降低患者腦腫瘤術(shù)后胃腸道反應(yīng)發(fā)生率*

——關(guān) 沛 趙彬芳 王 樑 王 元 徐 晶 魏 宇 雷 嬌

1 主題選定

圈員采用L型矩陣對(duì)上級(jí)重視度、重要性、迫切性、圈能力四個(gè)維度進(jìn)行打分，得到其權(quán)重分別為18%、22%、28%、32%。以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題選定，票選分?jǐn)?shù)為5分(最高)、3分(普通)、1分(最低)，得分最高的“降低患者腦腫瘤術(shù)后胃腸道反應(yīng)發(fā)生率”被選定為本期活動(dòng)主題。經(jīng)QC-Story判定，本期活動(dòng)主題為問(wèn)題解決型。

名詞定義：(1)腦腸軸。即由中樞神經(jīng)系統(tǒng)、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、神經(jīng)免疫系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、腸神經(jīng)系統(tǒng)和腸道菌群組成的一種雙向信息調(diào)節(jié)通路。(2)胃腸道反應(yīng)。由組織胺和炎性介質(zhì)釋放而導(dǎo)致，為不合理飲食結(jié)構(gòu)、抵抗力下降、某些不正常刺激等引起。腦腫瘤開(kāi)顱術(shù)后常見(jiàn)胃腸道反應(yīng)有惡心嘔吐、咽部異物感、便秘、口渴饑餓等。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CT/MRI檢查考慮為腦腫瘤；(2)年齡18歲～65歲；(3)擇期手術(shù)；(4)能夠進(jìn)行良好溝通交流；(5)既往無(wú)手術(shù)后惡心嘔吐(Postoperative Nausea and Vomiting，PONV)及暈動(dòng)癥病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前意識(shí)障礙；(2)顱腦外傷，生命體征不平穩(wěn)；(3)48 h內(nèi)再次手術(shù)及手術(shù)原因出現(xiàn)意識(shí)障礙；(4)存在嚴(yán)重心、肺、腎疾病或基礎(chǔ)代謝疾病。

衡量指標(biāo)：腦腫瘤術(shù)后胃腸道反應(yīng)發(fā)生率=查檢期間發(fā)生胃腸道癥狀項(xiàng)數(shù)÷查檢期間胃腸道癥狀總項(xiàng)數(shù)×100%。

選題背景：腦腸軸又稱腦腸互動(dòng)[1-2]，其與我們的日常生活息息相關(guān)，如肥胖和消化不良、焦慮抑郁和皮膚疾病、飲食習(xí)慣和帕金森病、腸道菌群與腫瘤發(fā)生等[3-4]。文獻(xiàn)報(bào)道稱[5]，腦腫瘤是發(fā)生于顱腔內(nèi)的神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤，為神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病之一。腦腫瘤年發(fā)生率占全身各種腫瘤的5%[6]，居腫瘤死亡第10位，發(fā)病人群以青年為主，目前已經(jīng)成為威脅人類(lèi)健康的重要疾病之一[7]。手術(shù)治療是其最基本、最直接、最有效的方法之一[7]。但在開(kāi)顱手術(shù)中，89%的患者在術(shù)前會(huì)出現(xiàn)焦慮抑郁等心理應(yīng)激反應(yīng)[8]；加之手術(shù)本身為強(qiáng)烈的應(yīng)激源，容易導(dǎo)致腦腸軸調(diào)控失衡，內(nèi)分泌、神經(jīng)分泌、旁分泌等系統(tǒng)紊亂，進(jìn)而引發(fā)胃腸運(yùn)動(dòng)、分泌、吸收等功能障礙[9]。有研究稱，腦腫瘤術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥中胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較高[9]，這對(duì)患者預(yù)后不利。空軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科對(duì)行腦腫瘤開(kāi)顱手術(shù)治療患者進(jìn)行回顧分析發(fā)現(xiàn)，患者腦腫瘤術(shù)后口渴饑餓、惡心嘔吐、便秘等胃腸道反應(yīng)發(fā)生率較高，導(dǎo)致術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng)，住院費(fèi)用增加，亟待改進(jìn)。

