流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的健康效應(yīng)研究

成 前，李 月

（1.南開(kāi)大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院，天津 300071；2.中國(guó)人口與發(fā)展研究中心，北京 100081）

一、引 言

健康既是個(gè)體發(fā)展的必然要求，也是經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的基礎(chǔ)條件。黨和國(guó)家歷來(lái)重視居民健康問(wèn)題，十八大以來(lái)，圍繞居民健康這一主題，進(jìn)一步出臺(tái)了《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》《關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見(jiàn)》《健康中國(guó)行動(dòng)（2019～2030年）》《健康中國(guó)行動(dòng)組織實(shí)施和考核方案》等一系列政策文件，推動(dòng)實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出：“健康中國(guó)戰(zhàn)略以全民健康為根本目的。立足全人群和全生命周期兩個(gè)著力點(diǎn)，提供公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的健康服務(wù)，實(shí)現(xiàn)更高水平的全民健康。要惠及全人群，突出解決好重的人群的健康問(wèn)題……?！痹谖覈?guó)，每四個(gè)人中就有一個(gè)是流動(dòng)人口，因此，流動(dòng)人口健康是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的關(guān)鍵，流動(dòng)人口健康問(wèn)題一定程度上決定了健康中國(guó)戰(zhàn)略的成敗。

流動(dòng)人口伴隨著我國(guó)改革開(kāi)放進(jìn)程而產(chǎn)生、發(fā)展、壯大，國(guó)家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2020年中國(guó)流動(dòng)人口規(guī)模達(dá)到3.76億人，占總?cè)丝诘谋戎丶s為26.63%。40多年來(lái)，農(nóng)村富余勞動(dòng)力大規(guī)模、長(zhǎng)時(shí)間的城市流動(dòng)對(duì)推動(dòng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)，然而，受戶(hù)籍制度及附著在其上的福利制度、土地制度的影響以及流動(dòng)人口自身的人力資本、社會(huì)資本等因素的制約，流動(dòng)人口無(wú)法與戶(hù)籍人口享受同等的公共服務(wù)與社會(huì)福利，尤其是平等的衛(wèi)生健康公共服務(wù)，流動(dòng)人口衛(wèi)生公共健康服務(wù)供給不足、質(zhì)量不高，使得流動(dòng)人口健康狀況堪憂(yōu)、問(wèn)題突出。為了更好解決流動(dòng)人口面臨的衛(wèi)生健康公共服務(wù)不均等，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委于2013年制定了流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)相關(guān)工作方案，在全國(guó)40個(gè)流動(dòng)人口較為集中的城市開(kāi)展公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)工作①試點(diǎn)內(nèi)容主要包括六方面：建立健全流動(dòng)人口健康檔案、開(kāi)展流動(dòng)人口健康教育工作、加強(qiáng)流動(dòng)兒童預(yù)防接種工作、落實(shí)流動(dòng)人口傳染病防控措施、加強(qiáng)流動(dòng)孕產(chǎn)婦和兒童保健管理、落實(shí)流動(dòng)人口計(jì)劃生育基本公共服務(wù)。。然而，流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)效果如何？公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)是否提高了流動(dòng)人口健康水平？其影響機(jī)制包括哪些？為回答以上問(wèn)題，本文利用流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)這一擬自然實(shí)驗(yàn)，實(shí)證分析公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的影響，以期為實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化和健康中國(guó)戰(zhàn)略提供有益借鑒。

