某市各級(jí)醫(yī)院麻醉質(zhì)控指標(biāo)落實(shí)現(xiàn)狀與對(duì)策*

——楊占宏 馬衛(wèi)蘭 李 嫣 孫萬明 譚 寧 張曉娟 馬佳羽

加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制，保證醫(yī)療質(zhì)量和安全是醫(yī)療管理的核心，而質(zhì)量控制指標(biāo)是開展質(zhì)量管理工作的重要工具[1-3]。吳忠市地域覆蓋范圍廣，人口數(shù)量超過130萬，年手術(shù)麻醉量近3萬例，但區(qū)域內(nèi)醫(yī)院數(shù)量較少[4]，三級(jí)醫(yī)院僅1家，醫(yī)療技術(shù)水平及麻醉質(zhì)控指標(biāo)落實(shí)參差不齊，麻醉質(zhì)控指標(biāo)管理水平不一，使市衛(wèi)生健康委員會(huì)及市麻醉質(zhì)量控制中心難以真實(shí)了解麻醉質(zhì)量控制工作基線水平及開展情況。為了解吳忠市各級(jí)醫(yī)院麻醉質(zhì)量控制現(xiàn)狀，市麻醉質(zhì)量控制中心以問卷調(diào)查結(jié)合實(shí)地調(diào)研形式,對(duì)各級(jí)醫(yī)院展開了調(diào)查。

1 調(diào)查對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

調(diào)查數(shù)據(jù)來源于吳忠市15所醫(yī)院，包括1所三級(jí)公立醫(yī)院、10所二級(jí)公立醫(yī)院、4所二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院。通過分析2019年1月-12月各家醫(yī)院麻醉質(zhì)控指標(biāo)，評(píng)估吳忠市麻醉質(zhì)控現(xiàn)狀及存在問題。

1.2 調(diào)查內(nèi)容及方法

以問卷調(diào)查結(jié)合實(shí)地調(diào)研形式，了解各級(jí)醫(yī)院麻醉學(xué)科建設(shè)、人員配置要求及17項(xiàng)麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)落實(shí)情況。問卷調(diào)查由具有麻醉科工作經(jīng)驗(yàn)≥3 a且經(jīng)過培訓(xùn)的市麻醉質(zhì)控中心人員攜帶調(diào)查表分批分次到各醫(yī)院麻醉科進(jìn)行，調(diào)查表內(nèi)容包括設(shè)備、人員、17項(xiàng)麻醉質(zhì)控指標(biāo)執(zhí)行情況、有無手麻系統(tǒng)、有無不良事件上報(bào)等。實(shí)地調(diào)研由市麻醉質(zhì)控中心人員分次到各醫(yī)院實(shí)地調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用Epidata 3.1軟件雙人錄入，均為計(jì)數(shù)資料，采用例數(shù)或百分比表示。如，年麻醉總例次數(shù)及人均年麻醉例次數(shù)等采用例數(shù)表示，ASA(American Society of Anesthesiologists,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))分級(jí)患者所占比例、麻醉方式所占比例等采用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 麻醉科業(yè)務(wù)單元設(shè)置情況

15所醫(yī)院均設(shè)置麻醉科；1所三級(jí)公立醫(yī)院設(shè)置麻醉后恢復(fù)室(Postanesthesia Care Unit, PACU)、麻醉門診、疼痛門診、疼痛病房、重癥監(jiān)護(hù)病房(Intensive Care Unit, ICU)；2所二級(jí)公立醫(yī)院設(shè)置PACU、ICU；1所二級(jí)公立醫(yī)院設(shè)置疼痛門診；所有二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院均無PACU、麻醉門診、疼痛門診、疼痛病房、ICU。

2.2 麻醉科人員配置情況

15所醫(yī)院中，三級(jí)公立醫(yī)院麻醉科醫(yī)師與手術(shù)科室醫(yī)師比例為1:5，麻醉醫(yī)師與麻醉護(hù)士比例為4.5:1；二級(jí)公立醫(yī)院麻醉科醫(yī)師與手術(shù)科室醫(yī)師比例為1:6，麻醉醫(yī)師與麻醉護(hù)士比例為10:1；二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院麻醉科醫(yī)師與手術(shù)科室醫(yī)師比例為1:7，無麻醉護(hù)士。

