封閉負壓引流術(shù)治療陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后傷口二期愈合患者的護理

鄭霞，胡雅，周潔，尚攀婷，韓輝，盧惠明

（中山大學腫瘤防治中心 泌尿外科，廣東 廣州 510060）

腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)是目前治療陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最有效的方法[1]，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥。 陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)術(shù)后二期愈合的傷口如果處理不得當， 容易發(fā)生淋巴液聚集傷口局部、引流不暢、傷口感染等并發(fā)癥。 封閉式負壓引流（vacuum sealing drainage，VSD），能避免創(chuàng)面進一步感染，同時將創(chuàng)面的壞死組織、細菌和分泌物進行持續(xù)引流，改善微循環(huán)，促進傷口的快速愈合[2]。 該技術(shù)應(yīng)用于治療感染創(chuàng)面、慢性創(chuàng)面如壓瘡、糖尿病足、燒傷、外科傷口等臨床效果顯著[3]。 但該封閉負壓引流術(shù)在陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后傷口二期愈合患者中的應(yīng)用效果未見報道，2019 年7 月—2020 年7 月， 我院收治9 例陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后傷口二期愈合的患者， 應(yīng)用封閉負壓引流術(shù)，在創(chuàng)腔引流、促進創(chuàng)面愈合上取得了滿意的臨床效果。 現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9 例患者年齡49～68 歲，平均61.2歲；9 例患者在術(shù)后3～7 d 均出現(xiàn)傷口局部紅腫，疼痛，觸及波動感，提示存在皮下積液。且傷口有膿性分泌物滲出，皮溫高，檢驗結(jié)果示白細胞計數(shù)和中性粒細胞比例不同程度升高，醫(yī)生判斷存在切口感染，術(shù)后傷口愈合不良，傷口面積（2.5 cm×7.5 cm）～（3.0 cm×13.5 cm）。 其中，合并癥：5 例糖尿病患者，2 例低蛋白血癥，2 例發(fā)熱患者。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 （1）一次性負壓引流敷料采用聚六甲撐基雙胍鹽酸鹽紗型抗菌敷料（由柯惠醫(yī)療器材有限公司生產(chǎn)），創(chuàng)面敷料的濃度為0.2%，具有抑菌、吸收滲液、減少撕拉創(chuàng)傷的優(yōu)點。泡沫內(nèi)置1 根多孔的硅膠胃管，直徑約4.67 mm。 （2）美寶濕潤燒傷膏，是由我國燒傷學科帶頭人徐榮祥教授研究發(fā)明并監(jiān)制的外用藥品，主要作用是清熱解毒、止痛和生肌。（3）水膠體敷料透明貼（由康樂保醫(yī)療用品公司生產(chǎn)）， 具有吸收滲出液和促進傷口愈合的作用。（4）負壓采用我院的中心負壓吸引裝置，壓力維持在－80～－60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[4]。

1.2.2 方法 （1）傷口清創(chuàng)及沖洗。采用生理鹽水徹底清除創(chuàng)面及腔隙的壞死組織、膿液、異物，清潔創(chuàng)傷周圍的皮膚。 （2）局部治療。 在創(chuàng)面涂抹美寶濕潤燒傷膏。 （3）填塞敷料和留置引流。 根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的聚六甲撐基雙胍鹽酸鹽紗型抗菌敷料型號并加以縫合固定。 （4）封閉創(chuàng)面。 使VSD 材料完全覆蓋創(chuàng)面后， 在VSD 敷料外用水膠體敷料透明貼覆蓋第一層，用薄膜透明敷料覆蓋第2 層，為保證密封效果，覆蓋范圍包括至少2 cm 以上的創(chuàng)緣健康皮膚；（5）負壓治療。 將引流管用“Y”型連接頭連接，然后接中心負壓吸引，調(diào)節(jié)負壓-80～-60 mmHg（-10.6～-8.0 kPa）[5]，24 h 持續(xù)吸引。

1.3 結(jié)果 9 例患者經(jīng)封閉負壓引流裝置治療+多次清創(chuàng)+縫合治療10～25 d，持續(xù)負壓引流平均16 d。8 例患者拆除負壓引流裝置后，可見新鮮肉芽組織，基底紅潤，傷口干凈，創(chuàng)面愈合良好，未發(fā)生并發(fā)癥，無需皮瓣轉(zhuǎn)移或植皮等2 次手術(shù)干預(yù)，均順利出院。1 例患者出現(xiàn)淋巴漏予帶管出院，電話隨訪出院后1周拔除引流管，無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。

