鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員糖尿病專科培訓(xùn)的體會

潘榮珠，袁桂芳，彭菊香，阮麗娟，章巧珍，王艷，金逸，周進，陳亮，汪敏，李顯偉，丁琇磊，徐瑩

（1.安徽省涇縣醫(yī)院a.護理部；b.內(nèi)分泌科，安徽 宣城 242500；2.同濟大學(xué)上海十院 護理部，上海 200072）

糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組以慢性高血糖為特征的代謝異常綜合征。 據(jù)專家研究， 預(yù)計到2040 年全球20～79 歲的糖尿病患者人數(shù)將上升到6.42 億[1]。目前，我國糖尿病人群已達1.14 億人，居全球第一[2]。 據(jù)有關(guān)研究報道，醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)存在相關(guān)問題[3]，尤其是基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病?？浦R掌握不夠[4]，基層糖尿病防治人員業(yè)務(wù)能力相對不足[5]。 這一問題引起國內(nèi)專家重視，并積極開展不同形式培訓(xùn)和幫扶活動， 其中上海市專家研究的短期專題培訓(xùn)能提升基層醫(yī)護人員糖尿病防治健康素養(yǎng)水平[6]，北京市醫(yī)聯(lián)體模式幫扶家庭醫(yī)生在分層管理糖尿病患者方面也取得一定效果[7]。涇縣衛(wèi)生健康委員會為幫助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培養(yǎng)糖尿病專業(yè)人才，提升基層醫(yī)療?？品?wù)能力，進一步推進國家分級診療制度的落實， 積極組織涇縣醫(yī)院組建糖尿病?？婆嘤?xùn)小組， 對醫(yī)護和公共衛(wèi)生管理人員開展多形式系統(tǒng)化培訓(xùn)，取得一定效果，現(xiàn)報道如下。

1 研究對象

1.1 一般資料 選取2018 年7 月—2019 年10 月安徽省涇縣11 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從事臨床工作的43 名醫(yī)護和公共衛(wèi)生管理人員，年齡（34.84±9.09）歲；工作年限（10.33±6.37）年。 其中女性25 名，占58%；男性18 名，占42%。 專業(yè)：醫(yī)生21 名，占49%；護士14名，占32%；公共衛(wèi)生管理人員8 名，占19%。學(xué)歷：本科6 名，占14%；大專29 名，占67%；中專8 名，占19%。 職稱：中級26 名，占60%；初級17 名，占40%。納入標準：（1）取得醫(yī)生執(zhí)業(yè)證、護士執(zhí)業(yè)證及公共衛(wèi)生管理執(zhí)業(yè)證；（2） 直接為鄉(xiāng)村患者提供醫(yī)療服務(wù)；（3）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床工作經(jīng)歷≥2 年；（4）語言表達清晰，善于與患者溝通和交流；（5）能正確使用電腦和手機微信；（6）自愿參加研究者。 排除標準：培訓(xùn)期間因外出學(xué)習(xí)或病假超過3 個月不能全程參與培訓(xùn)者。

1.2 培訓(xùn)設(shè)計及應(yīng)用 組建糖尿病培訓(xùn)小組：內(nèi)分泌科副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師各2 名，負責糖尿病基本理論、診療知識授課以及義診和醫(yī)共體幫扶；中國糖尿病教育者、 副主任護師1 名， 負責策劃及組織培訓(xùn)，參與理論授課；安徽省糖尿病?？谱o士、主管護師4 名，負責理論授課和操作示范、義診和醫(yī)共體幫扶。 專職秘書1 名，建立微信平臺交流、答疑、互動；同濟十院護理科研項目組老師1 名，線上指導(dǎo)。 43名學(xué)員按臨近衛(wèi)生院分5 組，8～9 人為1 組，每組以一所衛(wèi)生院為培訓(xùn)場所，交替輪流完成理論、操作培訓(xùn)、視頻教學(xué)、義診及醫(yī)共體幫扶。 其中理論、操作于月初周四13:00—16:00；義診和醫(yī)共體幫扶于當月末周四7:30—10:30。 視頻教學(xué)內(nèi)容包括八段錦、胰島素注射及血糖監(jiān)測技術(shù)。

培訓(xùn)后1 個月后進行考評。 理論考試采用問卷星對培訓(xùn)內(nèi)容進行線上答卷， 技能考核采用現(xiàn)場面對面操作，考核均以≥70 分為合格。 為測評學(xué)員健康教育能力， 結(jié)合基層醫(yī)務(wù)人員糖尿病防控能力研究的相關(guān)指標制定測評表[8]，從健康教育前評估、教育計劃、教育內(nèi)容及評價四個維度37 個條目進行測評。 調(diào)查培訓(xùn)滿意度，采用Likert 5 級評分法，學(xué)員從培訓(xùn)計劃、課程設(shè)置、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容4 個維度進行評價。本次培訓(xùn)擬定實施方案并附課程表，以文件上報縣衛(wèi)健委審核并發(fā)布通知。

