不同握球時(shí)長(zhǎng)對(duì)置入耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管鼻咽癌患者握球依從性的影響*

龐志明，何少麗，鄧偉英，鄒穎珊

（佛山市第一人民醫(yī)院，廣東佛山，528000）

據(jù)2020年美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network，NCCN ）鼻咽癌臨床指南指出［1］，對(duì)于鼻咽癌早期和局部晚期的患者而言，放化療是標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。近年來(lái)，隨著聯(lián)合給藥化療方案在臨床的應(yīng)用，耐高壓雙腔PICC 導(dǎo)管通過(guò)自身雙通路設(shè)計(jì)等優(yōu)勢(shì)，漸漸成為置管的重要選擇［2］。但耐高壓雙腔PICC 導(dǎo)管由于其大管徑、多腔導(dǎo)管有更高的血栓發(fā)生率［3］。PICC 血栓形成的重要原因在于上肢血流速度減慢［4］。王志敏等［5］研究提示，通過(guò)置管側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)緩解靜脈直徑擴(kuò)張是降低導(dǎo)管相關(guān)靜脈血栓形成（catheter related thrombosis，CRT）的有效干預(yù)措施。多項(xiàng)研究指出［6-8］，2s 及10s的握球運(yùn)動(dòng)均能改善血液循環(huán)狀態(tài)，對(duì)預(yù)防CRT形成有一定作用。然而，實(shí)際臨床工作發(fā)現(xiàn)，鼻咽癌患者對(duì)10s 握球運(yùn)動(dòng)完成度并不高。代鳳等［9］研究顯示，每次握球按照持續(xù)2s 休息2s 的鍛煉方法對(duì)擴(kuò)大上肢靜脈血管直徑，提高血流速度和血管壓力都有較好的作用，但其不同的握球持續(xù)時(shí)間對(duì)CRT 的發(fā)生及其依從性尚未有定論。為此，本研究選擇首次行超聲下上臂置入耐高壓雙腔PICC 導(dǎo)管化療的鼻咽癌患者，分別給予2s 及10s 的握球運(yùn)動(dòng)，了解其癥狀性CRT 的發(fā)生及其依從性等情況，以期為置入耐高壓雙腔PICC 導(dǎo)管化療患者預(yù)防CRT 提供有效的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用便利抽樣法，選擇2019年8月—2020年6月在本院腫瘤中心首次行超聲下置入耐高壓雙腔PICC 導(dǎo)管化療的鼻咽癌患者134 例。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為試驗(yàn)組66 例和對(duì)照組68 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75 歲；②首次確診為鼻咽癌擬進(jìn)行放化療者；③使用SOLO 耐高壓雙腔PICC導(dǎo)管5Fr，并在本科室定期接受超聲檢查；④無(wú)握球障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有嚴(yán)重心、肝、腎功能疾病者；②近1w 使用過(guò)影響凝血功能藥物者；③有靜脈血栓病史者。患者均自愿參與本研究，且已簽署知情同意書。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理審查。

1.2 研究方法

兩組患者均給予相同的臨床治療和護(hù)理方案，主要包括對(duì)癥治療、耐高壓雙腔PICC 導(dǎo)管置管相關(guān)的健康教育、飲食護(hù)理、生活指導(dǎo)和并發(fā)癥防治等。

1.2.1 彈力球準(zhǔn)備 置管前向患者發(fā)放PICC 導(dǎo)管配套的專業(yè)握力球（慈溪市博晗工藝品廠生產(chǎn)）1 個(gè)（體積8 cm3）。

1.2.2 握球前準(zhǔn)備及注意事項(xiàng) 于患者置管24h后開(kāi)始握球運(yùn)動(dòng)?；颊咴谛菹顟B(tài)下取坐位或平臥位，握球側(cè)手臂衣袖寬松，握球中若出現(xiàn)肌肉抽搐現(xiàn)象即停止握球并給予局部按摩放松。