二、文獻(xiàn)綜述

與本文相關(guān)的研究主要包括流動(dòng)人口健康問(wèn)題和公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問(wèn)題兩個(gè)方面。20世紀(jì)50年代以來(lái)，健康經(jīng)濟(jì)理論發(fā)展迅速，學(xué)者們基于克魯格曼（Grossman）確立的健康經(jīng)濟(jì)學(xué)分析框架對(duì)流動(dòng)人口健康問(wèn)題進(jìn)行了大量研究。研究發(fā)現(xiàn)，由于健康選擇效應(yīng)的存在，身體健康的個(gè)體更傾向于流動(dòng)，因此，流動(dòng)初期，流動(dòng)人口身體健康水平總體高于城市居民（李建民等，2018）[1]，然而，進(jìn)入城市后，受個(gè)體內(nèi)部因素和外部環(huán)境因素的共同影響，流動(dòng)人口健康逐漸損耗，產(chǎn)生了傳染病、生殖系統(tǒng)疾病、職業(yè)病和心理精神疾病等諸多健康問(wèn)題（王健等，2014）[2]，這些健康問(wèn)題又影響了流動(dòng)人口的就業(yè)收入、返鄉(xiāng)決策和城市融入等（鄧睿，2019[3]；盧海陽(yáng)等，2018[4]）。就流動(dòng)人口健康的影響因素而言，人口特征、社會(huì)環(huán)境和政府行為因素均具有一定作用，其中，人口特征因素包括性別（Knight&Gunatilaka[5]；曹謙，2016[6]）、年齡（Muurinen，1982[7]；程菲等，2018[8]）、婚姻（Nauman et al.，2015[9]；俞林偉、朱宇，2018[10]）、教育（Song&Sun，2016[11]；郝曉寧等，2018[12]）、收入（Ro et al.，2016[13]；宋全成、張倩，2018[14]；Sanou et al.，2014[15]；Lu et al.，2012[16]）等，社會(huì)環(huán)境因素主要有工作生活環(huán)境（盧楠、王毅杰，2019[17]；彭大松，2018[18]）、社會(huì)資本（米松華等，2016[19]；肖敏慧等，2019[20]）、社會(huì)支持（吳敏等，2016[21]；Yue et al.，2013[22]）等，政府行為因素則主要分析了政府衛(wèi)生健康支出以及公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目等對(duì)流動(dòng)人口健康的影響（晏月平、鄭依然，2019）[23]，然而，就本文將要考察的公共衛(wèi)生服務(wù)均等化而言，已有研究關(guān)注較少。

對(duì)于基本公共服務(wù)均等化，國(guó)內(nèi)學(xué)者已進(jìn)行了較為詳細(xì)的定性分析，這為本文的研究提供了一定參考，然而，就流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化這一具體問(wèn)題而言，現(xiàn)有研究并不充分，已有的少量研究也主要以定性分析為主，定量分析缺乏。研究發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)知曉率、服務(wù)率參差不齊；年齡、性別、婚姻、職業(yè)、教育程度和經(jīng)濟(jì)狀況等因素均影響了流動(dòng)人口對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策的評(píng)價(jià)（葉錦茹、王永樂(lè)，2011）[24]；當(dāng)前，流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化存在理念指導(dǎo)缺乏、管理體制不順、法律法規(guī)不健全和資源供給與需求不平衡等問(wèn)題（潘鴻雁，2014）[25]；實(shí)現(xiàn)流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是一個(gè)長(zhǎng)期、漸進(jìn)過(guò)程，要從制定中長(zhǎng)期規(guī)劃、破解重難點(diǎn)問(wèn)題、夯實(shí)管理基礎(chǔ)、推進(jìn)戶(hù)籍改革和促進(jìn)流動(dòng)人口健康意識(shí)提升等方面入手（楊春，2011[26]；岳經(jīng)綸、李曉燕，2014[27]；段丁強(qiáng)等，2016[28]）。此外，也有學(xué)者針對(duì)青年、女性等特定流動(dòng)人口群體的公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問(wèn)題進(jìn)行了探討（李大偉、莊國(guó)波，2012）[29]。最后，還有少部分學(xué)者實(shí)證分析了流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問(wèn)題，如石人炳、劉珊（2018）[30]考察了已婚流動(dòng)育齡婦女二胎孕產(chǎn)期保健服務(wù)（流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目之一）利用的影響因素，發(fā)現(xiàn)人口學(xué)特征、經(jīng)濟(jì)社會(huì)特征、流動(dòng)特征、生殖健康知識(shí)等因素均顯著影響了流動(dòng)育齡婦女二胎孕產(chǎn)期的保健服務(wù)利用。

