緊急情形下醫(yī)方對患方拒絕醫(yī)療的否決制度構(gòu)建

孫歡成

（上海市遠東律師事務(wù)所，上海 200437）

我國患者知情同意制度建立于20世紀80年代初，具體制度規(guī)定最早出現(xiàn)在1982年原衛(wèi)生部的《醫(yī)院工作制度》。①《醫(yī)院工作制度》第四十條條附則施行手術(shù)規(guī)則第六條規(guī)定：“實行手術(shù)前必須由病員家屬、或單位簽字同意（體表手術(shù)可以不簽字），緊急手術(shù)來不及征求家屬或機關(guān)同意時，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長、業(yè)務(wù)副院長批準執(zhí)行。此后至今的近40年期間我國出臺的大量衛(wèi)生法律法規(guī)中都有針對保護患者知情同意權(quán)而要求醫(yī)務(wù)人員履行醫(yī)療告知義務(wù)的規(guī)定，如今《民法典》又進一步提出了新的醫(yī)療告知標準要求。雖然目前“履行醫(yī)療告知義務(wù)，保障患方知情同意權(quán)”已逐漸成為醫(yī)務(wù)人員的法定執(zhí)業(yè)準則，但患者知情同意權(quán)與醫(yī)方傳統(tǒng)醫(yī)療權(quán)之間仍沖突不斷。尤其在患者生命垂危等緊急情形下醫(yī)務(wù)人員能否直接否定患方（患者本人或其家屬）拒絕醫(yī)療的這一問題上，醫(yī)方共識與現(xiàn)行法律規(guī)定之間產(chǎn)生了劇烈碰撞，需要我們高度重視和思考。

一、患方知情同意權(quán)與醫(yī)方醫(yī)療干涉權(quán)的現(xiàn)實沖突

（一）醫(yī)療干涉權(quán)的概念

醫(yī)療干涉權(quán)是指醫(yī)生在特定情況下，為完成醫(yī)生應(yīng)對患者盡義務(wù)和對患者根本利益負責的目的，擁有限制患者知情同意權(quán)，并自主決定醫(yī)療行為的權(quán)利。［1］

（二）患者知情同意權(quán)的概念

患者知情同意權(quán)是指患者在診療過程中擁有了解與治療相關(guān)信息，并基于充分認識基礎(chǔ)上，對醫(yī)生擬定的診療方案進行選擇同意與否的權(quán)利。

（三）醫(yī)療干涉權(quán)與患者知情同意權(quán)的博弈起源

患者知情同意權(quán)概念最早起源于二戰(zhàn)后的紐倫堡審判，發(fā)展于1964年世界醫(yī)師總會的《赫爾辛基宣言》，該宣言規(guī)定了以人作為受試對象的生物醫(yī)學研究的倫理原則和限制條件，明確承認受試者參加醫(yī)學人體實驗時享有知情同意權(quán)，由此知情同意原則逐漸成為醫(yī)學人體實驗中必須遵守的倫理學與法律原則，并在以后的發(fā)展中擴展到臨床治療領(lǐng)域，最終產(chǎn)生了患者知情同意權(quán)。

從患者知情同意權(quán)制度整個發(fā)展歷程來看，知情同意權(quán)制度是我們社會發(fā)展過程中的產(chǎn)物。而這一制度的形成和發(fā)展，使得醫(yī)患關(guān)系發(fā)生巨變，徹底顛覆了我們傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系。以往傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系一直奉行以醫(yī)生為主的“父權(quán)主義”，整個醫(yī)療過程完全由醫(yī)生主導，患者只是一味配合而已，沒有自主權(quán)可言，醫(yī)方享有絕對的醫(yī)療干涉權(quán)。但隨著知情同意權(quán)制度的發(fā)展，患者知情同意該項權(quán)利逐步成形，并不斷提升。現(xiàn)在的醫(yī)患關(guān)系正在向醫(yī)患平等地位方向發(fā)展，醫(yī)生的父權(quán)主義已不復存在，醫(yī)生的醫(yī)療干涉權(quán)受到明顯制約?，F(xiàn)在醫(yī)生通常需要根據(jù)患者的意見來行使醫(yī)療權(quán)。由此沖突也就產(chǎn)生了，因為在醫(yī)方看來，患者不懂醫(yī)療，但卻掌握著醫(yī)療決策權(quán)，這樣就必然會導致醫(yī)生的醫(yī)療權(quán)和患者的知情同意權(quán)之間產(chǎn)生沖突和博弈。

