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    改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療急性閉合性跟腱斷裂的療效

    2021-11-25 12:42:30梁東星史曉林楊永明
    實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2021年20期
    關(guān)鍵詞:跟腱斷端肌腱

    張 昊, 梁東星, 劉 濤, 田 元, 史曉林, 楊永明

    (1. 河北省保定市第二醫(yī)院 骨一科, 河北 保定, 071000;2. 中國人民解放軍陸軍第82集團(tuán)軍醫(yī)院 創(chuàng)傷骨科, 河北 保定, 071000)

    急性跟腱斷裂屬于臨床常見病,其發(fā)生率占所有大肌損傷的20.0%~35.0%, 且多見于55歲以下、愛好運(yùn)動(dòng)的青壯年人群,以閉合性損傷多見,偶見銳器切割造成的開放性損傷[1]。研究[2]顯示,男性發(fā)病率高于女性,即男女比為5.39∶1。有學(xué)者建議采用改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療,但臨床上關(guān)于這方面的研究報(bào)道較少,尚不清楚其安全性及對踝關(guān)節(jié)功能的影響。本研究選取63例急性閉合性跟腱斷裂患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析,探討改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)對急性閉合性跟腱斷裂患者踝關(guān)節(jié)功能的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2017年1月—2019年10月診治的63例急性閉合性跟腱斷裂行改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療的患者臨床資料。診斷標(biāo)準(zhǔn): 符合《急性跟腱斷裂的循證醫(yī)學(xué)診療指南》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)臨床查體、B超、MRI確診為急性閉合性跟腱斷裂。納入標(biāo)準(zhǔn): 傷后24 h內(nèi)行改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療; 跟腱距離跟骨結(jié)節(jié)1.5 cm以上。排除標(biāo)準(zhǔn): 為開放性跟腱斷裂; 伴有下肢骨折; 接受手術(shù)治療前進(jìn)行封閉治療; 伴有糖尿病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等慢性疾病。63例患者中,男37例、女26例; 年齡21~50歲,平均(34.25±2.36)歲; 體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19~26 kg/m2, 平均(22.32±1.52) kg/m2; 運(yùn)動(dòng)損傷36例(57.14%), 意外損傷27例(42.86%)。

    1.2 方法

    回顧性分析急性閉合性跟腱斷裂患者經(jīng)改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療的臨床資料。① 術(shù)前準(zhǔn)備: 在B超引導(dǎo)下定位標(biāo)記跟腱斷端位置、小隱靜脈行徑及跟腱經(jīng)皮縫合修復(fù)時(shí)縫線走行體表投影?;颊呔枰杂惭?lián)合麻醉,指導(dǎo)患者取俯臥位,大腿根部使用縛氣壓止血帶,預(yù)設(shè)壓力為450~488 mmHg, 再進(jìn)行常規(guī)消毒和鋪巾。② 手術(shù)方法: 均予以改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療,待麻醉發(fā)揮作用后在體表標(biāo)記跟腱斷端處橫向切開,暴露深筋膜,清理跟腱斷端后采用蚊式血管鉗將其夾出,分離跟腱兩側(cè)疏松結(jié)締組織,且在跟腱外側(cè)游離,保護(hù)腓腸神經(jīng),分離深筋膜層,對于遠(yuǎn)端斷端跟腱組織較短者,先采用跟骨骨隧道/帶線鉚釘植入,隨后在腰穿針引導(dǎo)下行Bunnell縫合法,而肌腱兩端行“8”字縫合圈鎖殘端,最后在斷端穿出后于足30~40 °趾屈位打結(jié),與斷端對齊,再逐層縫合肌膜、腱周組織及其皮膚。③ 術(shù)后康復(fù): 術(shù)后3周內(nèi)采用石膏固定踝關(guān)節(jié),屈25~30 °跖屈位, 3周后更換至跟腱康復(fù)靴,進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)非負(fù)重功能訓(xùn)練, 4周后拄拐負(fù)重訓(xùn)練, 6周后在跟腱靴子的保護(hù)下完全負(fù)重訓(xùn)練。

    1.3 觀察指標(biāo)

