公立醫(yī)院績(jī)效考核與分配研究熱點(diǎn)及趨勢(shì)分析*

——朱凱音 熊季霞

公立醫(yī)院績(jī)效考核與分配改革已成為強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性及其服務(wù)職能的迫切要求。2009年-2014年，我國(guó)公立醫(yī)院進(jìn)行以公益性為核心的績(jī)效考核探索；2016年-2018年，我國(guó)公立醫(yī)院開展綜合性績(jī)效考核試點(diǎn)；2019年至2021年，公立醫(yī)院績(jī)效考核全面實(shí)施[1]。2020年國(guó)務(wù)院印發(fā)了《國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核操作手冊(cè)(2020版)》，基本建立了較為完善的三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核體系。

隨著新醫(yī)改政策的不斷深化，公立醫(yī)院績(jī)效考核引起了普遍關(guān)注。彭美玲等[2]借助CiteSpace軟件梳理1992年以來醫(yī)院績(jī)效考核相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，研究熱點(diǎn)主要集中在分級(jí)診療、醫(yī)療聯(lián)合體、對(duì)策、以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率等。但是，針對(duì)我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核與分配的計(jì)量分析研究較少，且缺乏針對(duì)2009年新醫(yī)改政策頒布后相關(guān)研究的梳理。UCINET 6.0軟件著眼于文獻(xiàn)共現(xiàn)關(guān)系的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)和相關(guān)節(jié)點(diǎn)屬性特征，可實(shí)現(xiàn)文獻(xiàn)共現(xiàn)關(guān)系定量分析[3]。本研究通過共詞聚類分析和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析方法，借助UCINET 6.0軟件分析公立醫(yī)院績(jī)效考核與分配的研究現(xiàn)狀，探究研究熱點(diǎn)與趨勢(shì)，旨在為學(xué)者深入開展相關(guān)研究提供參考。

1 數(shù)據(jù)來源與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)，采用高級(jí)檢索，檢索式為“主題=公立醫(yī)院績(jī)效考核”或“主題=公立醫(yī)院績(jī)效分配”，來源類別設(shè)定為全部中文期刊。設(shè)置時(shí)間跨度為2009年1月1日-2020年12月31日，檢索時(shí)間為2021年1月13日。初步檢索獲得1 513篇文獻(xiàn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)發(fā)表語言是中文；(2)內(nèi)容關(guān)于公立醫(yī)院績(jī)效考核與績(jī)效分配。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象是民營(yíng)醫(yī)院；(2)重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；(3)會(huì)議摘要、新聞報(bào)道、資訊、學(xué)位論文。經(jīng)過篩選，共得到1 070篇文獻(xiàn)。

1.2 研究方法與分析工具

首先，采用文獻(xiàn)計(jì)量法，通過統(tǒng)計(jì)方法分析文獻(xiàn)特點(diǎn)并描述研究現(xiàn)狀，預(yù)測(cè)未來發(fā)展趨勢(shì)[4]。其次，用普賴斯公式確定高頻關(guān)鍵詞，通過SATI 4.0網(wǎng)頁(yè)版提取后形成共詞矩陣并聚類分析，借助SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行多維尺度分析，揭示關(guān)鍵詞間密切程度，探索研究領(lǐng)域熱點(diǎn)。最后，借助UCINET 6.0軟件生成可視化圖譜進(jìn)行社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析，探析研究趨勢(shì)。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量

2009年-2020年公立醫(yī)院績(jī)效考核與分配研究發(fā)文量整體呈上升趨勢(shì)，見圖1。究其原因，可能與國(guó)家2009年提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，2015年印發(fā)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》要求加快制定醫(yī)藥衛(wèi)生行業(yè)薪酬改革方案，2019年印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見》要求建立三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核指標(biāo)體系等有關(guān)。