（四）現(xiàn)實困惑

2007年李某某事件和2008年周某某事件無疑是患方知情同意權(quán)與醫(yī)方醫(yī)療干涉權(quán)之間沖突表現(xiàn)的最典型案例。首先來看下李某某事件，2007年11月21日孕婦李某某被其丈夫肖某某（后證實是男友）送醫(yī)，醫(yī)生認為李某某病情危重，建議剖腹產(chǎn)手術(shù)搶救，但肖某某拒絕，導致醫(yī)生無法有效施救，最終李某某死亡。無獨有偶，2008年類似事件再次發(fā)生即周某某事件。2008年1月11日周某某在剖宮產(chǎn)后出現(xiàn)彌漫性血管出血癥狀，需立即手術(shù)搶救。醫(yī)生告知陪同的丈夫，但周某某的丈夫卻拒絕手術(shù)。與李某某事件處置不同的是，這次醫(yī)院做出了不同的選擇，醫(yī)院在向上級部門匯報后，否定了丈夫拒絕手術(shù)的意見，直接手術(shù)，最終周某某轉(zhuǎn)危為安。

上述兩個案例中面對患者家屬拒絕醫(yī)療的決定，醫(yī)方做出了不同的回應(yīng)，最終產(chǎn)生了一死一生的不同結(jié)果。類似情景在現(xiàn)實中還在不斷上演，這足以讓我們沉思為什么會這樣？問題是出在患者家屬方還是醫(yī)方？還是我們的制度本身存在問題？

二、現(xiàn)行法律制度存在的問題

就上述案例所反映出的患方知情同意權(quán)與醫(yī)方醫(yī)療干涉權(quán)沖突問題，在現(xiàn)行法律下，并非無法可依，但筆者認為現(xiàn)行法律并未就對此類沖突問題作出最理想安排，與保障患者生命健康根本利益的目標還有較大差距。

《民法典》第一千二百二十條規(guī)定“因搶救生命垂危的患者等緊急情況不能取得患者或者其近親屬意見的，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準，可以立即實施相應(yīng)的醫(yī)療措施”。根據(jù)該規(guī)定，在患者病情危重時，醫(yī)生如要直接啟動搶救的話，前提條件必須是“不能取得患者意見”或“不能取得近親屬意見”。實踐中對于“不能取得患者意見”的情形，并無爭議。但關(guān)于“不能取得近親屬意見”的具體情形，原來法律上沒有明確定義。直到2017年12月14日最高人民法院發(fā)布《關(guān)于審理醫(yī)療損害責任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》（下稱《解釋》），該《解釋》中對于“不能取得近親屬意見”進行定義，明確了四種情形屬于“不能取得近親屬意見”，即①近親屬不明；②不能及時聯(lián)系到；③拒絕發(fā)表意見；④達不成一致意見。

我們用這個4項情形來審視李某某和周某某兩案，反觀當時哪家醫(yī)院的應(yīng)對合法？此處假設(shè)肖某某為合法配偶，如此兩案中當時均有一名近親屬在場，所以就不存在《解釋》中的近親屬不明、不能及時聯(lián)系，以及不能達成一致意見情形。那當時兩位丈夫都明確表示了拒絕醫(yī)療的意見，這屬不屬于《解釋》中的“拒絕發(fā)表意見”。從法條字面意思理解，顯然家屬發(fā)表拒絕醫(yī)療的意見也屬于醫(yī)療選擇意見，即便家屬的醫(yī)療選擇不符合患者利益，但仍不能視為“拒絕發(fā)表意見”。如此一來，李某某案中醫(yī)院遵從家屬拒絕醫(yī)療意見，雖然患者最終因此死亡，但醫(yī)院的應(yīng)對是合法的。而周某某案中醫(yī)院否定家屬意見，挽救患者生命，反而是違法了。

當然以2017年《解釋》去評判10年前的案件并不合適，但當下現(xiàn)實中類似李某某和周某某案的情形仍時有發(fā)生。拋開法律規(guī)定，在理想情形下，相信任何人都會支持周某某案中醫(yī)院果斷否定家屬醫(yī)療拒絕，徑直搶救患者，因為這是符合醫(yī)療倫理的，符合醫(yī)務(wù)人員救死扶傷職責的，是合情的，更是合理的。

