右美托咪定用于小兒內鏡下腺樣體切除術的臨床效果*

陳玲玲，朱學麗，石林玉，王建設，費建，周力

（南京醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院麻醉科，江蘇南京210008）

腺樣體肥大是一種常見的兒科疾病，手術對咽喉部的刺激容易產生術后疼痛，導致患兒出現(xiàn)持續(xù)性哭鬧和躁動，引發(fā)手術創(chuàng)面出血和感染，不利于傷口的愈合[1]。右美托咪定是高選擇性α2腎上腺受體激動劑，具有鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，能抑制交感神經張力、減輕炎癥和應激反應[2-3]。本研究探討右美托咪定用于腺樣體切除術中患兒的應激反應和對術后鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果的影響，以尋求合理的給藥劑量和時機。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年6月－2020年5月本院擇期全身麻醉插管下行內鏡下腺樣體切除術的患兒91 例，納入研究的患兒術中均未出現(xiàn)心動過緩。按隨機數(shù)表法分為右美托咪定組（D 組，n=45）和生理鹽水組（C 組，n=46），年齡3～7 歲， 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologist，ASA）分級為Ⅰ級或Ⅱ級。兩組患兒的性別、年齡、體重等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較Table 1 Comparison of the general data between the two groups

排除有精神疾病病史、心肺功能不全、肥胖癥或營養(yǎng)不良、睡眠狀態(tài)下重度鼾癥、術前心電圖檢查診斷心動過緩者。

本研究已獲本院倫理委員會批準（No：201902084-1），所有患兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

所有患兒術前禁食8 h，禁飲3 h，于術前30 min肌注0.01～0.02 mg/kg 阿托品，開放一條外周靜脈通路。入手術間后吸入6%七氟醚和2 L/min的氧氣，待患兒睫毛反射消失后關閉揮發(fā)罐。采用國產邁瑞多參數(shù)監(jiān)護儀監(jiān)測心率（heart rate，HR）、血壓（blood pressure，BP）、經皮動脈血氧飽和度（percutaneous arterial oxygen saturation，SpO2）、腦電雙頻指數(shù)（bispectral index，BIS），輸注乳酸鈉林格注射液8～10 mL/（kg·h）。在麻醉誘導前10 min 內，D 組患兒靜脈泵入右美托咪定0.50 μg/kg（容量為10 mL），C組患兒靜脈泵入同體積的生理鹽水。麻醉誘導：緩慢靜脈注射丙泊酚2.00～3.00 mg/kg、舒芬太尼0.15～0.20 μg/kg、順式阿曲庫銨0.10 mg/kg、氣管插管后連接麻醉機行機械通氣，吸入1∶1 空氣氧氣混合氣體（2 L/min），設置潮氣量（tidal volume，VT）為6～8 mL/kg，呼吸比（I∶E）為1∶2，調整呼吸頻率（respiratory rate，RR）維持呼氣末二氧化碳分壓（partial pressure of end-tidal carbon dioxide，PetCO2）在35～45 mmHg 之間。麻醉維持：術中靜脈泵注瑞芬太尼0.30～0.50 μg/（kg·min）和丙泊酚6.00～8.00 mg/（kg·h），同時吸入1%～2%的七氟醚，通過調節(jié)七氟醚濃度維持BIS 值于40～60 之間。若麻醉過程中出現(xiàn)HR 低于60 次/min 的情況[4]，則給予阿托品0.01～0.02 mg/kg。麻醉誘導后約5 min 開始手術，術畢轉入復蘇室蘇醒拔管，Steward 蘇醒評分滿意（≥4分）后轉入病房。

1.3 觀察指標及判斷標準

1.3.1 血流動力學指標 記錄右美托咪定給藥前（T0）、氣管插管時（T1）、手術開始即刻（T2）、氣管拔管時（T3）兩組患兒的血流動力學指標[平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和HR]。