2.3 17項(xiàng)麻醉質(zhì)控指標(biāo)執(zhí)行情況

(1)麻醉科固定在崗醫(yī)師人數(shù)、年麻醉總例次數(shù)及人均年麻醉例次數(shù)。各級(jí)醫(yī)院麻醉科固定在崗醫(yī)師人數(shù)見圖1，年麻醉總例次數(shù)見圖2，人均年麻醉例次數(shù)見圖3。

圖1 各級(jí)醫(yī)院麻醉科固定在崗醫(yī)師人數(shù)分布

圖2 各級(jí)醫(yī)院麻醉科年麻醉總例次數(shù)分布

圖3 各級(jí)醫(yī)院麻醉科人均年麻醉例次數(shù)分布

(2)麻醉科危重患者比例。根據(jù)ASA分級(jí)，ASA分級(jí)Ⅲ級(jí)～Ⅴ級(jí)定義為危重患者。三級(jí)公立醫(yī)院ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)患者所占比例分別為54.6%、37.9%、5.6%、1.8%、0.1%，二級(jí)公立醫(yī)院ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為48.0%、48.1%、3.8%、0.1%，二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院ASA分級(jí)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級(jí)分別為49.0%、44.6%、4.4%、2.0%。所有醫(yī)院ASA分級(jí)Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)患者比例較大，危重患者比例較小，二級(jí)醫(yī)院無ASA分級(jí)Ⅴ級(jí)患者。

(3)急診非擇期麻醉比例。三級(jí)公立醫(yī)院急診手術(shù)麻醉患者所占比例為39.1%，二級(jí)公立醫(yī)院急診手術(shù)麻醉患者所占比例為33.7%，二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院急診手術(shù)麻醉患者所占比例為20.2%，醫(yī)院等級(jí)越高，急診手術(shù)麻醉患者比例越高。

(4)各類麻醉方式比例。三級(jí)公立醫(yī)院前三位麻醉方式是插管全麻、椎管內(nèi)麻醉和非插管全麻，二級(jí)公立醫(yī)院前三位麻醉方式是椎管內(nèi)麻醉、非插管全麻和插管全麻，二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院前三位麻醉方式是其他麻醉、椎管內(nèi)麻醉、插管全麻。隨著醫(yī)院級(jí)別提高，椎管內(nèi)麻醉比例逐漸下降，插管全麻比例逐漸升高。二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院其他麻醉方式比例高于椎管內(nèi)麻醉及插管全麻，與全麻插管設(shè)備短缺及以舒適化治療為主等有關(guān)。麻醉方式比例分布見圖4。

圖4 各級(jí)醫(yī)院麻醉方式比例分布

(5)術(shù)中自體血輸注率。自體血應(yīng)用是反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的重要結(jié)構(gòu)指標(biāo)之一。2019年吳忠市三級(jí)公立醫(yī)院僅有1例患者行自體血輸注，二級(jí)醫(yī)院無自體血輸注患者。自體血輸注率低與各級(jí)醫(yī)院無自體血回輸裝置有關(guān)。三級(jí)醫(yī)院有1套自體血回輸裝置，歸輸血科管理；所有二級(jí)醫(yī)院無自體血回輸裝置。

(6)麻醉開始后手術(shù)取消率、非計(jì)劃二次插管率、PACU轉(zhuǎn)出延遲率、入PACU低體溫率。所有醫(yī)院均未發(fā)生麻醉開始后取消手術(shù)；非計(jì)劃二次插管率、PACU轉(zhuǎn)出延遲率、入PACU低體溫率三級(jí)醫(yī)院高于二級(jí)醫(yī)院(表1)，這與二級(jí)醫(yī)院全麻設(shè)備短缺、氣管插管全麻患者所占比例少以及80%的二級(jí)公立醫(yī)院無PACU、所有二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院無PACU有關(guān)。