可見，現(xiàn)行《解釋》在緊急情形下限制了醫(yī)生的醫(yī)療干涉權(quán)。禁止醫(yī)生在患方明確拒絕醫(yī)療的情形下自主行使醫(yī)療干涉權(quán)，哪怕患方的拒絕決定不利患者本人。然而2009年施行的《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》第二十四條規(guī)定“對急?；颊?，醫(yī)師應(yīng)當采取緊急措施進行診治；不得拒絕急救處置”?？梢姼鶕?jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，醫(yī)生在緊急情形下負有法定的救治義務(wù)，這與《解釋》中的限制醫(yī)療干涉權(quán)規(guī)定形成沖突。而《解釋》雖然是相比《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》是后法，但《解釋》的制定部門是最高人民法院而非衛(wèi)生行政部門，其在醫(yī)務(wù)人員中的影響力遠低于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》。這一方面直接造成醫(yī)務(wù)界對于《解釋》合理性的質(zhì)疑，另一方面也使得醫(yī)務(wù)人員在實踐中對于如何應(yīng)對患方拒絕醫(yī)療產(chǎn)生困惑。

三、關(guān)于限制緊急情形下醫(yī)療干涉權(quán)的負面影響

（一）存在嚴重道德風險，損害患者本人生命健康權(quán)

任何法律制度的評價都應(yīng)以情理法三者合一為標準，否則就說明這項法律制度存在問題。目前家屬拒絕搶救，雖然醫(yī)生不救“合法”，但患者因此死亡，卻顯然不合情，不合理，更與社會共識不符，存在嚴重的道德風險，給了個別心懷不軌的家屬借機危害患者本人生命安全的可乘之機。

（二）違背醫(yī)療救死扶傷的基本原則，磨滅了醫(yī)務(wù)人員的使命感和積極性，加強了不應(yīng)有的法律風險

救死扶傷不僅是醫(yī)務(wù)人員的基本執(zhí)業(yè)準則，更是醫(yī)務(wù)人員的使命所在。在危急時刻，我們更需要醫(yī)務(wù)人員發(fā)揮專業(yè)技能，勇于擔當，積極搶救人民群眾生命。但限制緊急情形下醫(yī)療干涉權(quán)，無疑是與醫(yī)療基本原則相悖，而對于勇于否定家屬意見，積極搶救的醫(yī)務(wù)人員還要加強違法責任，這不僅危害患者生命安全，更是打擊醫(yī)務(wù)人員的使命感和積極性。

（三）不利于我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展

我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展依賴于醫(yī)療技術(shù)的不斷突破，而緊急情形下才能更好檢驗我們的醫(yī)療水平，才能有機會突破自我，實現(xiàn)超越。因此，如果因為家屬拒絕而“能救的不救”，那久而久之勢必對我們整體醫(yī)療技術(shù)水平的提升造成不利影響。

四、緊急情形下醫(yī)方對患方拒絕醫(yī)療的否決制度構(gòu)建設(shè)想

患者本人生命健康利益的最大實現(xiàn)是醫(yī)患雙方的共同期待。即便是在患者昏迷等無法自主意思表示的情形下，患者的監(jiān)護人、代理人或近親屬也只是代為行使知情同意權(quán)而已，所作出的任何決定都不能危及患者本人的生命健康權(quán)。國外部分國家在患方知情同意權(quán)與醫(yī)方醫(yī)療干涉權(quán)的沖突解決方式值得借鑒，如：美國法律規(guī)定，遇到緊急情形時，患者的治療決定權(quán)掌握在醫(yī)生手中，可由3個以上主治醫(yī)生會診后對需要救治的患者實施診療措施，只需把患者的病情和救治措施告知家屬即可。［2］英國也有判例認為，緊急情形下即便監(jiān)護人拒絕，醫(yī)生仍應(yīng)當及時采取救治措施?？梢姡o急情形下賦予醫(yī)生更多的醫(yī)療決策權(quán)是具有廣泛共識基礎(chǔ)，以及合理性和可行性的，可以此糾正不利患者的錯誤，避免出現(xiàn)道德風險，損害患者利益。

筆者在此就構(gòu)建緊急情形下醫(yī)方對患方拒絕醫(yī)療的否決制度，從適用原則、適用情形、程序規(guī)范、應(yīng)對糾紛挑戰(zhàn)等方面提出設(shè)想建議。

