抗菌藥物臨床不合理應(yīng)用現(xiàn)象和改進(jìn)對(duì)策分析

王江軍 胥丹

抗菌藥物是臨床治療常用藥,承擔(dān)了重要的治療作用,在多種感染性疾病治療與細(xì)菌性感染預(yù)防中發(fā)揮了不可替代的作用,臨床應(yīng)用范圍廣泛。但是,近年來(lái)越來(lái)越多的臨床研究發(fā)現(xiàn),臨床治療中對(duì)于抗菌藥物過(guò)于依賴,出現(xiàn)了藥物濫用、不合理應(yīng)用現(xiàn)象,導(dǎo)致了耐藥、不良反應(yīng)等問(wèn)題,不僅影響了疾病的正常治療,而且也增加了患者治療時(shí)間和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),嚴(yán)重者更是直接威脅患者生命安全,因而需嚴(yán)格控制抗菌藥物使用,促進(jìn)其臨床用藥合理性進(jìn)一步提升［1］。為此,本次研究于2018 年11 月～2020 年10 月期間抽檢本院處方480 張,匯總歸類(lèi)統(tǒng)計(jì)了含抗菌藥物處方評(píng)估抗菌藥物使用是否合理,分類(lèi)統(tǒng)計(jì)了各類(lèi)不合理應(yīng)用現(xiàn)象,旨在為抗菌藥物臨床應(yīng)用合理性改善提供一些參考資料,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018 年11 月～2020 年10 月每個(gè)月抽檢本院處方40 張,共抽檢12 個(gè)月480 張?zhí)幏健?80張?zhí)幏缴婕盎颊?80 例,其中男250 例,女240 例,年齡20～78 歲,平均年齡(55.46±10.43)歲。所有患者臨床資料完整,且本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 調(diào)查方法 匯總每個(gè)抽檢的處方,核查是否含有抗菌藥物,同時(shí)記錄抗菌藥物使用情況和抗菌藥物應(yīng)用不合理情況等。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)含抗菌藥物處方進(jìn)行歸類(lèi)統(tǒng)計(jì),依照衛(wèi)計(jì)委(現(xiàn)衛(wèi)健委)關(guān)于《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》［2］和《處方管理辦法》［3］評(píng)估抗菌藥物使用是否合理,分類(lèi)統(tǒng)計(jì)各類(lèi)不合理應(yīng)用現(xiàn)象。

2 結(jié)果

2.1 含抗菌藥物處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果 480 張?zhí)幏胶咕幬锾幏綖?58 張,占比為32.92%(158/480)。158 張含抗菌藥物處方中,單純口服抗菌藥物處方占比為36.08%、含注射用抗菌藥物處方占比為38.61%,單一抗菌藥物用藥占比為70.25%,抗菌藥物聯(lián)合使用處方共占29.75%(抗菌藥物二聯(lián)用藥處方占比26.58%、抗菌藥物三聯(lián)用藥處方占比為3.16%),抗菌藥物應(yīng)用不合理處方占比為15.82%。見(jiàn)表1。

表1 含抗菌藥物處方統(tǒng)計(jì)結(jié)果(張,%)

2.2 抗菌藥物應(yīng)用不合理情況統(tǒng)計(jì) 25 張抗菌藥物應(yīng)用不合理處方中,用法用量不當(dāng)和無(wú)適應(yīng)證用藥占比最高,均為32.00%,其次分別為為抗菌藥物選擇不當(dāng)、抗菌藥物更換不當(dāng)、無(wú)明確指征聯(lián)合用藥、聯(lián)合用藥不合理,占比分別為20.00%、4.00%、8.00%、8.00%。見(jiàn)表2。

表2 抗菌藥物應(yīng)用不合理情況統(tǒng)計(jì)(張,%)

