醫(yī)療損害司法鑒定的判定思維研究

劉 楠

（北京通達(dá)法正司法鑒定中心，北京 100166）

在社會(huì)與時(shí)代不斷發(fā)展的背景下，我國(guó)醫(yī)患關(guān)系更加緊張了，人們對(duì)于醫(yī)療事故以及醫(yī)療損害的認(rèn)知比較欠缺，而對(duì)于其程度以及原因的鑒定工作具有極強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，不僅需要法醫(yī)具有扎實(shí)的臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，同時(shí)還需要具有豐富的鑒定實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)以及法學(xué)功底。筆者在本文中通過(guò)對(duì)典型醫(yī)療損害案件的分析與歸納對(duì)醫(yī)療損害司法鑒定中對(duì)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、損害后果以及因果關(guān)系中的判定思維進(jìn)行詳細(xì)的分析。

一、醫(yī)療損害鑒定的概念與主要內(nèi)容

（一）醫(yī)療損害的概念

所謂的醫(yī)療損害指的就是因醫(yī)護(hù)人員診療護(hù)理行為不當(dāng)導(dǎo)致的患者身心健康出現(xiàn)問(wèn)題的情況，其最直接的表現(xiàn)就是患者組織器官的損傷、精神狀態(tài)的失常甚至殘疾或者死亡等情況。從概念范圍上來(lái)說(shuō)，醫(yī)療損害能夠被分為兩類(lèi)，分別是廣義上的與狹義上的。從廣義的角度來(lái)看，醫(yī)療損害的主要表現(xiàn)就在于醫(yī)護(hù)人員存在的過(guò)錯(cuò)以及行為過(guò)失導(dǎo)致患者的生命權(quán)以及健康權(quán)等基本權(quán)益受到了侵害，產(chǎn)生了較之以前更為惡化的后果與損害。而從狹義的角度上來(lái)說(shuō)，醫(yī)療損害則僅僅是指醫(yī)護(hù)人員的診療護(hù)理行為對(duì)患者的生命權(quán)、身體權(quán)、健康權(quán)產(chǎn)生的損害。

（二）醫(yī)療損害司法鑒定的概念

醫(yī)療損害中的司法鑒定指的就是人民法院在受理醫(yī)療損害案件后對(duì)醫(yī)療損害案件進(jìn)行審判時(shí)對(duì)醫(yī)療損害方面專(zhuān)業(yè)證據(jù)的收集，同時(shí)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的具體診療行為進(jìn)行了解，從主觀角度判斷其是否存在醫(yī)療過(guò)失與過(guò)錯(cuò)現(xiàn)象，然后再?gòu)目陀^的監(jiān)督對(duì)醫(yī)療損害出現(xiàn)的行為進(jìn)行判斷，最后對(duì)醫(yī)療損害結(jié)果以及醫(yī)療行為之間的關(guān)系進(jìn)行判定。

（三）法醫(yī)學(xué)鑒定的主要內(nèi)容

1.司法鑒定的機(jī)構(gòu)與鑒定人

我國(guó)的司法鑒定機(jī)構(gòu)一般分為兩類(lèi)，分別是偵查機(jī)關(guān)內(nèi)部的司法鑒定機(jī)構(gòu)與盈利性的社會(huì)司法鑒定機(jī)構(gòu)。前者一般都服務(wù)于偵查機(jī)關(guān)以及人民法院，并不對(duì)外開(kāi)放。而后者則一般服務(wù)于高等院校以及國(guó)家的各種營(yíng)利性組織與機(jī)構(gòu)。不同司法鑒定機(jī)構(gòu)之間并不存在層級(jí)隸屬關(guān)系，其鑒定的范圍也并沒(méi)有限制。而進(jìn)行司法鑒定的鑒定人則需要具備專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)以及職業(yè)資格，同時(shí)還應(yīng)當(dāng)具備一定的司法鑒定經(jīng)驗(yàn)以及臨床知識(shí)。一般情況下，司法鑒定中的主體為法醫(yī)，如果法醫(yī)不具備臨床經(jīng)驗(yàn)則還會(huì)增加具有臨床經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)家，進(jìn)而構(gòu)成一個(gè)專(zhuān)業(yè)的鑒定團(tuán)體，這樣就能夠保障鑒定結(jié)果的專(zhuān)業(yè)性與準(zhǔn)確性［1］。