（一）適用原則

1.依法原則。醫(yī)方對患方拒絕醫(yī)療的否決權(quán)應(yīng)通過立法來賦予，醫(yī)療干涉權(quán)的行使必須在法律框架內(nèi)?？紤]醫(yī)療干涉權(quán)的特殊性和專業(yè)性，像此前由最高人民法院來立法規(guī)制不適合，無法獲得醫(yī)務(wù)人員的廣泛知曉和認同，應(yīng)當由衛(wèi)生行政部門或全國人大制定衛(wèi)生法律法規(guī)，來為醫(yī)生的否決權(quán)提供制度保障。

2.保障患者生命權(quán)為最高原則。我們要在警惕患方知情同意權(quán)過度膨脹的同時，也要防范醫(yī)療干涉權(quán)濫用風險的出現(xiàn)，兼顧平衡好醫(yī)患雙方的權(quán)利。醫(yī)生行使否決患方意見，應(yīng)以符合患者本人利益最大化為原則，即必須以保障患者生命權(quán)為必要。

（二）適用情形

在患者生命垂危等緊急情形下，醫(yī)生應(yīng)根據(jù)發(fā)表拒絕醫(yī)療意見的主體和病情外部影響的不同，而區(qū)別適用否決權(quán)。

1.發(fā)表拒絕意見的主體是患者本人，如患者病情不存在因維護公共利益等需要強制醫(yī)療情形的，且患者本人具有完全意思表達能力的，醫(yī)生可以遵從患者本人拒絕醫(yī)療的意見，不得行使否決權(quán)。但醫(yī)生應(yīng)密切注意患者病情變化，每當在病變有變時應(yīng)再次告知病情，詢問意見，以保證患者的真實意思得到充分表達和落實。

2.發(fā)表拒絕意見的主體是患者監(jiān)護人、代理人或近親屬，如患者符合因維護公共利益等需要強制醫(yī)療情形的，或患者近親屬、監(jiān)護人或代理人的拒絕意見明顯有損患者生命健康的，醫(yī)生可以行使否決權(quán)，啟動緊急醫(yī)療程序。

（三）程序規(guī)范

在制度建設(shè)中，應(yīng)就行使否決權(quán)的具體程序予以明確?？紤]到緊急情形下的緊迫性，可以設(shè)定要求三名以上一定職級以上的醫(yī)生合議決定，并經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人批準后，實施相應(yīng)的醫(yī)療措施。同時應(yīng)向上級衛(wèi)生行政部門報備，并建立事后病例評議，總結(jié)經(jīng)驗，進一步完善規(guī)范臨床醫(yī)療工作。

（四）應(yīng)對糾紛挑戰(zhàn)

賦予醫(yī)生否決權(quán)，必然限制了患方尤其是家屬的醫(yī)療決策權(quán)，由此可能產(chǎn)生出新的矛盾糾紛。可以預見到，如醫(yī)生行使否決權(quán)，直接搶救危重患者的話，搶救成功，自然醫(yī)患雙方皆大歡喜；如果搶救失敗的話，而緊急情形下?lián)尵瘸晒Φ拇_存在較大不確定性，那家屬很可能會控訴醫(yī)生擅自手術(shù)導致病人死亡，由此可能新生大量糾紛，加劇現(xiàn)在的醫(yī)患矛盾。這也可能是最高法對開放醫(yī)療干涉權(quán)的顧慮。

對此，筆者認為挽救生命與糾紛處理是兩碼事，不能因顧慮糾紛而放棄生命。但我們也不能無視新生糾紛的挑戰(zhàn)，因為妥善化解糾紛同樣是保障人民群眾醫(yī)療安全，保障醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的必要工作。因此，在構(gòu)建否決制度的同時，必須進一步加強目前正在構(gòu)建的醫(yī)療糾紛多元化解體系建設(shè)，不斷擴充糾紛化解力量，提升化解專業(yè)水平，完善以醫(yī)療責任保險等為核心的醫(yī)療風險分擔機制，及時、高效地化解糾紛矛盾。

五、結(jié)束語

患方因缺乏醫(yī)學專業(yè)知識，有時對于醫(yī)療建議會不理解而做出不利于患者本人的決定，此時需要醫(yī)生更為細致告知和溝通，以求達成共識。但在緊急情形下，患者生命危在旦夕，無法給予醫(yī)患雙方充分的溝通時間。此時，賦予醫(yī)生對于患方拒絕醫(yī)療的否決權(quán)是十分迫切和必要的，對于保障患者根本利益，促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有積極意義。