2 活動(dòng)計(jì)劃擬定

活動(dòng)時(shí)間為2019年10月-2020年4月。其中，P階段所占時(shí)長(zhǎng)為31%，D階段所占時(shí)長(zhǎng)為49%，C階段所占時(shí)長(zhǎng)為13%，A階段所占時(shí)長(zhǎng)為7%。

3 現(xiàn)況把握

3.1 改善前流程分析(圖1)

圖1 改善前流程

3.2 現(xiàn)況查檢

2019年10月28日-11月11日，由專人對(duì)腦腫瘤術(shù)后安返病房至術(shù)后第3天患者進(jìn)行臨床評(píng)估、觀察、分類(lèi)記錄，圈長(zhǎng)抽查結(jié)果并統(tǒng)計(jì)匯總。查檢統(tǒng)計(jì)在院腦腫瘤術(shù)后患者95人，查檢項(xiàng)目總計(jì)570項(xiàng)，發(fā)生癥狀項(xiàng)數(shù)248項(xiàng)， 胃腸道反應(yīng)發(fā)生率為43.51%。

針對(duì)發(fā)生癥狀項(xiàng)數(shù)進(jìn)行分析，其中，患者口渴饑餓、患者惡心嘔吐、患者便秘三項(xiàng)累計(jì)百分比達(dá)81.05%，為本期活動(dòng)改善重點(diǎn)。

4 目標(biāo)設(shè)定

從工作年限、職稱、學(xué)歷及品管經(jīng)驗(yàn)等方面，對(duì)圈能力進(jìn)行測(cè)算，得出圈能力為85.20%。根據(jù)公式[10]，目標(biāo)值=現(xiàn)況值-現(xiàn)況值×改善重點(diǎn)×圈能力=43.51%-43.51%×81.05%×85.20%=13.46%。即通過(guò)活動(dòng)開(kāi)展，將患者腦腫瘤術(shù)后胃腸道反應(yīng)發(fā)生率從43.51%降低至13.46%。

5 解析

5.1 原因分析(圖2、圖3、圖4)

圖2 患者口渴饑餓的原因

圖3 患者惡心嘔吐的原因

圖4 患者便秘的原因

5.2 要因圈選

以“5-3-1”評(píng)價(jià)法對(duì)魚(yú)骨圖中所有末端因素進(jìn)行圈選，圈員共10人，總分50分，依據(jù)“80/20”原則，40分以上為要因，最終選出8項(xiàng)要因，分別為：(1)惡心嘔吐評(píng)估不規(guī)范；(2)培訓(xùn)考核制度不健全；(3)健康宣教形式單一；(4)排便方式改變；(5)便秘干預(yù)不重視；(6)理念更新不及時(shí)；(7)口腔干燥異味；(8)進(jìn)食水時(shí)間不具體。

5.3 真因驗(yàn)證

圈員遵循“三現(xiàn)”原則，對(duì)腦腫瘤開(kāi)顱術(shù)后安返病房至術(shù)后第3天患者進(jìn)行臨床評(píng)估、觀察、分類(lèi)記錄，圈長(zhǎng)抽查結(jié)果并統(tǒng)計(jì)、匯總。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，理念更新不及時(shí)、進(jìn)食水時(shí)間不具體、惡心嘔吐評(píng)估不規(guī)范、便秘干預(yù)不重視四者累計(jì)百分比為80.20%，為問(wèn)題真因。

6 對(duì)策擬定

圈員從經(jīng)濟(jì)性、效益性、圈能力三方面，以“5-3-1”評(píng)價(jià)法對(duì)擬定對(duì)策進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分150分，依據(jù)“80/20”原則，120分以上對(duì)策入選，見(jiàn)表1。

表1 對(duì)策擬定

共選出18條對(duì)策，考慮到對(duì)策共性，合并為4大對(duì)策群組，經(jīng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)后實(shí)施：(1)構(gòu)建五位一體智能宣教模式，完善醫(yī)護(hù)培訓(xùn)考核制度；(2)制定圍術(shù)期進(jìn)食水時(shí)間流程及細(xì)則；(3)構(gòu)建“3A”閉環(huán)便秘管理模型；(4)加強(qiáng)圍術(shù)期惡心嘔吐管理。