圖1 2009年-2020年公立醫(yī)院績(jī)效考核與分配研究發(fā)文量情況

2.2 作者分布

2.3 機(jī)構(gòu)分布

研究機(jī)構(gòu)是學(xué)科知識(shí)創(chuàng)造、生產(chǎn)和傳播的生源地[6]。1 070篇文獻(xiàn)有署名機(jī)構(gòu)1 333家，實(shí)際機(jī)構(gòu)(發(fā)表多篇機(jī)構(gòu)不重復(fù)累計(jì))1 040家，平均發(fā)文1.03篇。根據(jù)普賴斯公式得N=2.996≈3，表明發(fā)文量≥3篇是高產(chǎn)機(jī)構(gòu)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，高產(chǎn)機(jī)構(gòu)共58家，共發(fā)文237篇，占發(fā)文總數(shù)的22.15%，平均發(fā)文4.09篇。高產(chǎn)機(jī)構(gòu)占比較低，僅為5.6%，以上海申康醫(yī)院發(fā)展中心為代表的上海市高校、醫(yī)院，和以北京世紀(jì)壇醫(yī)院為代表的北京市醫(yī)院發(fā)文量較多。整體而言，研究機(jī)構(gòu)分布較為分散。

2.4 高頻關(guān)鍵詞

2.4.1 聚類分析 在SATI 4.0網(wǎng)頁(yè)版中導(dǎo)入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，高頻字段顯示個(gè)數(shù)設(shè)置為61，得到自動(dòng)聚類圖，如圖2所示。結(jié)合歸類中各關(guān)鍵詞特征因素，將關(guān)鍵詞分為八大類(以下括號(hào)內(nèi)數(shù)字表示頻次)：

圖2 高頻關(guān)鍵詞聚類分析圖

(1)公立醫(yī)院績(jī)效考核現(xiàn)狀。包括縣級(jí)公立醫(yī)院(17)、三級(jí)公立醫(yī)院(21)、公立醫(yī)院(656)、醫(yī)院(74)、考核(14)、績(jī)效考核(494)、醫(yī)院績(jī)效考核(37)。探索科學(xué)有效的績(jī)效考核機(jī)制是公立醫(yī)院的當(dāng)務(wù)之急[10]。

(2)職能科室績(jī)效考核。包括職能科室(10)、醫(yī)療改革(12)、醫(yī)改(14)、管理(16)、績(jī)效考核指標(biāo)(17)、改革(55)、RBRVS(31)(以資源為基礎(chǔ)的相對(duì)價(jià)值比率)。孫圣凱等[11]利用4種績(jī)效管理工具建立職能科室績(jī)效考核指標(biāo)體系。

(3)績(jī)效考核方法與績(jī)效考核指標(biāo)。包括關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)(9)、考核指標(biāo)(11)、人力資源管理(13)、績(jī)效考核體系(20)、分配制度(21)、指標(biāo)體系(26)、績(jī)效分配(58)、績(jī)效評(píng)價(jià)(28)。劉晨辰等[12]提出將RBRVS與關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法(KPI)結(jié)合，建立改良型RBRVS-KPI績(jī)效考核體系。仇昀沁等[13]構(gòu)建以社會(huì)效益、質(zhì)量安全、運(yùn)行效益與效率為基本結(jié)構(gòu)的醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)體系。

(4)臨床科室薪酬分配。包括臨床科室(8)、醫(yī)務(wù)人員(14)、薪酬制度(17)、分配(27)、醫(yī)院管理(26)。陳憶等[14]認(rèn)為，科學(xué)的績(jī)效考核與薪酬分配體系既是凝聚臨床醫(yī)生等醫(yī)療人才、提升醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力的重要管理手段，也是醫(yī)院管理工作的重心。

(5)公立醫(yī)院績(jī)效改革政策要求以及應(yīng)對(duì)措施。包括績(jī)效工資改革(8)、評(píng)價(jià)體系(8)、建議(8)、全成本核算(10)、措施(14)、成本核算(14)、績(jī)效改革(17)、工作量(20)、對(duì)策(23)、新醫(yī)改(51)、公益性(28)。謝世堂等[15]認(rèn)為維護(hù)公益性是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的根本方向和核心任務(wù)。鄭宇[16]指出新醫(yī)改下要將全成本核算與績(jī)效考核有機(jī)整合。