表1 各級(jí)醫(yī)院過程指標(biāo)

(7)麻醉后新發(fā)生昏迷發(fā)生率、麻醉后24 h內(nèi)患者心搏驟停率、麻醉后24h內(nèi)患者死亡率、中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率、全麻后聲音嘶啞發(fā)生率、嚴(yán)重過敏反應(yīng)、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率。各級(jí)醫(yī)院均未發(fā)生麻醉后新發(fā)生昏迷發(fā)生率、麻醉后24 h內(nèi)患者心搏驟停率、麻醉后24h內(nèi)患者死亡率、中心靜脈穿刺嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率；嚴(yán)重過敏反應(yīng)各級(jí)醫(yī)院發(fā)生率一致；椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率二級(jí)醫(yī)院高于三級(jí)醫(yī)院；全麻后聲音嘶啞發(fā)生率、非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU率三級(jí)醫(yī)院高于二級(jí)醫(yī)院，這與二級(jí)醫(yī)院全麻插管比例少及80%的二級(jí)公立醫(yī)院與所有二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院無ICU有關(guān)。各級(jí)醫(yī)院結(jié)局指標(biāo)見表2。

表2 各級(jí)醫(yī)院結(jié)局指標(biāo)

2.4 需加強(qiáng)建設(shè)的重點(diǎn)項(xiàng)目

PACU、ICU、呼吸末二氧化碳監(jiān)測(cè)儀及微量泵為二級(jí)醫(yī)院急需加強(qiáng)建設(shè)的重點(diǎn)項(xiàng)目，麻醉醫(yī)師及麻醉護(hù)士、自體血回輸裝置為所有醫(yī)院急需加強(qiáng)建設(shè)的重點(diǎn)項(xiàng)目。見表3。

表3 急需加強(qiáng)建設(shè)的重點(diǎn)項(xiàng)目

3 討論

麻醉學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的重要組成部分，麻醉科是體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合能力的重要臨床?？?，麻醉診療過程通常具有麻醉工作壓力大、風(fēng)險(xiǎn)高、容錯(cuò)性低等特點(diǎn)[5]。為實(shí)現(xiàn)麻醉質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，確保圍術(shù)期患者安全，提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量，吳忠市于2019年12月成立臨床麻醉質(zhì)量控制中心，旨在規(guī)范麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)管理，促進(jìn)麻醉質(zhì)量控制工作開展，提高醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

本研究調(diào)研了吳忠市15所醫(yī)院，結(jié)果顯示，二級(jí)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)不完善，80%的二級(jí)公立醫(yī)院及所有二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院未設(shè)置PACU及ICU。這與周期[6]等統(tǒng)計(jì)海南省二級(jí)醫(yī)院2012年已開展ICU及PACU業(yè)務(wù)，張建鋒[7]等報(bào)道南通市20家(87%)二級(jí)醫(yī)院設(shè)有PACU的結(jié)論存在較大差距。與相對(duì)落后的科室設(shè)置對(duì)應(yīng)的是麻醉醫(yī)護(hù)人員配置不夠，麻醉醫(yī)師工作負(fù)荷較重，且醫(yī)院級(jí)別越高麻醉醫(yī)師工作負(fù)荷越重，這與馬爽等[8]調(diào)查結(jié)果一致。《國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)麻醉科醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指南(試行)的通知》(國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2019〕884號(hào))指出，三級(jí)醫(yī)院麻醉科醫(yī)師與手術(shù)科室醫(yī)師比例逐步達(dá)到1:3，二級(jí)醫(yī)院麻醉科醫(yī)師與手術(shù)科室醫(yī)師比例不低于1:5，麻醉醫(yī)師與麻醉護(hù)士比例不低于1:0.5。吳忠市三級(jí)醫(yī)院麻醉科醫(yī)師與手術(shù)科室醫(yī)師比例為1：5，二級(jí)醫(yī)院麻醉科醫(yī)師與手術(shù)室醫(yī)師比例為1：6～7，遠(yuǎn)低于文件要求。總體分析17項(xiàng)麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)：二級(jí)醫(yī)院全麻后聲音嘶啞發(fā)生率低于三級(jí)醫(yī)院，椎管內(nèi)麻醉后嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生率高于三級(jí)醫(yī)院，二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院其他麻醉方式排第一，提示二級(jí)醫(yī)院全麻設(shè)備短缺。2019年吳忠市三級(jí)醫(yī)院僅1例患者行自體血輸注。2013年安徽省麻醉質(zhì)控工作會(huì)議[9]明確提出“科學(xué)安全輸血與血液保護(hù)”任務(wù)，要求三級(jí)醫(yī)院和有條件的二級(jí)醫(yī)院配置血液回收機(jī)，2015年安徽省30所三級(jí)醫(yī)院自體血輸注例數(shù)為2 650例；2018年國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)在全國(guó)范圍內(nèi)開展調(diào)查，二級(jí)公立醫(yī)院自體血輸注率為19.5%，二級(jí)民營(yíng)醫(yī)院為24.9%[10]，明顯高于吳忠市自體血輸注率。吳忠市1所三級(jí)醫(yī)院有1套自體血回輸裝置并歸輸血科管理，即所有醫(yī)院麻醉科均無自體血回輸裝置。