3 討論

針對(duì)用藥不合理情況的改進(jìn)對(duì)策如下。

3.1 強(qiáng)化抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)培訓(xùn) 臨床醫(yī)師統(tǒng)一學(xué)習(xí)抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定,如《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015 年版)》［2］、《處方管理辦法》［3］等,了解抗菌藥物臨床應(yīng)用要求；學(xué)習(xí)抗菌藥物藥理及病原微生物學(xué)知識(shí),明確每一類(lèi)抗菌藥物的抗菌譜、敏感菌、藥理作用機(jī)制、耐藥性等,結(jié)合本院耐藥菌調(diào)查結(jié)果,明確細(xì)菌耐藥問(wèn)題,便于選擇敏感抗生素［4,5］；同時(shí),掌握抗菌藥物的使用禁忌、不良反應(yīng)、配伍禁忌等信息,便于處方藥物選擇與配伍。培訓(xùn)結(jié)束后,所有受訓(xùn)人員進(jìn)行考核,保證考核合格,才可上崗工作［6］。

3.2 完善含抗菌藥物處方管理細(xì)節(jié) 指導(dǎo)臨床醫(yī)師在抗菌藥物選擇時(shí),應(yīng)嚴(yán)格評(píng)估患者是否存在適應(yīng)證,嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范選擇抗生素,必要時(shí)要求臨床藥師參與治療方案制定,討論確定是否應(yīng)該使用抗菌藥物、選擇何種抗菌藥物、是否聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物等細(xì)節(jié),超處方或限定使用范圍用藥時(shí),需查找權(quán)威指南資料作為支持,并進(jìn)行臨床與藥學(xué)方面討論,確定抗菌藥物使用情況。明確抗菌藥物使用時(shí)限,急診口服抗生素的時(shí)限為3 d,靜脈用藥時(shí)限為1 d,門(mén)診靜脈用藥時(shí)限為3 d,口服給藥為7 d,處方所開(kāi)具的藥物不可超過(guò)限定使用時(shí)限,應(yīng)指導(dǎo)患者按時(shí)復(fù)診,觀察評(píng)估治療效果,進(jìn)而準(zhǔn)確調(diào)整藥物種類(lèi)、用法用量及時(shí)間,避免出現(xiàn)藥物使用時(shí)間超限、更換藥物錯(cuò)誤等問(wèn)題［7］。密切觀察本院醫(yī)院感染、本地細(xì)菌耐藥等情況,定期評(píng)估多重耐藥菌問(wèn)題,了解細(xì)菌耐藥問(wèn)題,并總結(jié)藥敏試驗(yàn)結(jié)果,及時(shí)調(diào)整抗菌藥物。

3.3 完善處方點(diǎn)評(píng)模式 為保證處方中用藥的合理性,應(yīng)貫徹實(shí)施處方點(diǎn)評(píng)工作,由藥事管理人員和臨床專(zhuān)家醫(yī)師組成點(diǎn)評(píng)小組,對(duì)臨床處方進(jìn)行評(píng)估、反饋與追蹤調(diào)查。每月抽取院內(nèi)處方,藥事管理人員和臨床專(zhuān)家醫(yī)師對(duì)處方用藥合理性進(jìn)行評(píng)估,明確其中抗菌藥物使用是否符合適應(yīng)證,有無(wú)用法用量錯(cuò)誤等,評(píng)估抗菌藥物使用合理性,最后抽檢的處方,由院方領(lǐng)導(dǎo)復(fù)核評(píng)價(jià),復(fù)核評(píng)估處方用藥合理性,是否存在抗菌藥物使用不當(dāng)問(wèn)題,同時(shí)觀察藥事管理人員和臨床專(zhuān)家醫(yī)師點(diǎn)評(píng)結(jié)果是否合理,復(fù)核后確定用藥不合理問(wèn)題,立即追蹤調(diào)查處方開(kāi)具人員及審核人員,確定初始責(zé)任,調(diào)查是否造成不良影響,及時(shí)采取有效的處理措施,并全院通報(bào),以示警惕。對(duì)于抗菌藥物使用不合理的臨床醫(yī)師,應(yīng)立即予以警告處理,處方點(diǎn)評(píng)顯示抗菌藥物使用不合理≥3 次者,應(yīng)立即暫停使用處方權(quán),并給予罰款等處理,要求其重新學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí),完全掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用要求［8］。點(diǎn)評(píng)中應(yīng)高度關(guān)注抗生素聯(lián)合用藥相關(guān)處方,根據(jù)患者病情和耐藥情況,分析聯(lián)合用藥是否合理,及時(shí)勒令調(diào)整處方,在保證治療效果和用藥合理性前提下,降低抗菌藥物聯(lián)合用藥率［9］。