1.3 培訓(xùn)效果 43 名學(xué)員全程完成培訓(xùn)， 理論及技能考核合格率均為93%。 理論及技能考核成績＞80 分分別為34 名和27 名，70～80 分分別為6 名和13 名，＜70 分各3 名。健康教育掌握率為76%。教育前評估、教育計劃、教育內(nèi)容及評價掌握率分別為：79%，77%，71%，77%。 43 名學(xué)員滿意度為90 分，培訓(xùn)計劃、課程設(shè)置、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)內(nèi)容滿意度均≥90 分。

2 培訓(xùn)實施

2.1 理論授課 培訓(xùn)內(nèi)容：糖尿病基本理論、《2017版中國2 型糖尿病診療指南》 解讀及“五架馬車教育”，五架馬車教育內(nèi)容包括飲食指導(dǎo)、運動治療、藥物指導(dǎo)、自我監(jiān)測和健康教育。培訓(xùn)方式均采用PPT講授法， 由2 名醫(yī)生和2 名護士分項授課， 時間為150 min，5 個學(xué)時， 期間配合情景教學(xué)法與案例分析法[9]、模型及實物等方法。 理論授課1 個月后進行考試，40 名學(xué)員70 分及以上，3 名學(xué)員低于70 分，失分項主要是診療相關(guān)指標和用藥指導(dǎo)。 培訓(xùn)小組對3 名學(xué)員采取一對一專項理論再培訓(xùn)，2 周后再次考試均在70 分以上。

2.1.1 情景教學(xué)法 幫助學(xué)員掌握低血糖反應(yīng)預(yù)防和處理是培訓(xùn)的重點內(nèi)容之一，因環(huán)節(jié)較多，培訓(xùn)小組模擬低血糖反應(yīng)場景， 安排2 名護士和1 名醫(yī)生分別模擬患者A、護士B、醫(yī)生C。 患者A 模擬低血糖癥狀；護士B 模擬“3 個15”：血糖監(jiān)測為低血糖后，立即補充15 g 糖，等待15 min 后監(jiān)測血糖值仍未達標，再次補充15 g 糖；醫(yī)生C 模擬判斷病情，下達醫(yī)囑。 通過模擬演示，43 名學(xué)員均能識別低血糖反應(yīng)并掌握標準化處理流程。

2.1.2 案例分析法 醫(yī)生授課過程中， 就診療方面的難點，結(jié)合臨床工作中典型案例的臨床表現(xiàn)、相關(guān)指標、診療方案及治療效果與學(xué)員共同分享，梳理關(guān)鍵點，讓學(xué)員從案例中獲取知識和經(jīng)驗。

2.1.3 模型及實物 飲食指導(dǎo)則結(jié)合食物寶塔模型幫助學(xué)員直觀了解食物熱量，制定飲食計劃。由于胰島素種類較多， 老師將各種胰島素及相匹配的胰島素筆進行展示，幫助學(xué)員識別。

2.2 技能培訓(xùn) 胰島素注射和血糖監(jiān)測技術(shù)是糖尿病患者居家護理的基本技能，因此，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)護和公共衛(wèi)生管理人員進行規(guī)范化的技術(shù)指導(dǎo)是保障患者有效執(zhí)行治療方案， 減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要措施。 培訓(xùn)時間為90 min，3 個學(xué)時。 培訓(xùn)結(jié)合模擬注射、 找茬游戲以及角色扮演等方法。 技能培訓(xùn)1個月后考核，40 名學(xué)員70 分及以上，3 名學(xué)員低于70 分，失分項主要是胰島素注射技術(shù)。培訓(xùn)小組對3名學(xué)員進行胰島素注射專項集中培訓(xùn)， 對操作中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和注意事項采用“互問互答”形式鞏固培訓(xùn)效果，2 周后考核均在70 分以上。

2.2.1 模擬注射 胰島素注射技術(shù)因操作流程較復(fù)雜，采用注射卡、注射部位模型模擬注射。 4 名學(xué)員不能掌握流程，2 名學(xué)員不能正確處理胰島素針頭。為此，小組采用“大家來找茬”游戲。 43 名學(xué)員分11組，2 人模擬操作，2 人從中找茬。游戲的環(huán)節(jié)幫助學(xué)員掌握流程，發(fā)現(xiàn)意外針刺傷的風(fēng)險環(huán)節(jié)，增強了職業(yè)防護意識，減少不良事件的發(fā)生。

2.2.2 角色扮演 在血糖監(jiān)測技術(shù)示范過程中，43學(xué)員輪流扮演患者角色， 感受被監(jiān)測血糖的過程和疼痛體驗。其中38 名學(xué)員均表示在今后工作中規(guī)范化操作，關(guān)心患者，減輕疼痛。 5 名學(xué)員希望適當減少血糖監(jiān)測頻次。