基于調(diào)查結(jié)果反映的問題，提出整改措施如下：(1)向各級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)及上級(jí)質(zhì)控中心及時(shí)反饋存在問題，如學(xué)科建設(shè)不完善、麻醉人員匱乏、設(shè)備短缺等，提高領(lǐng)導(dǎo)重視度，加強(qiáng)二級(jí)醫(yī)院學(xué)科建設(shè)，完善各級(jí)醫(yī)院人員、設(shè)備配置，并定期檢查督導(dǎo)。(2)市麻醉質(zhì)控中心建立統(tǒng)一的麻醉質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)模板，要求所有醫(yī)院完善麻醉質(zhì)控?cái)?shù)據(jù)庫(kù)，每月開展質(zhì)控培訓(xùn)及質(zhì)控會(huì)議，引入PDCA循環(huán)，提高麻醉質(zhì)量。(3)市麻醉質(zhì)控中心每季度以問卷調(diào)查或?qū)嵉卣{(diào)研形式，檢查、督導(dǎo)各級(jí)醫(yī)院麻醉質(zhì)控工作開展情況，并將檢查結(jié)果反饋給上級(jí)質(zhì)控中心。(4)市麻醉質(zhì)控中心每年舉辦兩次質(zhì)控會(huì)議，增強(qiáng)麻醉醫(yī)護(hù)人員麻醉質(zhì)控意識(shí)，使各級(jí)醫(yī)院麻醉醫(yī)師從關(guān)注麻醉質(zhì)控轉(zhuǎn)向高度重視麻醉質(zhì)控，并向成熟的省級(jí)麻醉質(zhì)量控制中心學(xué)習(xí)相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)，完善麻醉質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)及流程。

本研究的不足在于，僅從學(xué)科建設(shè)、人員配置及17項(xiàng)麻醉質(zhì)量控制指標(biāo)分析吳忠市各級(jí)醫(yī)院麻醉質(zhì)量控制現(xiàn)狀，未能科學(xué)及系統(tǒng)地評(píng)價(jià)麻醉科麻醉質(zhì)量控制水平。麻醉質(zhì)量評(píng)估指標(biāo)較多，如麻醉醫(yī)護(hù)人員人力資源管理現(xiàn)狀、不同級(jí)別醫(yī)院麻醉管理制度及實(shí)施情況、患者滿意度調(diào)查等。因此，應(yīng)進(jìn)一步研究增加評(píng)估指標(biāo)，必要時(shí)推動(dòng)動(dòng)態(tài)采集質(zhì)控指標(biāo)，針對(duì)性開展各級(jí)醫(yī)院麻醉科質(zhì)量控制工作。