2.司法鑒定的程序

在司法鑒定的過(guò)程中，首先要進(jìn)行鑒定的啟動(dòng)，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者的具體申請(qǐng)或者由法院申請(qǐng)相應(yīng)資質(zhì)的司法鑒定機(jī)構(gòu)。其次就是鑒定人的確定。有醫(yī)療機(jī)構(gòu)與患者進(jìn)行協(xié)商之后確定鑒定人，如果其出現(xiàn)了異議則應(yīng)該由人民法院提出鑒定人，經(jīng)由雙方協(xié)商之后確定鑒定人。如果還是不能達(dá)成一致則直接由人民法院指定鑒定人。再次是鑒定意見(jiàn)的出具。鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人應(yīng)該根據(jù)客觀事實(shí)出具鑒定意見(jiàn)，并在確認(rèn)之后由鑒定人在鑒定意見(jiàn)上進(jìn)行簽字或者蓋章處理。這樣一來(lái)，鑒定人就將對(duì)鑒定的內(nèi)容實(shí)行責(zé)任制，當(dāng)其他鑒定人員對(duì)鑒定意見(jiàn)持不同意見(jiàn)時(shí)，需要同時(shí)在鑒定意見(jiàn)上進(jìn)行標(biāo)明。如果委托人員對(duì)于鑒定的過(guò)程以及意見(jiàn)有任何疑問(wèn)，則應(yīng)當(dāng)由鑒定人履行法定的出庭義務(wù)接受其質(zhì)詢(xún)，并對(duì)相關(guān)的質(zhì)詢(xún)問(wèn)題進(jìn)行解答與說(shuō)明。最后就是鑒定人出庭作證。根據(jù)我國(guó)《民事訴訟法》中的相關(guān)規(guī)定，鑒定人具有依法出庭作證的義務(wù)。鑒定人應(yīng)當(dāng)聽(tīng)從人民法院的通知，接受委托人以及法官對(duì)于鑒定過(guò)程以及結(jié)果的質(zhì)詢(xún)。如果鑒定人拒絕出庭作證，則其鑒定意見(jiàn)不能夠作為證據(jù)使用，除此之外，委托人已經(jīng)支付的鑒定費(fèi)用也必須進(jìn)行返還［2］。

二、醫(yī)療損害司法鑒定法醫(yī)鑒定思維分析

（一）判斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)

根據(jù)我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》中的相關(guān)規(guī)定，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)了違反法律、行政法規(guī)以及有關(guān)診療規(guī)范的行為，并造成了患者出現(xiàn)醫(yī)療損害的現(xiàn)象，就應(yīng)當(dāng)被推定為具有過(guò)錯(cuò)行為。也就是說(shuō)，法醫(yī)要想在醫(yī)療損害鑒定案件中準(zhǔn)確判定責(zé)任行為，就應(yīng)該對(duì)相關(guān)法律與規(guī)范的要求進(jìn)行熟悉，同時(shí)還應(yīng)該對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)行過(guò)程進(jìn)行了解，如果醫(yī)療行為中存在違反規(guī)范的行為，則就能夠?qū)⑵湔J(rèn)定為存在過(guò)錯(cuò)［3］。首先，法醫(yī)應(yīng)當(dāng)判斷醫(yī)療人員以及機(jī)構(gòu)是否盡到應(yīng)盡的診療義務(wù)。根據(jù)我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》中的相關(guān)規(guī)定，如果醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中沒(méi)有盡到與當(dāng)時(shí)醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)并造成了患者的醫(yī)療損傷，則醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。所謂的診療義務(wù)包含了注意義務(wù)，醫(yī)護(hù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)給予患者高度的關(guān)注，防止其出現(xiàn)不應(yīng)發(fā)生的損害與危險(xiǎn)。因此，法醫(yī)在進(jìn)行醫(yī)療損害判定的時(shí)候不僅應(yīng)該注意醫(yī)務(wù)人員的診療義務(wù)行為，同時(shí)還應(yīng)該結(jié)合地域性以及技術(shù)性因素進(jìn)行綜合考量。其次，法醫(yī)還應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的告知義務(wù)進(jìn)行調(diào)查，根據(jù)相關(guān)規(guī)定，醫(yī)護(hù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)，同時(shí)還應(yīng)該在開(kāi)展治療活動(dòng)之前獲得患者的知情同意，如果由于未盡到告知義務(wù)導(dǎo)致了醫(yī)療損害就能夠認(rèn)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在過(guò)錯(cuò)。最后，法醫(yī)還應(yīng)該對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的結(jié)果預(yù)見(jiàn)義務(wù)進(jìn)行調(diào)查。所謂的預(yù)見(jiàn)義務(wù)指的就是對(duì)發(fā)生結(jié)果可能性的判斷，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療的過(guò)程中預(yù)見(jiàn)了診療結(jié)果但是卻沒(méi)有采取必要的防范措施就可以認(rèn)定為存在過(guò)錯(cuò)。