可以發(fā)現(xiàn)：一方面，對(duì)于流動(dòng)人口健康的影響因素，雖然已有研究強(qiáng)調(diào)了政府行為的影響，但對(duì)于公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的分析相對(duì)不足，尤其是實(shí)證檢驗(yàn)方面，十分缺乏；另一方，關(guān)于流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化，國(guó)內(nèi)研究雖有所關(guān)注，但多為供給視角的定性研究，集中于考察地區(qū)、城鄉(xiāng)間的流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問(wèn)題，較少?gòu)男枨笠暯菍⒐残l(wèi)生服務(wù)均等化與健康問(wèn)題結(jié)合分析。供給視角的研究是必要的，但公眾的偏好與滿(mǎn)意度才是衡量政府公共服務(wù)的關(guān)鍵指標(biāo)（郭小聰、代凱，2013）[31]，就公共衛(wèi)生服務(wù)均等化而言，其對(duì)個(gè)體健康的作用效果直接決定了個(gè)體滿(mǎn)意度，因此，從需求視角，明晰公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的影響十分必要?；诖耍疚睦昧鲃?dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)這一擬自然實(shí)驗(yàn)，從需求視角實(shí)證分析了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的影響、影響異質(zhì)性與作用機(jī)制。

三、實(shí)證策略

（一）模型設(shè)定

原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委開(kāi)展的流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)工作為從定量視角評(píng)價(jià)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策提供了可能，參考王鴻儒等（2019）[32]的研究，構(gòu)建如下模型考察公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的影響：

其中，j是城市編號(hào)，i是個(gè)體編號(hào)，因變量Health ij表示第j個(gè)城市第i個(gè)流動(dòng)人口的健康水平，自變量Treated j表示第j個(gè)城市公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策試點(diǎn)狀況，控制變量X ij表示影響流動(dòng)人口健康的年齡、性別等其他變量，εij為誤差項(xiàng)。系數(shù)α反映了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的作用。

（二）變量及描述統(tǒng)計(jì)

1.健康

2017年全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)從多方面調(diào)查了流動(dòng)人口健康水平，包括“您的健康狀況”“最近一年內(nèi)您是否出現(xiàn)過(guò)腹瀉（每日腹瀉≥3次）的癥狀”“最近一年內(nèi)您是否出現(xiàn)過(guò)發(fā)熱（腋下體溫≥38度）的癥狀”“最近一年內(nèi)您是否出現(xiàn)過(guò)皮疹（皮膚表面出現(xiàn)顏色異常、隆起或發(fā)生水泡等）的癥狀”“最近一年內(nèi)您是否出現(xiàn)過(guò)黃疸（血清中膽紅素升高致使皮膚、黏膜和鞏膜發(fā)黃）的癥狀”“最近一年內(nèi)您是否出現(xiàn)過(guò)結(jié)膜紅腫（眼結(jié)膜充血時(shí)出現(xiàn)的發(fā)紅、腫脹現(xiàn)象）的癥狀”“最近一年內(nèi)您是否出現(xiàn)過(guò)感冒的癥狀”七個(gè)問(wèn)題，本文分別從以上七個(gè)方面構(gòu)建健康指標(biāo)。在具體定義健康變量時(shí)，對(duì)主觀(guān)健康使用“您的健康狀況”這一問(wèn)題進(jìn)行刻畫(huà)（回答1表示生活不能自理、2表示不健康但生活能自理、3表示基本健康、4表示健康），將原選項(xiàng)3和4賦值為1，表示健康，1和2賦值為0，表示不健康；對(duì)于后六個(gè)問(wèn)題，定義個(gè)體出現(xiàn)以上任何疾病時(shí)，賦值為0，表示不健康，未出現(xiàn)以上疾病時(shí)，賦值為1，表示健康。

2.公共衛(wèi)生服務(wù)均等化

利用原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委開(kāi)展的流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)構(gòu)建了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化變量。具體定義為：若城市位于試點(diǎn)名單內(nèi)，賦值為1；若城市未位于試點(diǎn)名單內(nèi)，則賦值為0。

3.控制變量

參考已有文獻(xiàn)（王鴻儒等，2019）[32]，選取了其他影響流動(dòng)人口健康的因素，年齡、性別、政治身份、教育、家庭成員數(shù)量、婚姻、收入、是否是本地人作為本文控制變量。本文研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2017年全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 變量描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果