    觀察63例患者經(jīng)改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療后的總有效率、手術(shù)時(shí)間、切口長度、平均住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率。采用美國足踝外科協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足評分,包括6個(gè)方面,分值為0~100分,以得分≥90分表示優(yōu),得分為75~<90分表示良,得分50~<75分表示一般,得分<50分表示差,分值越高說明患者踝-后足恢復(fù)越好。跟腱完全斷裂評分(ATRS), 評估內(nèi)容為10道題,每道0~10分, 0分表示活動(dòng)受限最為嚴(yán)重, 10分表示活動(dòng)不受限,總分值為100分。視覺模擬評分法(VAS), 分值為0~10分, 0分表示不痛, 10分表示劇痛。分析AOFAS評分與ATRS評分、VAS評分的相關(guān)性。

    觀察患者術(shù)后1、3、7個(gè)月的踝關(guān)節(jié)跖屈肌力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、跟腱長度。踝關(guān)節(jié)跖屈肌力采用等速肌力測試法評估。踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度采用F-JDC型角度尺測量,測量跖屈和背屈2個(gè)方向的最大活動(dòng)度,每個(gè)角度測量3次,取其平均值。跟腱長度在X線檢查下評估。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    2 結(jié) 果

    2.1 療效分析

    63例患者經(jīng)改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療后優(yōu)良率為92.06%, 其中優(yōu)33例(52.38%), 良25例(39.68%), 一般1例(1.59%), 差4例(6.34%); 手術(shù)時(shí)間(33.72±6.52) min, 切口長度(2.45±0.52) cm, 平均住院時(shí)間(3.14±0.32) d; 術(shù)后未出現(xiàn)感染、跟腱撕裂、跟腱再斷裂等并發(fā)癥; 術(shù)后隨訪7個(gè)月,經(jīng)B超、MRI等影像學(xué)檢查,患側(cè)跟腱修復(fù)良好,跟腱斷端連續(xù)性良好。

    2.2 AOFAS評分、ATRS評分、VAS評分比較

    單因素方差分析顯示,術(shù)后1、3、7個(gè)月的AOFAS評分、ATRS評分高于術(shù)前,而VAS評分低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表1。

    表1 不同時(shí)點(diǎn)的AOFAS評分、ATRS評分比較 分

    2.3 AOFAS評分與ATRS評分、VAS評分相關(guān)性分析

    Pearson相關(guān)性分析顯示, AOFAS評分與ATRS評分呈正相關(guān)(r=0.902,P<0.05), 與VAS評分呈負(fù)相關(guān)(r=-0.676,P<0.05)。

    2.4 踝關(guān)節(jié)跖屈肌力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、跟腱長度比較

    單因素方差分析顯示,術(shù)后7個(gè)月的踝關(guān)節(jié)跖屈肌力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、跟腱長度高于術(shù)后1、3個(gè)月,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 見表2。

    表2 不同時(shí)點(diǎn)的踝關(guān)節(jié)跖屈肌力、踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度、跟腱長度

    2.5 主觀滿意度比較

    63例患者經(jīng)改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療后滿意度為88.89%, 其中滿意30例, 一般26例, 不滿意7例。

    3 討 論

    目前臨床對急性跟腱斷裂治療以非手術(shù)和手術(shù)治療方案為主,其中非手術(shù)包括石膏支具、矯形器等[4]。但經(jīng)實(shí)踐發(fā)現(xiàn),上述2種非手術(shù)方法具有較高的跟腱再斷裂風(fēng)險(xiǎn),即便治愈后也存在功能恢復(fù)差的可能。手術(shù)治療包括開放與微創(chuàng)2種類型。前者是通過暴露跟腱斷端,對其進(jìn)行相應(yīng)修復(fù)和功能重建,但因手術(shù)切口大,易破壞跟腱周圍組織血供,引起術(shù)后脂肪液化、愈合不良等情況[5-6]。而微創(chuàng)手術(shù)與其不同,譬如經(jīng)皮跟腱縫合術(shù)就能相對減少皮膚軟組織的剝離和腱周組織的暴露,以及避免傷口感染現(xiàn)象的發(fā)生。但該方法也存在弊端,即縫線在皮膚軟組織內(nèi)交叉走行時(shí),易壓迫腓腸神經(jīng),引起足背外側(cè)麻木[7]; 另外,經(jīng)皮縫合時(shí),若是跟腱斷端顯露不充分,不僅會(huì)增加斷端對合難度,還會(huì)增加跟腱再斷裂風(fēng)險(xiǎn)[8]。