1.2.3 握球方案 對(duì)照組置管側(cè)手臂伸展與軀干呈30～60 度，緩慢握球，力度以彈力球縮小1/2 為有效［10］，保持10s，再次放松拳頭10s，重復(fù)進(jìn)行，握25 次為1 組，1 組握球運(yùn)動(dòng)完成后轉(zhuǎn)動(dòng)腕關(guān)節(jié)放松，每天進(jìn)行4 組。試驗(yàn)組置管側(cè)手臂伸展與軀干呈30～60 度，緩慢握球，力度以彈力球縮小1/2 為有效［10］，保持2s，再次放松拳頭2s，重復(fù)進(jìn)行，握25 次為1 組，1 組握球運(yùn)動(dòng)完成后轉(zhuǎn)動(dòng)腕關(guān)節(jié)放松，每天進(jìn)行4 組。握球分別于早餐后、中餐后、晚餐后、睡前4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)執(zhí)行，每個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行握球1 組。

1.2.4 記錄握球運(yùn)動(dòng)日記 自制 《握球運(yùn)動(dòng)日記卡》，要求患者記錄每天握球情況（見(jiàn)表1）。

表1 握球運(yùn)動(dòng)日記卡

1.3 觀察指標(biāo)

本研究分別在患者置管后7d、1 個(gè)月、3 個(gè)月了解患者以下指標(biāo)新發(fā)生情況。

1.3.1 癥狀性CRT 患者出現(xiàn)置管側(cè)肢體、頸部、肩部、胸部、顏面部有水腫癥狀或體征，伴或不伴受累部位疼痛、皮溫升高、淺表靜脈顯露、頸部或肢體運(yùn)動(dòng)障礙、肢體紅斑或麻木感等表現(xiàn)［3］；并通過(guò)彩色多普勒超聲檢查檢測(cè)到留置靜脈發(fā)生CRT（依據(jù)彩色多普勒超聲CRT 診斷標(biāo)準(zhǔn)［11］）。主要觀察終點(diǎn)為置管后1 個(gè)月。

1.3.2 機(jī)械性靜脈炎 置管后患者出現(xiàn)靜脈炎的癥狀和體征，包括疼痛或觸痛、紅斑、發(fā)熱、腫脹、硬化、化膿或者可觸及靜脈條索［12］，且經(jīng)血管B 超檢查排除存在血栓情況。主要觀察終點(diǎn)為置管后7d。

1.3.3 導(dǎo)管移位 與置管時(shí)相比，導(dǎo)管進(jìn)入或者脫出體內(nèi)1cm［13］定義為導(dǎo)管移位。觀察終點(diǎn)為置管后3 個(gè)月。

1.3.4 握球依從性 以患者每天能完成4 組為有效完成，每天記錄患者握球依從性，7d、1 個(gè)月、3個(gè)月每個(gè)時(shí)間點(diǎn)匯總該時(shí)期的握球有效完成天數(shù)，達(dá)80%以上有效完成天數(shù)即為依從執(zhí)行，不達(dá)80%的為不依從。主要結(jié)局觀察終點(diǎn)為置管后3 個(gè)月。

1.4 資料收集

本研究由專人負(fù)責(zé)收集患者治療期間各項(xiàng)觀察指標(biāo)。握球運(yùn)動(dòng)開(kāi)始時(shí)由管床責(zé)任護(hù)士每天督促落實(shí)并指導(dǎo)記錄，每周由專人收集統(tǒng)計(jì)；休療期間由專人通過(guò)微信群進(jìn)行收集。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差描述，兩獨(dú)立樣本比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及構(gòu)成比描述，兩獨(dú)立樣本率的比較采用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者均完成研究。兩組患者一般資料比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（均P＞0.05）。

表2 兩組患者一般資料比較n/%

2.2 置管后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者新發(fā)癥狀性CRT、機(jī)械性靜脈炎及導(dǎo)管移位發(fā)生率比較

置管后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者新發(fā)癥狀性CRT、機(jī)械性靜脈炎及導(dǎo)管移位發(fā)生率比較見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，置管后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者新發(fā)癥狀性CRT、靜脈炎及導(dǎo)管移位發(fā)生率比較，均P＞0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 置管后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者新發(fā)癥狀性CRT、靜脈炎及導(dǎo)管移位發(fā)生率比較n/%

2.3 置管后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者握球依從性比較

置管后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者握球依從性比較見(jiàn)表4。由表4可見(jiàn)，在置管后1 個(gè)月兩組患者握球依從性比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；試驗(yàn)組患者握球依從性在置管后7d、3 個(gè)月較對(duì)照組提高，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05）。

