疏肝清熱方加減與小劑量左甲狀腺素鈉片治療橋本甲狀腺炎的效果分析

王丹丹 齊澤華

橋本甲狀腺炎(hashimoto’s thyroiditis,HT)作為一種甲狀腺疾病,屬自身特異性免疫疾病,女性多發(fā),尤其是20～40 歲的中青年。有關(guān)研究證實,此病的發(fā)病率是2.1%,東部地區(qū)較西部地區(qū)嚴重。其臨床癥狀主要是甲狀腺彌漫性腫大,TPOAb 和TG-Ab 的濃度上升,嚴重的可進一步惡化為甲狀腺功能減退癥(甲減)。現(xiàn)階段,西醫(yī)的治療方法還是以甲狀腺激素和糖皮質(zhì)激素、抗免疫、手術(shù)等治療方法,最近又出現(xiàn)了基因療法。這些方法雖然可以短時間內(nèi)控制甲狀腺激素水平,但很多臨床不適癥狀卻未消除,治療效果并不滿意。中醫(yī)學將此病歸為“癭病”,主要有甲狀腺腫大的特征,但當病情發(fā)展為甲減時,本病又被劃為“虛勞”或“水腫”等疾病。研究顯示,運用中醫(yī)藥能夠明顯減輕患者的不適癥狀和體征,減少不良反應(yīng),對減少甲狀腺抗體也有明顯效果。最近幾年,大量試驗研究說明,中醫(yī)藥可明顯改善HT 的癥狀,延緩發(fā)展為甲減的趨勢。但是由于方法不同、評估條件不等、判定標準雜亂、樣本不專一等缺點,導(dǎo)致無法形成一個統(tǒng)一的觀點,對進一步評估治療效果產(chǎn)生不利影響。此次試驗,通過聯(lián)合使用疏肝清熱方加減與小劑量左甲狀腺素鈉片治療HT,評估其治療效果,研究其治療機理,探究出一個相對安全可靠的治療方案?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年10 月在沈陽市中醫(yī)院內(nèi)六科治療的50 例HT 患者,隨機分為觀察組和對照組,各25 例。觀察組中男7 例,女18 例；年齡22～76 歲,平均年齡(45.9±10.1)歲；病程1～17 個月,平均病程(11.2±3.4)個月。對照組中男5 例,女20 例；年齡20～74 歲；平均年齡(43.2±10.3) 歲；病程1～15 個月,平均病程(10.4±3.2)個月。兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 診斷標準 中醫(yī)診斷標準：根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》［1］診斷肝氣郁滯型的標準。西醫(yī)診斷標準：根據(jù)《中國甲狀腺疾病診治指南：甲狀腺炎》［2］修訂的,關(guān)于診斷HT 的要求。

1.3 納入標準 ①符合上述診斷標準及中醫(yī)辨證標準；②測量FT4偏低,FT3未見異常,TSH<12 mIU/L；③近期沒有使用影響甲狀腺激素的藥物。

1.4 排除標準 ①同時有干燥綜合征、自身免疫性肝炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡疾?。虎诨加袊乐氐母?、腎功能不全,轉(zhuǎn)氨酶較正常值升高達2 倍以上,肌酐清除率較正常值下降1 倍以上；③妊娠或哺乳期婦女,或在接受治療過程中準備妊娠者；④確診為惡性的甲狀腺腫瘤；⑤針對試驗用藥出現(xiàn)過敏反應(yīng)；⑥因某些原因應(yīng)用了糖皮質(zhì)激素；⑦患有急性心腦血管疾病；⑧有精神類疾?。虎釤o法配合進行試驗的患者；⑩已經(jīng)參與或曾經(jīng)在1 周前參與其他試驗。

1.5 治療方法 對照組患者給予小劑量左甲狀腺素鈉片(商品名：優(yōu)甲樂,Merck KGaA,注冊證號H20100523,規(guī)格：50 μg)治療,左甲狀腺素鈉片25 μg/次,每日早餐前口服,1 周后復(fù)查甲狀腺激素,根據(jù)結(jié)果調(diào)整劑量。觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予疏肝清熱方加減。基本方：香附9 g,夏枯草15 g,連翹9 g,黃芪30 g,白術(shù)15 g,生地黃15 g。若心神不寧,加珍珠母25 g；夢多加遠志15 g；煩熱不眠,急躁易怒加梔子15 g,柴胡15 g,牡丹皮15 g；心悸胸悶加瓜蔞12 g,薤白l4 g,郁金20 g(以上中藥均來自于本院中藥房,按正規(guī)方法炮制)。1 劑/d,水煎至300 ml(醫(yī)院統(tǒng)一煎服),分2 次早晚服。并囑患者在治療期間按時規(guī)律進餐,避免煙酒、濃茶、咖啡。兩組均連續(xù)治療3 個月。