    基于上述微創(chuàng)手術(shù)帶來的不良影響,本研究認(rèn)為理想的跟腱縫合技術(shù)應(yīng)做到以下3點(diǎn): ① 微創(chuàng)小切口; ③ 準(zhǔn)確對合跟腱; ③ 不損傷腓腸神經(jīng)。因此采用改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療,于術(shù)前對患者行超聲探查,標(biāo)記小隱靜脈走行,其目的在于為術(shù)中腓腸神經(jīng)定位提供信息[9-11]; 術(shù)中采用硬膜外穿刺針結(jié)合雙股高碳鋼絲作為內(nèi)芯,引導(dǎo)肌腱縫合線; 與普通穿刺針相比,硬膜外穿刺針對組織損傷小,且能更好地控制穿入、穿出方向,極大地避免了術(shù)中損傷腓腸外側(cè)皮神經(jīng)[12-14]。針對少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道,經(jīng)皮跟腱縫合術(shù)打結(jié)固定強(qiáng)度問題,即強(qiáng)度不足所引發(fā)的縫線拉脫、跟腱撕裂及跟腱再斷裂等事件,改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)在其基礎(chǔ)上進(jìn)行相應(yīng)改良,采用近端腰穿針引導(dǎo)下Bunnell縫合法聯(lián)合殘端“8”套索縫合,不僅具有較強(qiáng)的防滑、抗劈裂作用,還在一定程度上增加修復(fù)后肌腱抗張強(qiáng)度,使吻合口均勻受力,抵御間隙的形成; 另外,所使用的是具有較高抗張力強(qiáng)度的單股編織縫線替代尼龍縫線修復(fù)損傷肌腱,極大地增強(qiáng)了肌腱斷端抗張力強(qiáng)度,避免縫線斷裂影響肌腱愈合。本研究結(jié)果顯示, 63例患者經(jīng)改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)治療后優(yōu)良率為92.06%, 且術(shù)后未出現(xiàn)感染、跟腱再斷裂等并發(fā)癥。另外,在AOFAS評分比較中,發(fā)現(xiàn)術(shù)后顯著高于術(shù)前。其中, AOFAS評分是臨床用于評估踝-后足功能的常用量表[15]。在上述方法治療后,患者的AOFAS評分呈逐漸上升趨勢,即術(shù)后7個(gè)月的AOFAS評分高于術(shù)后3個(gè)月,而術(shù)后3個(gè)月的AOFAS評分又高于術(shù)后1個(gè)月,說明患者的踝-后足功能正在逐漸恢復(fù)正常,且其評分隨著疼痛程度的下降而升高。提示上述的縫合方法能較好地修復(fù)跟腱斷裂,更有利于肌腱的愈合,同時(shí)采用的縫合法對肌腱血運(yùn)影響也更小。在Pearson相關(guān)性分析顯示, AOFAS評分與VAS評分呈負(fù)相關(guān),提示疼痛可能會(huì)在一定程度上影響患者的踝-后足功能恢復(fù)。此外,在應(yīng)用該方法治療時(shí)應(yīng)注意適應(yīng)證,即適合斷裂位置位于跟骨結(jié)節(jié)上方1.5 cm以上者,且在術(shù)前定位,術(shù)中做好保護(hù)腓腸神經(jīng)等工作,有利于降低其損傷率[16-18]。

    綜上所述,改良經(jīng)皮微創(chuàng)修復(fù)術(shù)用于治療急性閉合性跟腱斷裂療效顯著,既能促進(jìn)踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),又能降低并發(fā)癥發(fā)生率。但因本研究樣本量較小,僅包括本院診治的63例急性閉合性跟腱斷裂患者,可能存在偏差,尚需大樣本進(jìn)一步研究。

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