表4 置管后不同時(shí)間點(diǎn)兩組患者握球依從性比較n/%

3 討論

3.1 2S 握球運(yùn)動(dòng)未增加置管后鼻咽癌患者癥狀性CRT、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管移位發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，2s 握球運(yùn)動(dòng)不會(huì)增加CRT、機(jī)械性靜脈炎、導(dǎo)管移位發(fā)生率。CRT 根據(jù)是否出現(xiàn)臨床癥狀，可分為有癥狀性和無(wú)癥狀性。目前，國(guó)內(nèi)外研究因納入研究人群、管道種類、管道材質(zhì)不同及對(duì)血栓定義、確診方法不同，其發(fā)生率報(bào)告不一致。本研究發(fā)現(xiàn)，置管后1 個(gè)月對(duì)照組與試驗(yàn)組癥狀性CRT 發(fā)生率分別為7.5%、13.8%，較其他時(shí)間段發(fā)生率高，為高發(fā)時(shí)期。蔣青玉等［15］觀察雙腔PICC 導(dǎo)管在鼻咽癌同期放化療患者中的癥狀性CRT 發(fā)生率為10.1%，與本研究結(jié)果相近。鄭美花等［16］回顧性分析465 例留置4FR 單腔三向瓣膜PICC 硅膠導(dǎo)管的同步放化療患者，癥狀性CRT 發(fā)生率為2.37%，但其發(fā)生時(shí)間不詳，低于本研究的總發(fā)生率，這可能與本研究只針對(duì)耐高壓雙腔PICC 導(dǎo)管有關(guān)。耐高壓雙腔PICC 導(dǎo)管直徑5FR，為聚氨酯材料，其管徑較大。研究顯示［17］，導(dǎo)管管徑越大其靜脈炎、血栓、送管困難等并發(fā)癥的發(fā)生率越高，且聚氨酯導(dǎo)管比硅膠導(dǎo)管有更高的靜脈血栓發(fā)生率。杜萍等［18］研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤患者PICC導(dǎo)管血栓發(fā)生率為22.5%，比本研究發(fā)生率高，可能與本研究只關(guān)注了癥狀性CRT 有關(guān)。靜脈血流滯緩、 靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)是靜脈血栓形成的三大因素。腫瘤患者為靜脈血栓發(fā)生的高危人群，靜脈血栓的發(fā)生率比非腫瘤患者高4～7 倍［19］。夏歡等［20］研究發(fā)現(xiàn)，各期鼻咽癌患者血漿粘度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)、血沉等均明顯高于鼻咽部良性腫瘤、鼻咽炎癥及健康體檢人群，說(shuō)明鼻咽癌患者血液呈現(xiàn)高凝狀態(tài)。同期放療產(chǎn)生的電離輻射導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放促凝劑，并且通過(guò)影響蛋白C 的激活及其與血栓調(diào)節(jié)蛋白的相互作用使抗凝系統(tǒng)異常，導(dǎo)致血栓形成［21］。CRT 的發(fā)生往往是多個(gè)危險(xiǎn)因素的疊加，盡管早期進(jìn)行有規(guī)律握球運(yùn)動(dòng)，依然會(huì)發(fā)生CRT，但不同時(shí)長(zhǎng)握球運(yùn)動(dòng)對(duì)其預(yù)防CRT影響不明顯。

PICC 導(dǎo)管機(jī)械性靜脈炎可能與靜脈壁刺激有關(guān)［12］，是由于在穿刺、置管過(guò)程中，穿刺鞘和導(dǎo)管對(duì)靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機(jī)械摩擦刺激，激惹靜脈壁發(fā)生炎性反應(yīng)所致。置管操作不熟練、反復(fù)穿刺送管牽拉造成血管內(nèi)膜的損傷、導(dǎo)管反復(fù)移位摩擦靜脈壁、選擇頭靜脈穿刺等均可能造成機(jī)械性靜脈炎。國(guó)內(nèi)報(bào)道機(jī)械性靜脈炎發(fā)生率高達(dá)9.8%～40%［22-23］，本研究中對(duì)照組與試驗(yàn)組機(jī)械性靜脈炎均發(fā)生在置管7d，發(fā)生率分別為2.9%、3.0%，發(fā)生率相近且遠(yuǎn)低于文獻(xiàn)報(bào)道?？紤]與置管由靜療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)護(hù)士完成，均采用B 超引導(dǎo)下的改良賽丁格置管技術(shù)，選擇血管均為貴要靜脈及肱靜脈，且早期進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)有關(guān)。隨著置管時(shí)間的推移，兩組均未發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，提示握球運(yùn)動(dòng)可能有效預(yù)防機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。