1.6 觀察指標 比較兩組患者臨床效果,甲狀腺功能及抗體水平,外周淋巴細胞因子水平,不良反應(yīng)發(fā)生情況。使用化學熒光方法(試劑盒來自北京科美生物技術(shù)有限公司,批號：S20040080),利用200SE 全自動化學熒光免疫分析儀(拜耳美國分公司)測量FT3、FT4、TSH、TG-Ab、TR-Ab、TPO-Ab。使用細胞儀Accuri C6(美 國BD 公 司) 測 量CCR5、CCR5%、CD30 和CD30%。不良反應(yīng)包括腹瀉、頭暈等。

1.7 療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［3］中關(guān)于評估甲狀腺疾病的癥狀改善程度,對兩組患者的不適癥狀進行量化分析,在治療前后分別評估1 次。顯效：所有不適的癥狀顯著減輕,計分下降≥70%,甲狀腺功能、抗體和外周淋巴細胞因子控制在正常范圍內(nèi),或比治療前的變化率≥60%；有效：所有不適的癥狀有減輕,30%≤計分下降<70%,20%≤甲狀腺功能、抗體和外周淋巴細胞因子比治療前的變化率<60%；無效：所有不適的癥狀沒有緩解,甚至有所惡化,計分下降<30%,甲狀腺功能、抗體和外周淋巴細胞因子比治療前的變化率<20%。計分下降率=(治療前證候計分-治療后證候計分)/治療前證候積分×100%。臨床總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果比較 觀察組的臨床總有效率96.00%明顯高于對照組的68.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者甲狀腺功能及抗體水平比較 觀察組患者的FT3、FT4、TSH、TPO-Ab、TG-Ab 水平均低于對照組,TR-Ab 高于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者甲狀腺功能及抗體水平比較()

表2 兩組患者甲狀腺功能及抗體水平比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.3 兩組患者外周淋巴細胞因子水平比較 觀察組患者的CCR5%、CD30%、CCR5%/CD30%均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者外周淋巴細胞因子水平比較()

表3 兩組患者外周淋巴細胞因子水平比較()

注：與對照組比較,aP<0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 觀察組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率8.00%(2/25)明顯低于對照組的32.00%(8/25),差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3 討論

HT 在臨床上比較多見,最終可導(dǎo)致甲減的發(fā)生,有關(guān)統(tǒng)計分析指出,>60%的HT 患者最后會惡化為甲減。HT 的發(fā)病原因尚不明確,現(xiàn)只是認為是一種自身免疫性疾病。而過度分泌TPO-Ab 和TG-Ab,又會間接誘發(fā)甲減。西醫(yī)尚且對此病無特效治療方法,最多使用左甲狀腺素進行補充治療,雖然能明顯增加血清中甲狀腺激素濃度,但是卻不能從根本上消除此病對癥狀及體征的影響。疏肝清熱方通過清熱養(yǎng)陰,理氣散結(jié),綜合改善患者的癥狀。此方用香附作為君藥,可疏肝解郁；夏枯草和連翹清熱解毒；黃芪和白術(shù)益氣養(yǎng)陰；生地黃清熱涼血,諸藥共奏清熱養(yǎng)陰,理氣散結(jié)之功?，F(xiàn)代藥理研究證實,香附能抑制T 淋巴細胞的活性,減少免疫功能［4］。夏枯草能增加腎上腺功能,而抑制胸腺和脾臟的功能,故可抑制免疫功能［5］。連翹的提取物能部分干擾T 淋巴細胞的繁殖［6］。而黃芪被擁有免疫雙向調(diào)節(jié)作用,在免疫功能過度激活的狀態(tài)下,可抑制免疫功能［7］。白術(shù)多糖可以增加小鼠脾臟的重量,加強巨噬細胞的活性［8］。生地黃可以顯著緩解“陰虛”模型小鼠的皮質(zhì)醇激素,抑制其巨噬細胞Ia 抗原的異常興奮,可部分減少免疫功能［9］。此次試驗證實,疏肝清熱方能明顯減少HT 患者的TPO-Ab、TG-Ab 抗體濃度,改善甲狀腺功能。說明此方是通過控制甲狀腺的細胞免疫功能,來緩解不適癥狀,并減少甲狀腺細胞的損傷,阻止病情惡化。一般狀態(tài)下,Th1和Th2 細胞都是經(jīng)過自身分泌一種細胞因子,并由此產(chǎn)生免疫活動,兩者的濃度一直是一個動態(tài)變化的過程,并保持一定的平衡,而其他原因?qū)烧叩钠胶馄茐?就會誘發(fā)炎癥的出現(xiàn)。有研究發(fā)現(xiàn),疏肝清熱方可明顯糾正Th1 和Th2 細胞的平衡,減輕炎性癥狀［10］。

綜上所述,聯(lián)合使用疏肝清熱方加減與小劑量左甲狀腺素鈉片治療HT,效果明顯,同時可以改善患者的抗體水平,而且安全性較好,值得推廣。