1.3.2 鎮(zhèn)靜效果 記錄兩組患兒拔管后5 min（T4）、拔管后30 min（T5）、拔管后1 h（T6）的小兒術后疼痛評分（children’s and infants’ postoperative pain scale，CHIPPS）和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分。CHIPPS 包括：哭鬧（不哭、可安慰、無法安慰）、活動（不動、稍扭曲、劇烈扭動）、情緒（安靜或睡眠、輕微煩躁、歇斯底里）、姿態(tài)（放松、屈曲、痙攣并保護疼痛部位）、口頭表達（無疼痛、有疼痛但位置不明確、有疼痛且位置明確）5項，每項內容為0～2分，總分最低0 分、最高10 分，4 分以上需給予鎮(zhèn)痛[5]。Ramsay鎮(zhèn)靜評分：1分，煩躁；2分，能保持安靜；3分，對外界能夠回應，但嗜睡；4 分，可喚醒睡眠狀態(tài)；5分，對呼喚反應遲鈍；6分，深度睡眠。

1.3.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物使用量 統(tǒng)計麻醉過程中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的使用量，包括：丙泊酚麻醉誘導期用量、維持期用量及總量，舒芬太尼用量，瑞芬太尼用量。

1.4 統(tǒng)計學方法

選用Graphpad Prism 5 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較行非配對t檢驗，F(xiàn)檢驗若為異方差，則t檢驗需行Welch’s校正；計數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒手術相關情況比較

兩組患兒手術相關情況比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患兒手術相關情況比較 （min，±s）Table 2 Comparison of operative conditions between the two groups （min，±s）

表2 兩組患兒手術相關情況比較 （min，±s）Table 2 Comparison of operative conditions between the two groups （min，±s）

組別D組（n=45）手術時長18.6±5.1拔管時長12.2±0.4 C組（n=46）t值P值17.7±4.7 0.90 0.372 12.0±0.6 1.89 0.063

2.2 兩組患兒血流動力學指標比較

兩組患兒T0時點MAP和HR比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；D 組T1～T3時點MAP 和HR 明顯低于C 組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒不同時點血流動力學指標比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes at different time points between the two groups （±s）

表3 兩組患兒不同時點血流動力學指標比較 （±s）Table 3 Comparison of hemodynamic indexes at different time points between the two groups （±s）

組別MAP/mmHg D組（n=45）C組（n=46）t值P值HR/（次/min）D組（n=45）C組（n=46）t值P值T0 68.0±2.9 67.1±2.2 1.56 0.123 136.0±4.2 137.4±3.9 1.67 0.098 T1 63.9±1.9 71.7±1.9 19.44 0.000 125.0±4.3 144.3±4.8 20.44 0.000 T2 63.5±1.9 72.2±2.5 18.71 0.000 125.5±4.8 146.2±5.3 19.48 0.000 T3 69.6±1.7 75.0±2.6 11.52 0.000 141.0±3.5 151.6±4.4 12.65 0.000

2.3 兩組患兒CHIPPS 疼痛評分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較

與C組比較，T4～T6時點D組的CHIPPS明顯降低（P＜0.05），而Ramsay鎮(zhèn)靜評分明顯增高（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒CHIPPS和Ramsay評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of CHIPPS and Ramsay scores between the two groups （score，±s）

表4 兩組患兒CHIPPS和Ramsay評分比較 （分，±s）Table 4 Comparison of CHIPPS and Ramsay scores between the two groups （score，±s）

組別CHIPPS疼痛評分D組（n=45）C組（n=46）t值P值Ramsay鎮(zhèn)靜評分D組（n=45）C組（n=46）t值P值T4 1.3±0.5 3.2±0.6 16.38 0.000 2.5±0.5 1.3±0.5 11.75 0.000 T5 1.3±0.5 3.0±0.6 16.06 0.000 2.6±0.6 1.4±0.5 10.72 0.000 T6 1.3±0.5 2.8±0.5 14.36 0.000 2.0±0.3 1.4±0.5 7.65 0.000

2.4 兩組患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量比較

兩組患兒在丙泊酚麻醉誘導期用量、維持期用量及總量、舒芬太尼用量、瑞芬太尼用量方面比較， 差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量比較 （±s）Table 5 Comparison of sedative and analgesic drug usage between the two groups （±s）