PICC 導(dǎo)管移位常見(jiàn)為導(dǎo)管向外脫出移位，其移位原因除與導(dǎo)管的固定方法、穿刺部位、護(hù)士導(dǎo)管維護(hù)水平以及患者對(duì)管道維護(hù)依從性有關(guān)外，還與置管側(cè)肢體的活動(dòng)有關(guān)。鄭春輝等［24］報(bào)道PICC移位脫出率為5%～31%。本研究中導(dǎo)管移位在置管3 個(gè)月時(shí)發(fā)生率最高，對(duì)照組與試驗(yàn)組分別為14.1%、10.9%，提示兩種握球運(yùn)動(dòng)對(duì)導(dǎo)管移位差別不大。

3.2 2S 握球運(yùn)動(dòng)可提高置管后鼻咽癌患者握球運(yùn)動(dòng)依從性

本研究結(jié)果顯示，患者握球依從性在置管后7d、3 個(gè)月均優(yōu)于對(duì)照組。主動(dòng)握球運(yùn)動(dòng)可引起患者手部肌肉的收縮，對(duì)上肢靜脈帶來(lái)擠壓的作用，提高血管腔內(nèi)壓力，從而促進(jìn)血流速度，發(fā)揮“人工泵”的作用，減少靜脈血栓發(fā)生［6］。周曄等［25］研究顯示，連續(xù)握拳25 次時(shí)血流動(dòng)力學(xué)效果最佳，腋靜脈最大血液流速和單位時(shí)間平均血液流速均明顯增加。盡管在臨床上護(hù)理人員督促患者進(jìn)行握球運(yùn)動(dòng)，但發(fā)現(xiàn)患者在化療后1w 內(nèi)就會(huì)相對(duì)執(zhí)行少，可能與化療后機(jī)體疲乏有關(guān)。黃家蓮等［26］研究發(fā)現(xiàn)，癌癥化療反應(yīng)對(duì)PICC 置管后患者握拳運(yùn)動(dòng)依從性有負(fù)性影響。鼻咽癌腫瘤患者化療早期出現(xiàn)了如疲倦、疼痛、食欲下降等副反應(yīng)，并對(duì)患者帶來(lái)了負(fù)性心理影響，10s 握球運(yùn)動(dòng)較之2s 握球運(yùn)動(dòng)給患者帶來(lái)了更大的活動(dòng)量，從而導(dǎo)致其依從性下降。

而到了置管1 個(gè)月后，腫瘤患者化療帶來(lái)的副反應(yīng)影響較前減弱，機(jī)體功能也較化療初期有所恢復(fù)。與此同時(shí)，本科室也在隨訪中宣教耐高壓雙腔PICC 導(dǎo)管相關(guān)性血栓在置管1 個(gè)月內(nèi)高發(fā)期。因此，兩組患者依從性并沒(méi)有因?yàn)闀r(shí)間的延長(zhǎng)而出現(xiàn)明顯的下降。而在長(zhǎng)期隨訪（超過(guò)1 個(gè)月后）中，患者由于多次化療及放療的副反應(yīng)，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)下降，骨髓功能抑制，機(jī)體疲倦，10s 握球運(yùn)動(dòng)較2s 握球耗時(shí)長(zhǎng)，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度大，可能是導(dǎo)致患者握球運(yùn)動(dòng)依從性下降的原因。

4 結(jié)論

本結(jié)果表明，2s 主動(dòng)握球運(yùn)動(dòng)相較10s 握球運(yùn)動(dòng)在鼻咽癌患者耐高壓雙腔PICC 導(dǎo)管置入后的應(yīng)用，未增加新發(fā)癥狀性CRT、機(jī)械性靜脈炎及其導(dǎo)管移位的發(fā)生率，但可提高患者握球運(yùn)動(dòng)依從性，值得臨床推廣應(yīng)用。但是，本研究研究終點(diǎn)僅對(duì)患者從置管至3 個(gè)月的情況進(jìn)行觀察，未來(lái)進(jìn)一步延長(zhǎng)觀察時(shí)間至完成治療拔除PICC 導(dǎo)管，探究各項(xiàng)指標(biāo)的變化狀況以及對(duì)患者的影響。