(6)績(jī)效分配與管理。包括績(jī)效工資分配(10)、薪酬激勵(lì)(8)、績(jī)效薪酬(9)、探討(9)、現(xiàn)狀(10)、醫(yī)院績(jī)效管理(22)、績(jī)效管理(136)、績(jī)效(46)。王進(jìn)申等[17]提出，科學(xué)合理的績(jī)效薪酬核算與分配制度有利于激發(fā)醫(yī)務(wù)人員積極性。

(7)職能部門績(jī)效管理。包括預(yù)算管理(8)、收支結(jié)余(8)、實(shí)踐(8)、醫(yī)療質(zhì)量(8)、績(jī)效考核管理(11)、職能部門(14)、醫(yī)院績(jī)效(15)、績(jī)效工資(92)、平衡計(jì)分卡(43)。賈紅英等[18]指出，加強(qiáng)職能部門績(jī)效管理有利于實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院公益性的主體目標(biāo)。吳曉君等[19]以平衡計(jì)分卡為基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)院職能部門進(jìn)行績(jī)效考核實(shí)踐。

(8)薪酬分配的精細(xì)化管理。包括獎(jiǎng)金分配(8)、激勵(lì)機(jī)制(11)、精細(xì)化管理(15)、問題(19)、薪酬分配(23)、公立醫(yī)院改革(20)。趙沛雯等[20]提出，公立醫(yī)院需建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬分配機(jī)制。

2.4.2 多維尺度分析 多維尺度分析致力于在低維空間內(nèi)研究多個(gè)事物之間的相關(guān)性[21]。為進(jìn)一步探究上述各類中關(guān)鍵詞之間的聯(lián)系，將上述8類分為8個(gè)領(lǐng)域(圖2)，將相異矩陣導(dǎo)入SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行多維尺度分析。

圖譜中，關(guān)鍵詞位于第一象限，表明其處于研究網(wǎng)絡(luò)中心，且內(nèi)部結(jié)構(gòu)緊密；位于第二象限，表明其內(nèi)部結(jié)構(gòu)松散，有進(jìn)一步研究空間；位于第三象限，說明已有相關(guān)研究，有待進(jìn)一步拓展和深入；位于第四象限，說明其處于研究邊緣，未引起研究者注意。從圖3可以看出，每個(gè)領(lǐng)域的關(guān)鍵詞在四個(gè)象限分布各異。提示研究者應(yīng)明確各領(lǐng)域中關(guān)鍵詞間關(guān)聯(lián)性，分析潛在影響因素，準(zhǔn)確定位研究中心。

圖3 高頻關(guān)鍵詞多維尺度圖譜

2.4.3 社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析 整體網(wǎng)絡(luò)密度為0.271 6，網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)松散，關(guān)鍵詞共現(xiàn)頻次偏低，說明我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核和分配研究面較廣。在共詞網(wǎng)絡(luò)中，利用結(jié)點(diǎn)的度中心性、中介中心性和接近中心性來判斷關(guān)鍵詞在網(wǎng)絡(luò)中的重要性，以此確定研究熱點(diǎn)與趨勢(shì)。

(1)度中心性。用來辨別關(guān)鍵詞重要性。研究結(jié)果顯示，平均值為27.158，共有21個(gè)關(guān)鍵詞大于平均值，即其處在網(wǎng)絡(luò)中的較重要位置；標(biāo)準(zhǔn)化度中心性為70.14%，可見關(guān)鍵詞網(wǎng)絡(luò)有較強(qiáng)集中趨勢(shì)。