表5 兩組患兒鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥用量比較 （±s）Table 5 Comparison of sedative and analgesic drug usage between the two groups （±s）

組別D組（n=45）丙泊酚麻醉誘導期用量/mg 48.1±5.3丙泊酚維持期用量/mg 39.4±13.3丙泊酚總量/mg 87.5±16.9舒芬太尼用量/μg 3.2±0.4瑞芬太尼用量/μg 144.8±50.3 C組（n=46）t值P值46.3±4.3 1.80 0.059 35.4±9.5 1.65 0.103 81.7±11.1 1.94 0.056 3.1±0.3 1.50 0.138 131.6±35.6 1.43 0.156

3 討論

腺樣體肥大患兒常合并分泌性中耳炎、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征和鼻竇炎等，并呈現(xiàn)出腺樣體面容，患兒的智力發(fā)育也將受到嚴重影響，確診后需手術治療。腺樣體切除術屬于口腔內操作，對咽喉刺激大，術后有再出血、誤吸、喉痙攣、疼痛及躁動等風險，如術后沒有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，會進一步加重創(chuàng)面出血、咽喉部水腫、分泌物增加等不良反應，不利于術后恢復。因此，選取合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物至關重要[6]。

右美托咪定屬于高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，其作用于脊髓背角和脊髓上部位的α2受體時，能產生劑量依賴性鎮(zhèn)痛作用；作用于腦橋藍斑上的α2受體時，具有良好的鎮(zhèn)靜和抗焦慮作用。此外，有研究[7]報道，右美托咪定對七氟醚吸入麻醉產生的譫妄有預防作用，臨床推薦劑量不會導致患者出現(xiàn)呼吸抑制，且能減少術后惡心嘔吐、寒戰(zhàn)等發(fā)生[8]。本研究探討預先給予右美托咪定對術后恢復過程中鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果的影響，而麻醉過程中丙泊酚、舒芬太尼和瑞芬太尼此類具有鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用的藥物用量比較，差異無統(tǒng)計學意義；T4～T6時點D 組的CHIPPS 疼痛評分均低于C 組，而Ramsay 鎮(zhèn)靜評分則高于C 組，兩組的拔管時長無差異，提示：預先給予右美托咪定能提高術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，且不會延長拔管時間。

應激反應是機體對外界刺激所作出的反應，最直觀的表現(xiàn)為HR和MAP升高、RR增加，血漿皮質醇、兒茶酚胺和血糖等內分泌指標也會發(fā)生改變[9]。本研究中，兩組患兒吸入6%七氟醚入睡后MAP 和HR 的基礎值無明顯差異，T1～T3時點D 組的MAP 和HR 明顯低于C組，提示：當有外界刺激時，右美托咪定能維持患者血流動力學的穩(wěn)定、減輕機體的應激反應。值得一提的是，右美托咪定可以降低交感張力使患兒出現(xiàn)HR下降，故在納入研究階段應排除術前已有心動過緩診斷的患兒，且在麻醉過程中如出現(xiàn)心動過緩應及時給予阿托品并剔除出本研究。

右美托咪定半衰期較短，起效時間為10～15 min，達峰時間為25～30 min，消除半衰期約2 h。有研究[8]表明，大劑量的右美托咪定會導致拔管時間延長、過度鎮(zhèn)靜、蘇醒時間延長等。本研究中，右美托咪定的劑量為0.50 μg/kg，兩組患兒均未出現(xiàn)HR或MAP 過低、蘇醒延遲等現(xiàn)象，表明該劑量具有較高的安全系數(shù)[1，10]。若靜脈快速注射右美托咪定，患者的BP 變化可呈雙相性：α2腎上腺素受體介導的外周血管收縮反應首先表現(xiàn)為BP 一過性升高，隨后由于交感神經被抑制出現(xiàn)BP 下降；而減慢注射速度可削弱這種雙相變化[11]。故本研究中，右美托咪定于麻醉誘導前采用緩慢靜脈泵注的方式。

綜上所述，小兒腺樣體切除術前預先給予0.50 μg/kg 的右美托咪定有利于減輕機體應激反應、提高術后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，值得臨床推廣應用。