（二）判斷是否存在醫(yī)療損害后果

醫(yī)療損害的主要表現(xiàn)就在于患者組織器官的損傷以及患者健康情況的影響，甚至是患者的殘疾以及死亡事實(shí)。以下對(duì)患者常見(jiàn)的損害后果以及判定思維進(jìn)行具體的分析：首先是患者的死亡事實(shí)，也就是說(shuō)患者的死亡完全由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)行為導(dǎo)致。其次就是患者的殘疾或功能障礙情況，患者的殘疾或者功能障礙主要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的過(guò)錯(cuò)行為導(dǎo)致［4］。最后就是患者在接受診療的過(guò)程中喪失了生存或者康復(fù)的機(jī)會(huì)。其中喪失生存機(jī)會(huì)指的是導(dǎo)致患者出現(xiàn)死亡的根本原因在于疾病的危重，盡管醫(yī)護(hù)人員在醫(yī)療環(huán)節(jié)中存在過(guò)錯(cuò)行為，但并不是導(dǎo)致患者死亡主要原因，其疾病的危重程度對(duì)于患者健康狀況的影響更大。而喪失康復(fù)機(jī)會(huì)則主要指的是患者的殘疾以及功能障礙主要由原先的病情引起，而醫(yī)療行為的過(guò)失在治療的過(guò)程中增加了其患病的程度，進(jìn)而導(dǎo)致患者喪失了康復(fù)的機(jī)會(huì)。

（三）判斷醫(yī)療損害因果關(guān)系與參與度大小

當(dāng)法醫(yī)在進(jìn)行醫(yī)療損害因果關(guān)系以及參與度大小判定的過(guò)程中會(huì)受到較多因素的影響，比如患者存在本身疾病以及外傷對(duì)自身健康的損害，其中正常醫(yī)療行為也存在對(duì)于患者的損害，同時(shí)還存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，在這樣的情況下，法醫(yī)就應(yīng)該對(duì)其中的因果關(guān)系以及參與度大小進(jìn)行判斷，之后才能夠得到最終的鑒定結(jié)果。對(duì)于醫(yī)療損害參與度來(lái)說(shuō)，指的就是當(dāng)損害結(jié)果由多種因素導(dǎo)致時(shí)，法醫(yī)應(yīng)當(dāng)對(duì)其中的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在損害結(jié)果中的原因力大小進(jìn)行評(píng)定。根據(jù)相關(guān)規(guī)范，其原因及大小類(lèi)型包括完全作用、主要作用、同等作用、次要作用、輕微作用以及沒(méi)有作用［5］。

三、結(jié)束語(yǔ)

綜上所述，由于近年來(lái)我國(guó)出現(xiàn)了較多的醫(yī)療損害事件，間接導(dǎo)致我國(guó)醫(yī)患關(guān)系惡化，要想對(duì)醫(yī)療損害行為進(jìn)行準(zhǔn)確的司法鑒定，我們應(yīng)該從司法鑒定的機(jī)構(gòu)以及鑒定主體出發(fā)，從法醫(yī)的鑒定思維角度對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療損害行為進(jìn)行分析與調(diào)查，不斷規(guī)范醫(yī)療損害行為的鑒定體系，保障我國(guó)司法的公正性與公開(kāi)性。