7 對(duì)策實(shí)施與檢討

對(duì)策一：構(gòu)建五位一體智能宣教模式，完善醫(yī)護(hù)培訓(xùn)考核制度

對(duì)策實(shí)施：(1)構(gòu)建五位一體智能宣教模式。①術(shù)前階段，對(duì)患者飲食、心理、活動(dòng)等進(jìn)行合理干預(yù)，優(yōu)化其生理儲(chǔ)備，使其適應(yīng)和承受手術(shù)應(yīng)激過(guò)程，可使患者術(shù)后功能狀態(tài)更快恢復(fù)至術(shù)前水平[11-12]。因此，在患者辦理預(yù)住院階段發(fā)放《預(yù)住院宣教手冊(cè)》，指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)飲食、活動(dòng)等知識(shí)，并在微信群及手機(jī)APP中打卡，互相監(jiān)督，確保落實(shí)。②針對(duì)少數(shù)患者及家屬疾病知識(shí)缺乏，充分借助ERAS理念中的圍術(shù)期個(gè)性化宣教內(nèi)容[13]，在病房及走廊粘貼宣教展板，做到學(xué)以致用、學(xué)以促用、學(xué)用相長(zhǎng)。③定期在病房?jī)?nèi)進(jìn)行宣教內(nèi)容調(diào)查，依據(jù)患者及家屬需求，組織開(kāi)展“健康知識(shí)講堂”活動(dòng)。④落實(shí)責(zé)任制整體護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士為患者制定個(gè)性化護(hù)理方案，做到床旁一對(duì)一健康宣教，手把手講解學(xué)習(xí)，使患者放心、家屬安心。⑤應(yīng)用手機(jī)APP、小程序等，方便患者及家屬隨時(shí)隨地學(xué)習(xí)，使之在預(yù)住院期間、出院后得到同質(zhì)化健康宣教服務(wù)。(2)完善醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)考核制度。①協(xié)調(diào)麻醉科、手術(shù)室、中醫(yī)科等相關(guān)科室，組建多學(xué)科協(xié)作管理團(tuán)隊(duì)。②打破部門(mén)間壁壘，建立醫(yī)、護(hù)、技、管多部門(mén)聯(lián)合協(xié)作培訓(xùn)管理體系，并按職責(zé)不同細(xì)分為培訓(xùn)組、管理組、質(zhì)控組。③客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(Objective Structured Clinical Examination，OSCE)是通過(guò)模擬臨床場(chǎng)景，測(cè)試護(hù)理人員臨床實(shí)踐技能與理論知識(shí)的一種考核方法。結(jié)合疫情防控要求，對(duì)OSCE考試模式進(jìn)行深入剖析，采用線上、線下同步學(xué)習(xí)、考核方法，做到疫情防控、人員學(xué)習(xí)兩不誤，確保臨床質(zhì)量安全不斷攀升。

效果：醫(yī)護(hù)人員圍術(shù)期飲食、活動(dòng)等知識(shí)掌握良好，臨床應(yīng)用規(guī)范；患者及家屬健康宣教知識(shí)掌握良好；培訓(xùn)考核、健康宣教臨床應(yīng)用規(guī)范；腦腫瘤術(shù)后患者胃腸道反應(yīng)發(fā)生率從43.51%降低至33.65%。

