)行減少，切實(shí)減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，做到真正讓群眾看得起病，提升醫(yī)療質(zhì)量和效果，為醫(yī)保管理辦法順利落實(shí)奠定基礎(chǔ)。

（三）讓醫(yī)?；颊呙髅靼装紫M(fèi)

針對(duì)住院的醫(yī)?；颊?，醫(yī)護(hù)人員需要每日向其提供治療清單以及費(fèi)用查詢卡，針對(duì)出院結(jié)算的醫(yī)?；颊邅碚f更需要向其提供住院期間的所有治療費(fèi)用明細(xì)。針對(duì)我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，將醫(yī)?；颊咝枰獋€(gè)人自付比例公式寫進(jìn)明細(xì)中，促使患者能夠自己按照公式計(jì)算出自身所需要負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

（四）認(rèn)真統(tǒng)計(jì)醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)

要求醫(yī)保財(cái)務(wù)人員與網(wǎng)絡(luò)程序管理人員對(duì)醫(yī)院每月需要結(jié)算的數(shù)據(jù)進(jìn)行詳細(xì)統(tǒng)計(jì)，仔細(xì)核算數(shù)據(jù)是否準(zhǔn)確，確保醫(yī)院向醫(yī)保中心所傳輸?shù)臄?shù)據(jù)具有可靠性和精準(zhǔn)性。

（五）注意傾聽醫(yī)?；颊咭庖?/h3>

醫(yī)院可以設(shè)定院長信箱，請(qǐng)患者對(duì)本院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提出寶貴意見，在此期間需要認(rèn)真聆聽患者想法，并將其作為醫(yī)院整改工作基礎(chǔ)[4]。另外針對(duì)醫(yī)保工作中所存在的問題，醫(yī)院醫(yī)保辦可以利用各科室早會(huì)時(shí)間進(jìn)行及時(shí)反饋，從而做到及時(shí)解決問題。

（六）設(shè)立獎(jiǎng)懲制度

醫(yī)院內(nèi)根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)對(duì)各科室醫(yī)療保險(xiǎn)工作進(jìn)行詳細(xì)檢查，針對(duì)工作較好的科室提出獎(jiǎng)勵(lì)，針對(duì)工作存在失誤的科室提出相應(yīng)懲罰。

（七）健全組織形式，形成醫(yī)保管理網(wǎng)絡(luò)

為了能夠加強(qiáng)醫(yī)保管理工作的組織領(lǐng)導(dǎo)，各大醫(yī)院，可以專門明確一名副院長進(jìn)行醫(yī)保工作分管。成立醫(yī)保特別辦公室，抽調(diào)具有高素質(zhì)和強(qiáng)責(zé)任心的同志進(jìn)入到專職醫(yī)保工作中，同時(shí)配備專職財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算。各科室主任及護(hù)士長需要針對(duì)臨床醫(yī)療保險(xiǎn)所出現(xiàn)的具體問題進(jìn)行解決，以此形成三個(gè)層次的醫(yī)療保險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)，提升醫(yī)保管理效率。

三、規(guī)范醫(yī)療行為做到因病施治，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用

一流的技術(shù)以及優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，舒適的醫(yī)療，環(huán)境和廉價(jià)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是各大醫(yī)院所追求的共同目標(biāo)。只有努力實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)才能在當(dāng)下激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中站穩(wěn)腳跟。

（一）做好醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的管控

在實(shí)際醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中，相關(guān)工作人員要求本院醫(yī)生嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)，嚴(yán)格按照因病施治、和你檢查和合理用藥的治療原則。醫(yī)保人員針對(duì)院內(nèi)定額計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格控制，有效避免醫(yī)院衛(wèi)生資源浪費(fèi)現(xiàn)象[5]。嚴(yán)格降低藥品和一次性衛(wèi)生材料的使用比例，根據(jù)患者實(shí)際治療情況縮短治療周期，切實(shí)提升醫(yī)院的床位使用率，有效控制醫(yī)療費(fèi)用增長。