(2)中介中心性。用來辨別具有橋梁作用的關(guān)鍵詞，若某關(guān)鍵詞中介中心性為0，表明該關(guān)鍵詞處于網(wǎng)絡(luò)邊緣，作用較小。研究結(jié)果顯示，中介中心性平均值為21.869，共12個(gè)關(guān)鍵詞大于平均值，處于網(wǎng)絡(luò)核心，對(duì)其他關(guān)鍵詞有較強(qiáng)控制能力。

(3)接近中心性。用來衡量關(guān)鍵詞的中心程度，其值越小，說明越處于核心位置。研究結(jié)果顯示，除“公立醫(yī)院、績(jī)效考核、績(jī)效分配”外，“績(jī)效管理”接近中心性最小(74)，在網(wǎng)絡(luò)中處于核心位置。接近中心性平均值為103.738，共有21個(gè)關(guān)鍵詞小于平均值，表明其與其他關(guān)鍵詞間聯(lián)系較緊密。

中心性數(shù)值前15個(gè)關(guān)鍵詞見表1。

表1 關(guān)鍵詞的中心性數(shù)值(前15個(gè))

利用NETDRAW繪制社會(huì)網(wǎng)絡(luò)圖，關(guān)鍵詞節(jié)點(diǎn)的大小及所處位置表征該領(lǐng)域研究熱點(diǎn)，節(jié)點(diǎn)越大，越位于中心，越是研究核心。結(jié)果顯示，除“公立醫(yī)院、績(jī)效考核、績(jī)效分配”外，績(jī)效管理、績(jī)效工資、平衡計(jì)分卡、績(jī)效考核體系、RBRVS等關(guān)鍵詞的節(jié)點(diǎn)相對(duì)較大，與較多關(guān)鍵詞聯(lián)系緊密。說明公立醫(yī)院績(jī)效考核體系與考核方法是熱門研究主題，且與其他關(guān)鍵詞共現(xiàn)頻率較高；關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)、預(yù)算管理、職能部門、薪酬激勵(lì)、人力資源管理、成本核算、分配制度、醫(yī)療質(zhì)量、收支結(jié)余等處于共詞網(wǎng)絡(luò)圖邊緣，說明其研究相對(duì)較少，可能成為未來研究方向。

3 討論

3.1 主要研究熱點(diǎn)

共詞聚類、多維尺度分析和社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析表明，公立醫(yī)院績(jī)效管理、績(jī)效改革、績(jī)效考核、績(jī)效分配、績(jī)效工資、平衡計(jì)分卡、RBRVS、工作量、公益性等是新醫(yī)改以來的研究熱點(diǎn)。整體而言，研究面廣泛，但深度有待拓展。建議研究者進(jìn)一步完善績(jī)效考核方法，細(xì)化考核指標(biāo)，以公益性為導(dǎo)向，同時(shí)結(jié)合實(shí)際科學(xué)運(yùn)用，促進(jìn)該領(lǐng)域可持續(xù)發(fā)展。

3.2 進(jìn)一步深入開展人力資源管理和薪酬激勵(lì)相關(guān)研究

根據(jù)中心度分析，人力資源管理和薪酬激勵(lì)的度中心性分別為10.000和6.667，而接近中心性分別為114和116，由于人力資源管理和薪酬激勵(lì)相關(guān)研究呈逐年增加趨勢(shì)，可以看出，公立醫(yī)院人力資源管理和薪酬激勵(lì)機(jī)制改革是未來發(fā)展方向。但相關(guān)發(fā)文量?jī)H18篇，建議學(xué)者應(yīng)拓寬研究思路，積極開展相關(guān)研究。