對(duì)策二：制定圍術(shù)期進(jìn)食水時(shí)間流程及細(xì)則

對(duì)策實(shí)施：(1)傳統(tǒng)觀念認(rèn)為術(shù)前至少禁食6 h～8 h，長(zhǎng)時(shí)間禁食水會(huì)降低機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性和反應(yīng)性，使患者處于持續(xù)高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致患者臨床結(jié)局不良[7]。隨著ERAS理念的推廣，國(guó)內(nèi)外指南建議對(duì)無(wú)胃腸動(dòng)力障礙或腸梗阻患者術(shù)前6 h可進(jìn)固態(tài)食物，術(shù)前2 h飲清澈液體[14]，以改善患者健康狀況，減少口渴、饑餓、焦慮、疲勞、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，緩解機(jī)體受損程度[15]。依據(jù)ERAS理念，由醫(yī)生開(kāi)具醫(yī)囑：第1臺(tái)手術(shù)術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h口服營(yíng)養(yǎng)液，責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格落實(shí)。(2)根據(jù)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)指南推薦液體在胃內(nèi)排空時(shí)間，結(jié)合科室手術(shù)通知單、上一臺(tái)手術(shù)時(shí)間及難易程度等因素，與手術(shù)室嚴(yán)格落實(shí)接臺(tái)時(shí)間安排，準(zhǔn)確確定進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)液時(shí)間，按照禁食水流程執(zhí)行并記錄，為術(shù)中麻醉提供依據(jù)。(3)制定口鼻腔管理規(guī)范，督導(dǎo)落實(shí)，幫助患者清除麻醉藥物異味，保持口鼻腔清潔，增強(qiáng)食欲。(4)為改善患者術(shù)后麻醉清醒至進(jìn)食前口腔干燥問(wèn)題，應(yīng)用小噴壺噴霧聯(lián)合黃瓜貼片方法進(jìn)行干預(yù)。每次應(yīng)用小噴壺對(duì)準(zhǔn)患者兩側(cè)面頰噴4下～5下，依據(jù)患者需求給予；在噴霧間隙，使用黃瓜貼片持續(xù)覆蓋嘴唇，水分蒸發(fā)后及時(shí)更換。同時(shí)，制定小噴壺聯(lián)合黃瓜片使用流程，規(guī)范小噴壺使用注意事項(xiàng)。(5)麻醉清醒后，指導(dǎo)術(shù)后2 h分次進(jìn)少量溫開(kāi)水，術(shù)后4 h無(wú)惡心嘔吐癥狀指導(dǎo)進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)液，依據(jù)飲食量化表48 h后逐漸過(guò)渡到正常飲食。

效果：醫(yī)護(hù)人員對(duì)2019版麻醉管理專家共識(shí)掌握良好；接臺(tái)手術(shù)術(shù)前禁食水時(shí)間流程執(zhí)行到位；術(shù)后進(jìn)食水評(píng)估量表運(yùn)用規(guī)范；腦腫瘤術(shù)后患者胃腸道反應(yīng)發(fā)生率從33.65%降低至22.50%。

對(duì)策三：構(gòu)建“3A”閉環(huán)便秘管理模型

對(duì)策實(shí)施：對(duì)現(xiàn)有便秘管理方案進(jìn)行總結(jié)。方案一：腦腫瘤術(shù)后出現(xiàn)便秘使用開(kāi)塞露等藥物干預(yù)；方案二：圍術(shù)期指導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行腹部環(huán)形按摩予以干預(yù)；方案三：術(shù)后腹部環(huán)形按摩加開(kāi)塞露等進(jìn)行干預(yù)。通過(guò)三個(gè)臨床責(zé)任組進(jìn)行應(yīng)用，對(duì)其可操作性、術(shù)后便秘發(fā)生率、患者滿意度進(jìn)行總結(jié)分析。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，方案三效果較好，但與臨床需求存在差距。對(duì)此，查閱文獻(xiàn)，再次臨床循證，經(jīng)過(guò)頭腦風(fēng)暴，構(gòu)建“3A”閉環(huán)便秘管理模型。(1)Assess-評(píng)估。術(shù)前對(duì)患者日常排便習(xí)慣及術(shù)前當(dāng)日排便狀況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估并記錄，對(duì)無(wú)排便者進(jìn)行輔助干預(yù)。同時(shí)，指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便練習(xí)，緩解術(shù)后因體位不適導(dǎo)致便秘發(fā)生。(2)Advice-指導(dǎo)。邀請(qǐng)相關(guān)專家依據(jù)科室疾病特點(diǎn)選擇易于操作的穴位，制作預(yù)防便秘宣教手冊(cè)，錄制穴位按摩宣教視頻，通過(guò)公眾號(hào)推廣，線上、線下同步宣教，鼓勵(lì)患者及家屬在圍術(shù)期對(duì)患者進(jìn)行積極干預(yù)。(3)Assist-幫助。對(duì)腦腫瘤術(shù)后患者的飲食、活動(dòng)量進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估并記錄，根據(jù)患者術(shù)前排便習(xí)慣及影響因素制定個(gè)體化便秘管理方案，幫助患者解決便秘問(wèn)題。