2 護理

2.1 保持有效的持續(xù)負壓 陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后傷口二期愈合患者常因創(chuàng)面范圍廣， 軟組織損傷及污染嚴重，組織滲液多，且滲出物含有大量蛋白質(zhì)，易沉積于管壁；在封閉式負壓吸引下，可徹底清除創(chuàng)面皮下滲液及壞死組織， 使創(chuàng)面保持清潔干燥，促進新生肉芽組織生長，且能抑制細菌的生長和繁殖， 因此保持有效的負壓是VSD 治療成敗的關(guān)鍵，而負壓高低及有無阻斷將直接影響到引流的效果，本研究的負壓維持在-80～-60 mmHg（-10.6～-8.0 kPa）。負壓吸引期間，護士密切觀察負壓裝置連接完好性，中心負壓表所示的負壓是否在規(guī)定的范圍內(nèi)， 創(chuàng)面敷料是否在負壓狀態(tài)。 本組1 例患者負壓引流第1天，護士巡視病房時發(fā)現(xiàn)負壓＜-10.6 kPa，VSD 材料塌癟， 經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)在引流瓶銜接負壓管處因患者翻身時牽扯拉松漏氣，調(diào)整重新銜接后恢復正常負壓；另1 例患者在行負壓引流后第3 天，出現(xiàn)VSD 材料鼓起， 引流管與VSD 敷料接頭處可聽到漏氣聲，通知醫(yī)生后配合醫(yī)生重新進行創(chuàng)面封閉連接負壓吸引裝置；其余患者未發(fā)現(xiàn)負壓引流失效。

2.2 創(chuàng)面的觀察及護理 陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)手術(shù)范圍大, 皮下脂肪去除多，容易造成靜脈、淋巴回流不暢, 局部血運差，伴反復感染潰爛，甚至有死腔形成， 導致創(chuàng)面遷延不愈， 常規(guī)換藥難以治愈。有效控制創(chuàng)面感染，促進創(chuàng)面肉芽組織形成是治療陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后傷口二期愈合患者創(chuàng)面的重要措施[5]。 本組9 例患者術(shù)后采取封閉負壓引流術(shù), 將帶有多側(cè)孔引流管的特殊敷料填充于引流部位，并采用生物透明膜將創(chuàng)面封閉，有利于阻止細菌接觸創(chuàng)面，減少細菌感染。 在引流期間，保持敷料清潔干燥， 密切觀察敷料內(nèi)是否有壞死組織的滲液殘留或滲出，敷料上是否出現(xiàn)黃綠色、綠膿色、灰暗色等污穢顏色，是否有臭味經(jīng)敷料散出。同時嚴密觀察局部皮瓣顏色、溫度，切口有無紅腫，以及下肢皮膚溫度、血供，足背動脈搏動情況。此外，檢查半透膜的封閉狀態(tài)， 尤其注意接頭連接處和皮膚皺褶處，查看有無松動、漏氣，及時進行調(diào)整。本組7 例患者行VSD 治療后10～25 d，毛細血管數(shù)量明顯增多，創(chuàng)面肉芽組織成熟，愈合良好，敷料干潔，皮瓣色溫均正常，無感染發(fā)生。 單側(cè)、雙側(cè)腹股溝出現(xiàn)切口紅腫的患者各1 例，伴有體溫升高，最高38.9℃，分泌物培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌感染, 經(jīng)積極換藥，全身抗感染治療，3 d 后局部紅腫情況好轉(zhuǎn)，體溫恢復正常。