3.3 績(jī)效工資分配可能成為未來重要研究方向

公立醫(yī)院績(jī)效工資分配對(duì)考核激勵(lì)與分配主體發(fā)揮著積極作用。從高頻關(guān)鍵詞多維尺度分析來看，績(jī)效工資分配處于研究邊緣，未引起研究者注意。從社會(huì)網(wǎng)絡(luò)來看，分配制度處于共詞網(wǎng)絡(luò)邊緣，說明大多數(shù)學(xué)者尚未將其視為研究熱點(diǎn)，且研究不深入。目前，我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效工資分配研究大部分局限于定性探討，缺少醫(yī)務(wù)工作者人力資本定量研究，建議學(xué)者注重醫(yī)務(wù)人員技術(shù)、人力資本等，考慮風(fēng)險(xiǎn)因素與價(jià)值因素，加強(qiáng)績(jī)效工資分配相關(guān)研究。

3.4 加強(qiáng)關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)方法實(shí)證研究

從高頻關(guān)鍵詞社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析來看，“關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)”和“實(shí)踐”作為高頻關(guān)鍵詞處于共詞網(wǎng)絡(luò)邊緣，說明新醫(yī)改政策頒布以來，關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)法相較于其他績(jī)效考核方法實(shí)踐研究較少，且績(jī)效考核工具在醫(yī)院的具體應(yīng)用研究也較少。因此，需進(jìn)一步持續(xù)應(yīng)用和完善績(jī)效考核方法，建議學(xué)者注重關(guān)鍵績(jī)效指標(biāo)實(shí)證分析，結(jié)合各地醫(yī)院具體實(shí)際，注重績(jī)效考核方法適用性，探索真正合理有效的績(jī)效考核方法。

3.5 加強(qiáng)公立醫(yī)院績(jī)效管理的系統(tǒng)研究

績(jī)效管理由績(jī)效計(jì)劃制定、績(jī)效輔導(dǎo)溝通、績(jī)效考核評(píng)價(jià)、績(jī)效結(jié)果應(yīng)用、績(jī)效目標(biāo)提升等環(huán)節(jié)構(gòu)成，績(jī)效考核是績(jī)效管理的重要環(huán)節(jié)之一[22]。從61個(gè)高頻關(guān)鍵詞來看，研究主要聚焦于考核和績(jī)效評(píng)價(jià)，針對(duì)績(jī)效管理系統(tǒng)研究相對(duì)較少。姚德明等指出，要推動(dòng)我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核走向績(jī)效管理[1]。建議學(xué)者加強(qiáng)醫(yī)院績(jī)效管理全過程系統(tǒng)研究，切實(shí)發(fā)揮好績(jī)效考核“指揮棒”作用。

3.6 加強(qiáng)研究機(jī)構(gòu)間合作交流

分析作者群體和機(jī)構(gòu)間合作程度，有利于統(tǒng)籌把握科研動(dòng)向[23]。從發(fā)文機(jī)構(gòu)知識(shí)圖譜來看，學(xué)術(shù)合作網(wǎng)絡(luò)不夠緊密，且合作關(guān)系僅局限于某一省份內(nèi)研究機(jī)構(gòu)和院校間，跨省份學(xué)術(shù)交流較少。由此可見，公立醫(yī)院績(jī)效考核與分配領(lǐng)域合作網(wǎng)絡(luò)存在一定局限性，建議學(xué)者突破研究機(jī)構(gòu)之間的地域壁壘，加強(qiáng)機(jī)構(gòu)間交流，如定期舉辦學(xué)術(shù)研討會(huì)，開展跨省市課題合作，以不斷拓展該領(lǐng)域研究深度和廣度。

3.7 研究局限

本研究?jī)H統(tǒng)計(jì)分析了中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)數(shù)據(jù)庫(kù)中相關(guān)中文文獻(xiàn)，未納入維普、萬方等數(shù)據(jù)庫(kù)文獻(xiàn)，研究結(jié)果可能存在一定偏倚。后續(xù)研究中需擴(kuò)大檢索范圍，納入其他中文數(shù)據(jù)庫(kù)的同時(shí)，將國(guó)外期刊發(fā)表的有關(guān)我國(guó)公立醫(yī)院績(jī)效考核與分配的研究納入分析范圍，進(jìn)行更深入全面計(jì)量研究。