四、實(shí)證分析

（一）基本回歸結(jié)果

表2為公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康影響的實(shí)證分析結(jié)果，模型1至模型6的因變量為主觀(guān)健康，對(duì)應(yīng)的調(diào)查問(wèn)題為“您的健康狀況”?？梢园l(fā)現(xiàn)，線(xiàn)性概率模型中，不論是否控制其他變量，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的影響均在1%統(tǒng)計(jì)水平上顯著為正，顯示公共衛(wèi)生服務(wù)均等化每提高一個(gè)單位，流動(dòng)人口健康水平將增加0.008；同時(shí)，對(duì)于Probit模型、Logit模型，回歸結(jié)果也基本保持一致，一定程度上顯示了回歸結(jié)果的可靠性?？刂谱兞糠矫?，年齡與流動(dòng)人口健康負(fù)相關(guān)，年齡每提高一個(gè)單位，健康水平將下降0.028，這主要是受年齡的健康折舊效應(yīng)影響。教育也是影響流動(dòng)人口健康的一個(gè)重要方面，表2中，教育水平每提高一個(gè)單位，流動(dòng)人口健康水平將增加0.012。其他控制變量方面，婚姻提高了流動(dòng)人口健康水平，收入也是流動(dòng)人口健康水平的重要影響因素，此外，流動(dòng)人口健康還存在顯著的性別差異。

表2 基本回歸估計(jì)結(jié)果

（二）穩(wěn)健性檢驗(yàn)

為了檢驗(yàn)變量設(shè)定的穩(wěn)健性，使用最近一年內(nèi)您是否出現(xiàn)過(guò)腹瀉、發(fā)熱、皮疹、黃疸、結(jié)膜紅腫、感冒癥狀六個(gè)問(wèn)題重新刻畫(huà)健康變量，回歸結(jié)果見(jiàn)表3 Panal A第1至第6列，觀(guān)察發(fā)現(xiàn)，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的影響仍保持顯著，但對(duì)不同疾病影響有所差異。此外，為了檢驗(yàn)?zāi)Ｐ驮O(shè)定的穩(wěn)健性，在使用最近一年內(nèi)您是否出現(xiàn)過(guò)腹瀉、發(fā)熱、皮疹、黃疸、結(jié)膜紅腫、感冒癥狀六個(gè)問(wèn)題重新刻畫(huà)健康變量的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步使用離散概率模型考察公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的影響，表3中Panal B和Panal C給出了回歸結(jié)果，可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于Probit模型、Logit模型，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)腹瀉、發(fā)熱、皮疹、黃疸、結(jié)膜紅腫、感冒刻畫(huà)的流動(dòng)人口健康影響仍在統(tǒng)計(jì)水平上顯著為正，回歸結(jié)果基本保持不變。基于此，可以認(rèn)為基本回歸模型中得到的公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的促進(jìn)效應(yīng)這一結(jié)論是穩(wěn)健的。

表3 穩(wěn)健性檢驗(yàn)估計(jì)結(jié)果

（三）內(nèi)生性處理

為了處理基本回歸模型中的內(nèi)生性問(wèn)題，首先在基本回歸模型的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步控制了流動(dòng)人口數(shù)量、財(cái)政醫(yī)療衛(wèi)生支出、財(cái)政一般預(yù)算收入等城市層面宏觀(guān)變量，以控制城市層面因素對(duì)流動(dòng)人口健康的影響，減弱遺漏變量問(wèn)題，剔除試點(diǎn)城市與非試點(diǎn)城市之間除公共衛(wèi)生服務(wù)均等化變量之外的差異，回歸結(jié)果見(jiàn)表4第1列?？梢园l(fā)現(xiàn)，回歸結(jié)果仍在1%統(tǒng)計(jì)水平上顯著為正，說(shuō)明公共衛(wèi)生服務(wù)均等化確實(shí)提高了流動(dòng)人口健康水平。其次，使用傾向得分匹配模型處理樣本選擇偏誤問(wèn)題，表4后兩列給出了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康影響的匹配估計(jì)結(jié)果，其中第2、3列分別對(duì)應(yīng)一對(duì)四近鄰匹配和卡尺匹配?？梢园l(fā)現(xiàn)，對(duì)不同的匹配方法，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化均顯著提高了流動(dòng)人口健康水平。最后，針對(duì)試點(diǎn)的有效性問(wèn)題，《中國(guó)城市流動(dòng)人口社會(huì)融合評(píng)估報(bào)告》顯示，較非試點(diǎn)城市而言，試點(diǎn)城市公共衛(wèi)生服務(wù)均等化水平提升顯著，一定程度上說(shuō)明使用公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)測(cè)度公共衛(wèi)生服務(wù)均等化是合理的[33]。綜上所述，可以認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的影響存在因果效應(yīng)，且這一影響具有一定穩(wěn)健性①傾向得分匹配條件獨(dú)立假設(shè)和共同支撐假設(shè)均已滿(mǎn)足，限于篇幅未予報(bào)告，如有需要可向作者索要。。