2.3 引流管的護理 陰莖癌腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)后傷口二期愈合患者創(chuàng)面范圍廣，滲出液較多，徹底引流、預(yù)防感染是爭取切口愈合的關(guān)鍵。為保證引流效果， 同時又可通過負壓吸引確保皮膚與深部組織貼合，利于創(chuàng)面恢復，術(shù)畢在股三角最低點放置負壓引流裝置，以充分引流[6]。 VSD 負壓吸引術(shù)后，患者臥床休息，不可下床走動，患肢置于功能位，受壓部位墊翻身枕，預(yù)防壓瘡。 妥善固定引流管，防止管道脫落或扭曲折疊，保持管道通暢。每班記錄引流液的顏色、性質(zhì)及量，根據(jù)傷口引流情況協(xié)助醫(yī)生換藥，負壓引流管3～4 d 更換1 次。 本組1 例患者在VSD負壓引流術(shù)后第2 天， 引流瓶無滲液引出，VSD 材料無塌陷也無鼓起， 檢查發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)有小血塊堵塞，夾閉創(chuàng)面端引流管，予生理鹽水20 mL 逆行緩慢抽吸及推注， 小血塊沖入引流瓶后負壓引流恢復正常；其余患者未出現(xiàn)引流管異?，F(xiàn)象。1 例患者在VSD 術(shù)后第3 天24 h 負壓引流管引流出淡黃色液體100 mL，考慮存在淋巴漏，醫(yī)囑予帶管出院后當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)換藥治療， 電話隨訪出院后1 周拔除引流管。

2.4 并發(fā)癥預(yù)防及護理

2.4.1 下肢深靜脈血栓 陰莖癌術(shù)后患者臥床時間長， 另外負壓吸引期間患者活動更少， 容易因血黏稠、滯緩或高凝狀態(tài)而形成下肢靜脈血栓[7]。 本組患者護理方法是每小時觀察患側(cè)下肢遠端動脈搏動情況，皮膚溫度、下肢感覺以及運動情況。 責任護士對每位陰莖癌患者進行靜脈血栓栓塞 （Venous Thromboembolism,VTE）評分，主要采用Caprini 風險評估量表，VTE 評分0～2 分低中?；颊卟扇』绢A(yù)防及物理預(yù)防；VTE 評分3～4 分高?；颊卟扇∥锢眍A(yù)防或增加藥物預(yù)防 （7～10 d），VTE 評分≥5 分極高?；颊卟扇∥锢眍A(yù)防加藥物預(yù)防（30 d），本組8 例患者在排除下肢靜脈血栓情況下予基本預(yù)防加物理預(yù)防， 未發(fā)生VTE；1 例患者術(shù)前訴左下肢脹痛感，行下肢靜脈彩超檢查示左下肢深靜脈有1 個血栓大小約8 mm×7 mm， 術(shù)前予依諾肝素-克賽6 000AxaIU皮下注射每天，第10 天左下肢脹痛感消失，第15 天復查下肢彩超血栓消失后停藥改基礎(chǔ)預(yù)防加物理預(yù)防。

2.4.2 壓力性損傷 由于陰莖癌手術(shù)的特殊性術(shù)后需采取特殊體位，適當抬高床頭不超過30°，雙下肢保持屈膝內(nèi)收體位，在腘窩下墊軟枕，側(cè)臥時下肢保持屈曲位，兩腿之間放置軟枕減少張力，這種特殊體位患者骶尾部承重受壓比較明顯， 為預(yù)防壓瘡的發(fā)生， 患者手術(shù)當天開始用泡沫敷料外貼保護骶尾部皮膚，并定時協(xié)助患者翻身或抬高臀部，指導患者在床上做踝泵運動。 本組9 例患者在住院期間均未發(fā)生壓力性損傷。

2.5 心理護理 陰莖癌患者是一類特殊的患病人群，患者通常表現(xiàn)心理的閉鎖性和情緒不穩(wěn)定性，護理要點主要是需充分理解和接受患者的不良情緒。陰莖癌患者在術(shù)后傷口愈合不良時心理反應(yīng)更強烈，敏感易怒。本科9 例陰莖癌術(shù)后患者均由病區(qū)心理聯(lián)絡(luò)員、三級心理咨詢師對其行焦慮、抑郁評分，及時了解和發(fā)現(xiàn)心理問題并給予個性化干預(yù)。 針對陰莖癌術(shù)后患者開展繪畫療法和書寫情緒日志，讓患者在這些活動中發(fā)現(xiàn)日常生活中的快樂， 通過潛移默化的作用讓患者學會感恩和享受其所擁有的歡樂，最大限度的減少不良情緒的困擾。8 例患者的焦慮抑郁明顯緩解，1 例患者因擔心手術(shù)治療效果而情緒低落，出現(xiàn)消極治療，經(jīng)過醫(yī)護人員的安撫鼓勵及個性化干預(yù)后，情緒好轉(zhuǎn)。