2.3 視頻教學(xué) 視頻教學(xué)不納入學(xué)時計算，是對理論和技能培訓(xùn)的補充，由?？谱o士進行演示和解說，操作規(guī)范，圖像清晰，用于課后學(xué)習(xí)。 視頻的制作為學(xué)員進一步鞏固培訓(xùn)成果及應(yīng)用提供了資料。 43 名學(xué)員均完成學(xué)習(xí)，并上傳圖片至微信群。

2.3.1 八段錦視頻 運動課程是一項實踐性較強的課程，劉明霞[10]研究社區(qū)八段錦能提高2 型糖尿病患者生活質(zhì)量。培訓(xùn)小組制作了八段錦教學(xué)視頻，由4 名?？谱o士同步完成每一個動作， 重點對氣息調(diào)節(jié)、動作要領(lǐng)做出指導(dǎo)，視頻時長6 min 56 s。

2.3.2 操作視頻 胰島素注射和血糖監(jiān)測技術(shù)視頻由2 名糖尿病專科護士分別根據(jù)操作標準進行演示和解說，是操作示范后續(xù)學(xué)習(xí)的補充。

2.4 義診和醫(yī)共體幫扶 醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)部每月組織下鄉(xiāng)義診， 醫(yī)共體辦公室每周安排醫(yī)護和公共衛(wèi)生管理人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院幫扶。根據(jù)以上部門日程，培訓(xùn)小組每月2 次安排人員2 人參加。 培訓(xùn)60 min，2 個學(xué)時，具體安排如下。

2.4.1 義診活動 由糖尿病科醫(yī)生和?？谱o士帶領(lǐng)學(xué)員參加。 義診前與學(xué)員溝通，明確主題，指導(dǎo)做好準備工作并現(xiàn)場參與。 義診過程中醫(yī)生負責做好診療；護士做好監(jiān)測和健康教育，指導(dǎo)學(xué)員開展個案、小組及集體教育。 本次培訓(xùn)共開展義診5 次， 每次2 h，病人數(shù)達200 余人，開展小組教育5 次，集體教育5 次。 輔導(dǎo)43 名學(xué)員制作課件及授課。

2.4.2 醫(yī)共體幫扶 義診結(jié)束后進行醫(yī)共體幫扶，醫(yī)生帶領(lǐng)組內(nèi)學(xué)員對住院患者進行教學(xué)查房和病例討論。查房中，授課老師以現(xiàn)身說法的形式指導(dǎo)學(xué)員詢問病史、查體、查看?？浦笜说热嬖u估患者的方法和技巧。以病例討論的形式共同制定診療方案，采取針對性的個案教育，讓學(xué)員掌握診療知識、健康教育方法及溝通技巧。本次培訓(xùn)共開展幫扶活動5 次，每次1 h，教學(xué)查房32 人，病例討論5 次。

2.5 微信平臺 微信平臺是本次培訓(xùn)活動中重要工具，貫穿于整個培訓(xùn)期。專職秘書建立并管理微信群，發(fā)布培訓(xùn)通知，上傳課件，反饋學(xué)習(xí)情況，交流工作中問題，分享糖尿病新知識。 微信平臺的使用，提高了學(xué)員自主學(xué)習(xí)能力[11]。 培訓(xùn)結(jié)束采用問卷星小程序掃二維碼完成43 名學(xué)員的理論知識、健康教育能力測評及滿意度調(diào)查。 培訓(xùn)均完成后，對43 名學(xué)員進行健康教育能力測評，39 名學(xué)員掌握率在70%以上，4 名低于70%。 主要是溝通和隨訪技巧掌握不夠， 鼓勵學(xué)員之間以朋輩輔導(dǎo)形式開展健康教育活動和隨訪活動[12]，積累溝通和隨訪經(jīng)驗，學(xué)員之間互相幫扶，共同進步。

3 結(jié)論

本次培訓(xùn)得到縣衛(wèi)生健康委員會的高度重視，并將理論和技能考核結(jié)果合格率＞80%為標準，作為衛(wèi)生院年度考核指標之一，11 個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均達標。 提升基層醫(yī)護和公共衛(wèi)生管理人員糖尿病基本理論、專科技能及健康教育能力，是滿足推行基層國家分級診療工作的需要，采取理論授課、技能培訓(xùn)、視頻教學(xué)、 義診和醫(yī)共體幫扶等多種形式相結(jié)合的系統(tǒng)化培訓(xùn)， 使基層醫(yī)護和公共衛(wèi)生管理人員糖尿病慢病防治能力得到提高， 可以更好地為基層糖尿病患者提供專業(yè)化服務(wù)。本次培訓(xùn)對象較少，在推廣培訓(xùn)效果方面不足， 后續(xù)研究醫(yī)共體幫扶人員常態(tài)化督導(dǎo)學(xué)員在院內(nèi)開展同質(zhì)化糖尿病?？婆嘤?xùn)，將培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)用于實踐工作， 不斷提升基層醫(yī)護和公共衛(wèi)生管理人員糖尿病慢病防治整體水平。