表4 內(nèi)生性處理估計(jì)結(jié)果

（四）進(jìn)一步分析

1.異質(zhì)性分析

在得到公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康影響基本回歸結(jié)果的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步考察公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康影響的人群異質(zhì)性。首先，現(xiàn)實(shí)中，流動(dòng)人口的不健康生活方式導(dǎo)致慢性病在流動(dòng)人口群體中較為常見(jiàn)，因此，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的影響可能會(huì)依個(gè)體慢性病患病情況不同而不同，為了驗(yàn)證這一想法，表5的前兩列按照調(diào)查問(wèn)題“您是否患有醫(yī)生診斷的高血壓或Ⅱ型糖尿病”劃分子樣本進(jìn)行回歸分析，可以發(fā)現(xiàn)，不論是在患有慢性病的子樣本中還是未患有慢性病子樣本中，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康影響均顯著為正，邊際效應(yīng)分別為0.050、0.005，且邊際值在患有慢性病的子樣本中更高。這可能是因?yàn)?，與未患慢性病群體相比，患慢性病群體較差的健康水平帶來(lái)了更多的健康服務(wù)需求，然而，流動(dòng)人口享受衛(wèi)生健康公共服務(wù)的權(quán)利并不平等，流動(dòng)人口衛(wèi)生健康服務(wù)供給不足、質(zhì)量不高，長(zhǎng)期無(wú)法滿(mǎn)足其衛(wèi)生健康服務(wù)需求，尤其是優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生健康服務(wù)需求，但公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策的實(shí)施一定程度上改變了這一現(xiàn)狀，從而帶來(lái)患慢性病群體健康改善更顯著的結(jié)論?；诖?，表5的回歸結(jié)果一方面說(shuō)明了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的影響對(duì)患有慢性病群體更顯著，另一方面也證實(shí)了前文結(jié)論的穩(wěn)健性。

其次，表5第3、第4列進(jìn)一步按照出生隊(duì)列劃分子樣本進(jìn)行異質(zhì)性分析①為了增強(qiáng)樣本間的可比性，首先將占比不到5%的60歲以上樣本進(jìn)行了剔除，然后，以35歲作為分界線(xiàn)，將樣本劃分為青年和中年兩個(gè)子樣本進(jìn)行分析。，可以發(fā)現(xiàn)，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的影響在中年子樣本中的邊際值為0.013，顯著高于青年子樣本，且二者均在1%統(tǒng)計(jì)水平上顯著，說(shuō)明公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的影響在中年流動(dòng)人口群體中更顯著。與上文結(jié)論類(lèi)似，年齡的健康折舊效應(yīng)使得中年群體的平均健康水平要低于青年群體，而健康水平方差和健康服務(wù)需求要?jiǎng)t高于青年群體，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策的實(shí)施一定程度上滿(mǎn)足了流動(dòng)人口的健康服務(wù)需求，從而導(dǎo)致其對(duì)中年群體健康改善效應(yīng)更顯著的結(jié)論。