3.4 動(dòng)態(tài)觀察抗菌藥物不良反應(yīng)情況 密切觀察抗菌藥物使用后患者是否胃腸道不良反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)、循環(huán)系統(tǒng)異常等常見(jiàn)不良反應(yīng),同時(shí)應(yīng)注意詢問(wèn)患者用藥后感受,及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在的不良反應(yīng)。長(zhǎng)期用藥或抗菌藥物毒副反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)較大者,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行肝腎功能等監(jiān)測(cè),盡早發(fā)現(xiàn)肝腎功能損傷,及時(shí)采取有效干預(yù)措施［10］。

抗菌藥物的臨床應(yīng)用歷史較長(zhǎng),且種類(lèi)繁多,是多種疾病治療與防控的重要藥物,臨床應(yīng)用頻率較高,目前已經(jīng)出現(xiàn)了抗菌藥物濫用、耐藥等問(wèn)題,直接影響了抗菌藥物治療效果,同時(shí)也威脅著患者生命安全。近年來(lái),臨床領(lǐng)域?qū)τ诳咕幬锏呐R床應(yīng)用合理性重視度顯著提升,抗菌藥物不良反應(yīng)事件報(bào)告機(jī)制也逐漸完善,越來(lái)越多的研究、報(bào)告顯示,我國(guó)臨床存在抗菌藥物頻率較高,可達(dá)到20%～60%［11］。本次研究對(duì)本院處方抽檢發(fā)現(xiàn),含抗菌藥物處方為158 張,占比高達(dá)32.91%,提示抗菌藥物的臨床應(yīng)用較為普遍,同時(shí)本次研究還發(fā)現(xiàn)抗菌藥物聯(lián)合使用處方約占總數(shù)的29.75%,以二聯(lián)用藥為主,可知抗菌藥物聯(lián)用現(xiàn)象較為常見(jiàn)?？咕幬锱R床應(yīng)用不合理問(wèn)題相關(guān)研究顯示,不合理處方占比高達(dá)10%～30%,其中用法用量不當(dāng)和無(wú)適應(yīng)證用藥等濫用問(wèn)題較為常見(jiàn),約占不合理處方的20%～40%、15%～30%。本次研究也發(fā)現(xiàn),用法用量不當(dāng)和無(wú)適應(yīng)證用藥占比最高,均為32.00%,其次分別為為抗菌藥物選擇不當(dāng)、抗菌藥物更換不當(dāng)、無(wú)明確指征聯(lián)合用藥、聯(lián)合用藥不合理,占比分別為20.00%、4.00%、8.00%、8.00%。提示用法用量不當(dāng)和無(wú)適應(yīng)證用藥為抗生素不合理使用的主要原因。此外,可知抗菌藥物選擇不當(dāng)占比略低,但是仍為常見(jiàn)的不合理應(yīng)用現(xiàn)象,另外應(yīng)注意警惕抗菌藥物更換不當(dāng)、無(wú)明確指征聯(lián)合用藥和聯(lián)合用藥不合理等問(wèn)題。此外,應(yīng)注意發(fā)現(xiàn)抗菌藥物不良反應(yīng)應(yīng)迅速上報(bào),并追蹤調(diào)查出現(xiàn)不良反應(yīng)的主要原因,如用法用量不當(dāng)?shù)?同時(shí)分析藥物是否存在質(zhì)量問(wèn)題,必要時(shí)立即暫停使用部分藥物,聯(lián)系廠家、上級(jí)管理部門(mén)及質(zhì)檢部門(mén),協(xié)同參與調(diào)查工作,避免不合格藥物產(chǎn)生大范圍的危害［12］。

綜上所述,抗菌藥物在臨床治療中應(yīng)用較為普遍,但是其臨床應(yīng)用不合理現(xiàn)象較為明顯,存在用法用量不當(dāng)、無(wú)適應(yīng)證用藥及選擇不當(dāng)?shù)葐?wèn)題,需進(jìn)一步強(qiáng)化不合理用藥管控,促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用。