效果：穴位按摩在預(yù)防便秘方面成效顯著，腦腫瘤術(shù)后便秘發(fā)生率降低；患者及家屬預(yù)防便秘方法掌握良好；腦腫瘤術(shù)后患者胃腸道反應(yīng)發(fā)生率從22.50%降低至13.74%。

對(duì)策四：加強(qiáng)圍術(shù)期惡心嘔吐管理

對(duì)策實(shí)施：(1)術(shù)前醫(yī)護(hù)一體，采用惡心嘔吐評(píng)分量表對(duì)患者進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估并記錄。(2)針對(duì)嘔吐風(fēng)險(xiǎn)≥3分患者，在術(shù)中提醒麻醉醫(yī)生注意麻醉藥物選擇，在術(shù)中、術(shù)后直接給予預(yù)防性嘔吐藥物治療。(3)術(shù)后醫(yī)護(hù)一體，再次采用惡心嘔吐評(píng)分量表進(jìn)行評(píng)估，每6 h復(fù)評(píng)1次，實(shí)時(shí)調(diào)整治療方案。(4)針對(duì)術(shù)后采用藥物難以控制的非疾病原因?qū)е碌膼盒膰I吐患者，結(jié)合腦腸軸理論，由中醫(yī)科醫(yī)師采用中醫(yī)針灸治療，臨床效果良好[16]。

效果：醫(yī)護(hù)人員術(shù)后惡心嘔吐管理規(guī)范；針灸治療在術(shù)后惡心嘔吐中應(yīng)用效果良好；腦腫瘤術(shù)后患者胃腸道反應(yīng)發(fā)生率從13.74%降低至10.88%。

8 效果確認(rèn)

(1)有形成果。2020年3月30日-4月12日，由專人進(jìn)行臨床評(píng)估、觀察、分類(lèi)記錄，圈長(zhǎng)抽查結(jié)果并統(tǒng)計(jì)匯總。查檢在院腦腫瘤患者95人，查檢項(xiàng)目總計(jì)570項(xiàng)，其中發(fā)生癥狀項(xiàng)數(shù)62項(xiàng)，胃腸道反應(yīng)發(fā)生率為10.88%。目標(biāo)達(dá)成率為108.59%，進(jìn)步率為74.99%。經(jīng)對(duì)策實(shí)施，腦腫瘤術(shù)后患者惡心嘔吐、口渴饑餓、便秘發(fā)生率顯著降低，同時(shí)患者術(shù)前禁食水時(shí)間、術(shù)后首次進(jìn)食水時(shí)間明顯縮短，獲得了患者及家屬的一致好評(píng)。

(2)改善后流程見(jiàn)圖5。

圖5 改善后流程

9 標(biāo)準(zhǔn)化

將有效對(duì)策納入標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)，并積極推廣。標(biāo)準(zhǔn)化作業(yè)書(shū)包括：惡心嘔吐管理流程、接臺(tái)手術(shù)術(shù)前禁食水流程、術(shù)后進(jìn)食水評(píng)估流程、術(shù)后進(jìn)食致誤吸處置流程、穴位按摩預(yù)防便秘操作流程、術(shù)后緩解口腔干燥處置流程、術(shù)后進(jìn)食致意外燙傷處置流程、腦腫瘤術(shù)后致消化道出血處置流程等。

10 檢討與改進(jìn)

活動(dòng)檢討與改進(jìn)見(jiàn)表2。

表2 活動(dòng)檢討與改進(jìn)

下一期活動(dòng)主題：構(gòu)建顱腦腫瘤術(shù)后加速康復(fù)護(hù)理管理模式。