表5 異質(zhì)性分析估計(jì)結(jié)果

最后，表5后兩列依據(jù)調(diào)查問(wèn)題“您本次流動(dòng)的年份”劃分子樣本，回歸結(jié)果顯示，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的影響在流動(dòng)6～10年子樣本中的邊際值為0.009，在流動(dòng)1～5年子樣本中邊際值為0.005，二者均在1%統(tǒng)計(jì)水平上顯著，即公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的影響在流動(dòng)時(shí)間6～10年群體中更顯著。具體原因可能包括以下兩個(gè)方面：第一，流動(dòng)時(shí)間與流動(dòng)人口年齡大致成正比，因此，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)中年群體健康改善效應(yīng)更顯著，其對(duì)流動(dòng)時(shí)間更長(zhǎng)群體的健康改善效應(yīng)也就應(yīng)該更為顯著；第二，隨著遷移時(shí)間延長(zhǎng)，個(gè)體社會(huì)適應(yīng)、社會(huì)融合水平更高，其健康公共服務(wù)利用能力也就更強(qiáng)，同時(shí)，隨著流動(dòng)人口在城市工作生活時(shí)間延長(zhǎng)，受城市居民較高的健康素養(yǎng)水平影響，其健康素養(yǎng)水平也會(huì)更高，兩方面因素均有利于流動(dòng)人口健康水平的改善，從而帶來(lái)了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)時(shí)間6～10年群體健康改善效應(yīng)更顯著的結(jié)論。

2.機(jī)制分析

公共衛(wèi)生服務(wù)均等化影響流動(dòng)人口健康的機(jī)制如何？首先，前文指出，受制度性因素制約，流動(dòng)人口無(wú)法享受與城市居民平等的健康公共服務(wù)權(quán)利，流動(dòng)人口公共衛(wèi)生健康服務(wù)供給不足、質(zhì)量不高，無(wú)法滿(mǎn)足個(gè)體的衛(wèi)生健康服務(wù)需求，從而影響了流動(dòng)人口健康水平（吳麗麗，2013）[34]。因此，從公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口醫(yī)療服務(wù)可及性影響的視角進(jìn)行分析，使用“從您居住地到最近醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)需要的時(shí)間”衡量流動(dòng)人口醫(yī)療服務(wù)可及性，回歸結(jié)果見(jiàn)表6前三列，可以發(fā)現(xiàn)，不論使用何種估計(jì)方法，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化均提高了流動(dòng)人口醫(yī)療服務(wù)可及性。因此，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化影響流動(dòng)人口健康的醫(yī)療服務(wù)可及性機(jī)制得到驗(yàn)證。

其次，健康素養(yǎng)顯著地影響了個(gè)體的健康水平，這對(duì)流動(dòng)人口而言亦是如此，健康素養(yǎng)水平越高，則流動(dòng)人口健康水平一般也就越高（Williams et al.，1998）[35]。表6后三列考察了健康素養(yǎng)這一機(jī)制，因變量為流動(dòng)人口健康素養(yǎng)水平，對(duì)應(yīng)的調(diào)查問(wèn)題為“您是否聽(tīng)說(shuō)過(guò)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目”，可以發(fā)現(xiàn)，不論使用何種估計(jì)方法，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康素養(yǎng)水平的影響均在1%統(tǒng)計(jì)水平上顯著為正。因此，可以認(rèn)為公共衛(wèi)生服務(wù)均等化通過(guò)健康素養(yǎng)水平這一機(jī)制作用于流動(dòng)人口健康。

表6 機(jī)制分析估計(jì)結(jié)果一

最后，醫(yī)療服務(wù)利用也是個(gè)體健康的一個(gè)重要制約因素，然而，較低的醫(yī)療服務(wù)可及性與健康素養(yǎng)水平均阻礙了流動(dòng)人口的醫(yī)療服務(wù)利用，制約著流動(dòng)人口的健康水平，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化政策的實(shí)施可以在一定程度上改善并解決這一問(wèn)題（王鴻儒等，2019）[32]，表7給出了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口醫(yī)療服務(wù)利用影響的實(shí)證分析結(jié)果?？梢园l(fā)現(xiàn)，除腹瀉就診和皮疹就診衡量的醫(yī)療服務(wù)利用外，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口發(fā)熱就診、黃疸就診、結(jié)膜紅腫就診和感冒就診衡量的醫(yī)療服務(wù)利用作用均為正，且在統(tǒng)計(jì)水平上顯著。雖然公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口醫(yī)療服務(wù)利用的影響在不同疾病中有所差異，但總體較為顯著，一定程度上驗(yàn)證了公共衛(wèi)生服務(wù)均等化影響流動(dòng)人口健康的醫(yī)療服務(wù)利用機(jī)制。