（二）建立月度結(jié)算反饋制度

醫(yī)保辦需要將每月各科室的醫(yī)?；颊呓Y(jié)算明細(xì)進(jìn)行詳細(xì)匯總，并且向醫(yī)院內(nèi)醫(yī)保管理負(fù)責(zé)人進(jìn)行反饋，促使科室主任能夠及時(shí)掌握院內(nèi)各科室醫(yī)?；颊邔?shí)際結(jié)算情況。一旦出現(xiàn)結(jié)算超出標(biāo)準(zhǔn)的現(xiàn)象則需及時(shí)采取有效措施，有效控制醫(yī)療費(fèi)用。

四、做好醫(yī)保咨詢工作，有效解決醫(yī)?；颊咄对V

醫(yī)院需要要求負(fù)責(zé)醫(yī)保咨詢的工作人員以熱情的態(tài)度接待每一位醫(yī)?；颊叩淖稍?，在為醫(yī)保患者解答問題時(shí)需做到細(xì)致和耐心。因?yàn)樵诮哟t(yī)?；颊叩尼t(yī)保投訴問題后，對(duì)其進(jìn)行醫(yī)保政策解答過程中更是檢查醫(yī)護(hù)人員自身對(duì)于我國醫(yī)療保險(xiǎn)政策運(yùn)行和執(zhí)行的重要途徑，更是強(qiáng)化自我學(xué)習(xí)的方式，這對(duì)于促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員熟悉醫(yī)保政策相關(guān)規(guī)定有著重要作用。

五、做好醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)保管理部門以及與社會(huì)的溝通協(xié)調(diào)工作

醫(yī)院在進(jìn)行依法管理工作中不但要做好對(duì)內(nèi)管控，同時(shí)還要做到對(duì)外開拓，進(jìn)而才能獲取上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門以及社會(huì)等多方支持。因此對(duì)于我國各大醫(yī)院來說，在進(jìn)行醫(yī)保管理工作中需要強(qiáng)化與醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門之間的協(xié)調(diào)和聯(lián)系，同時(shí)加強(qiáng)與社會(huì)各界之間的溝通，進(jìn)而才能促使醫(yī)院順利完成醫(yī)療保險(xiǎn)工作。

在實(shí)際工作中醫(yī)院需要做好與上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)部門之間的協(xié)調(diào)和溝通，讓醫(yī)保管理部門對(duì)醫(yī)院有所了解，包括醫(yī)院的學(xué)科優(yōu)勢(shì)以及醫(yī)院所熟知的病種特征等，更應(yīng)當(dāng)促使上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)影響醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的客觀因素與足夠掌握。讓其了解醫(yī)院醫(yī)保工作的具體實(shí)施方法和規(guī)定，明確醫(yī)院為此付出的努力。

對(duì)于醫(yī)院在深刻落實(shí)醫(yī)保政策過程中存在的問題更應(yīng)當(dāng)與上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門取得良好溝通，充分利用上級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門協(xié)調(diào)解決問題，做到改進(jìn)工作，進(jìn)而更好地為醫(yī)?；颊咛峁﹥?yōu)質(zhì)服務(wù)。同時(shí)，醫(yī)院還需采取多種宣傳方式促使社會(huì)能夠?qū)Ρ驹河兴私猓ㄡt(yī)院實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)政策的相關(guān)手段，掌握醫(yī)療保險(xiǎn)患者就醫(yī)流程，這對(duì)于促進(jìn)醫(yī)療政策順利落實(shí)有著重要作用。

結(jié)論：我國在實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)政策制度以來，各大醫(yī)院通過不斷對(duì)本醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度落實(shí)整改后工作質(zhì)量得到極大提升。醫(yī)療保險(xiǎn)政策對(duì)于醫(yī)院來說不僅是機(jī)遇，同時(shí)更是在發(fā)展過程中的挑戰(zhàn)。因此，各大醫(yī)院需要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作的管理力度，通過切實(shí)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的基礎(chǔ)上打造品牌醫(yī)院。然而在進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中醫(yī)院需要積極宣傳，強(qiáng)化培訓(xùn)，深度落實(shí)醫(yī)保政策;健全制度，強(qiáng)化管理，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量;規(guī)范醫(yī)療行為做到因病施治，合理控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用;做好醫(yī)保咨詢工作，有效解決醫(yī)?；颊咄对V;做好醫(yī)院與上級(jí)醫(yī)保管理部門以及與社會(huì)的溝通協(xié)調(diào)工作。