表7 機(jī)制分析估計(jì)結(jié)果二

五、結(jié)論與啟示

十八大以來(lái)，國(guó)家提出了健康中國(guó)戰(zhàn)略，而流動(dòng)人口健康是實(shí)施健康中國(guó)戰(zhàn)略的關(guān)鍵，流動(dòng)人口健康問(wèn)題一定程度上決定了健康中國(guó)戰(zhàn)略的成敗。為了更好解決流動(dòng)人口面臨的衛(wèi)生健康公共服務(wù)不均等，原國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2013年在全國(guó)40個(gè)流動(dòng)人口較為集中的城市開(kāi)展了流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)工作。本文利用流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)這一擬自然實(shí)驗(yàn)，基于全國(guó)流動(dòng)人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)（2017），實(shí)證考察公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)流動(dòng)人口健康的影響，為實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化和健康中國(guó)戰(zhàn)略提供有益借鑒。研究發(fā)現(xiàn)，總體上，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化提高了流動(dòng)人口健康水平。異質(zhì)性討論發(fā)現(xiàn)，對(duì)比未患慢性病、青年、流動(dòng)時(shí)間1～5年的流動(dòng)人口群體，公共衛(wèi)生服務(wù)均等化對(duì)患慢性病、中年、流動(dòng)時(shí)間6～10年的流動(dòng)人口群體健康影響更顯著。機(jī)制分析顯示，醫(yī)療服務(wù)可及性、健康素養(yǎng)水平和醫(yī)療服務(wù)利用是公共衛(wèi)生服務(wù)均等化影響流動(dòng)人口健康的三個(gè)機(jī)制。未來(lái)，應(yīng)該充分吸收流動(dòng)人口公共衛(wèi)生服務(wù)均等化試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步推進(jìn)其他領(lǐng)域基本公共服務(wù)的均等化，促進(jìn)流動(dòng)人口與城市戶(hù)籍人口享受同等的公共服務(wù)與社會(huì)福利。

具體建議如下：第一，加強(qiáng)流動(dòng)人口衛(wèi)生健康教育，提升流動(dòng)人口健康素養(yǎng)。衛(wèi)生健康教育對(duì)流動(dòng)人口的健康素養(yǎng)具有明顯的提升作用，要從健康生活方式和衛(wèi)生健康技能兩個(gè)方面入手，針對(duì)不同特征流動(dòng)人口群體開(kāi)展有針對(duì)性的衛(wèi)生健康教育。同時(shí)，除了衛(wèi)生健康教育外，還要從普遍教育著手，利用學(xué)校教育、社會(huì)教育等，全方位提升流動(dòng)人口健康素養(yǎng)。第二，要完善流動(dòng)人口衛(wèi)生健康服務(wù)政策，增加流動(dòng)人口衛(wèi)生健康服務(wù)供給。要注意流入地政府作用的發(fā)揮，將流動(dòng)人口衛(wèi)生健康事業(yè)納入各地社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展規(guī)劃，制定完備的流動(dòng)人口衛(wèi)生健康政策體系，優(yōu)化資源配置，推進(jìn)流動(dòng)人口衛(wèi)生健康服務(wù)均等化，確保流動(dòng)人口衛(wèi)生健康服務(wù)的公平享有。第三，積極開(kāi)展健康檔案建檔和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，提高流動(dòng)人口醫(yī)療服務(wù)利用水平。要加大宣傳力度，提高服務(wù)水平和效率，循序漸進(jìn)，要特別注意流動(dòng)人口這一重點(diǎn)人群的建檔和簽約，通過(guò)建檔和簽約服務(wù)，提高流動(dòng)人口健康管理意識(shí)和醫(yī)療服務(wù)利用水平。