“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)的構(gòu)建與實(shí)踐

——譚佳麗 譚超麗 鄒 芳*

2019年2月12日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳發(fā)布的《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》指出，在全國(guó)6個(gè)省市進(jìn)行試點(diǎn)，鼓勵(lì)借助互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù)，探索由護(hù)士主導(dǎo)的新型護(hù)理服務(wù)模式[1-2]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，使本機(jī)構(gòu)注冊(cè)護(hù)士通過(guò)“線上申請(qǐng)、線下服務(wù)”的模式為出院患者或患病且行動(dòng)不便的特殊人群提供護(hù)理服務(wù)[3-8]。為解決患者離院后居家護(hù)理問(wèn)題，西安市第一醫(yī)院在原有微信公眾平臺(tái)基礎(chǔ)上開發(fā)了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái),探索新的院外護(hù)理服務(wù)模式。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)構(gòu)建

1.1 平臺(tái)總體架構(gòu)

平臺(tái)采用B/S(Browser/Server)架構(gòu)，與醫(yī)院信息系統(tǒng)(Hospital Information System ，HIS)互聯(lián)互通，分為接入層、業(yè)務(wù)層、數(shù)據(jù)層，通過(guò)固定端口訪問(wèn)和消息集成推送相結(jié)合的方式，實(shí)現(xiàn)內(nèi)外網(wǎng)實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)共享和業(yè)務(wù)流程整合，并于2020年12月與互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療省監(jiān)管平臺(tái)對(duì)接。平臺(tái)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)見(jiàn)圖1。

圖1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)拓?fù)浣Y(jié)構(gòu)圖

1.2 平臺(tái)功能

1.2.1 患者應(yīng)用端 采用微信公眾平臺(tái)嵌入小程序?qū)崿F(xiàn)。功能模塊分為：(1)患者注冊(cè)?；颊呤状芜M(jìn)入公眾號(hào)平臺(tái)需填寫姓名、身份證、聯(lián)系方式等信息完成注冊(cè)，系統(tǒng)根據(jù)身份證信息自動(dòng)關(guān)聯(lián)既往就診病歷。(2)護(hù)理咨詢。分為電話咨詢和圖文咨詢，患者根據(jù)個(gè)人緊急程度選擇咨詢方式，咨詢內(nèi)容僅護(hù)患雙方可見(jiàn)?；颊咄ㄟ^(guò)該模塊選擇咨詢護(hù)士，填寫主訴，發(fā)起咨詢，并可查看護(hù)士回復(fù)。(3)院外安心護(hù)理。主要實(shí)現(xiàn)患者院外安心護(hù)理申請(qǐng)、護(hù)理費(fèi)用支付。護(hù)理項(xiàng)目包括鼻飼、胃管置入、導(dǎo)尿、PICC、注射、產(chǎn)后護(hù)理、嬰兒護(hù)理、健康指導(dǎo)、灌腸、吸痰、膀胱沖洗、標(biāo)本采集、皮膚護(hù)理、霧化吸入、慢病健康指導(dǎo)、胃腸造瘺管護(hù)理、物理降溫等17項(xiàng)。護(hù)理費(fèi)用采用“基本上門服務(wù)費(fèi)+項(xiàng)目費(fèi)+材料費(fèi)”模式，其中項(xiàng)目費(fèi)和材料費(fèi)與醫(yī)院線下收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)一致，直接調(diào)取HIS價(jià)表信息，基本上門服務(wù)費(fèi)參照物價(jià)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在HIS內(nèi)維護(hù)。患者進(jìn)入首頁(yè)填寫主訴，選擇護(hù)理項(xiàng)目提交預(yù)約申請(qǐng)，審核結(jié)果、護(hù)士上門服務(wù)出發(fā)與到達(dá)時(shí)間均會(huì)以短信形式自動(dòng)發(fā)送至患者。(4)患者查詢?；颊呖呻S時(shí)查詢既往個(gè)人訂單、病例、科普知識(shí)等。

1.2.2 護(hù)理服務(wù)端 應(yīng)用APP實(shí)現(xiàn)。功能模塊分為：(1)賬號(hào)注冊(cè)。護(hù)理部考核合格的護(hù)士通過(guò)手機(jī)注冊(cè)，上傳護(hù)士資格證、聯(lián)系方式、身份證等信息提交護(hù)理部審核。(2)個(gè)人設(shè)置。護(hù)士通過(guò)該模塊完成個(gè)人頭像、專長(zhǎng)、簡(jiǎn)介、在線工作時(shí)間等個(gè)性化設(shè)置。(3)護(hù)理咨詢。根據(jù)患者咨詢的不同方式給護(hù)士發(fā)送短信，護(hù)士收到短信提醒后，查看患者既往病歷，并以“圖片+文字+語(yǔ)音”的形式或通過(guò)電話回復(fù)患者。(4)院外安心護(hù)理(圖2)。①護(hù)理訂單轉(zhuǎn)移和處理：領(lǐng)取護(hù)理部審核通過(guò)的訂單，如因突發(fā)情況無(wú)法完成訂單可轉(zhuǎn)移給其他護(hù)士，確認(rèn)訂單后領(lǐng)取護(hù)理項(xiàng)目相關(guān)物料。②上門確認(rèn)：準(zhǔn)備出發(fā)后點(diǎn)“確認(rèn)”，開始記錄位置軌跡信息。③位置“簽到”：護(hù)士到達(dá)患者處點(diǎn)“簽到”。④記錄單填寫：針對(duì)不同的護(hù)理項(xiàng)目，系統(tǒng)設(shè)置專門的評(píng)估單及記錄單，護(hù)士在線完成患者評(píng)估單、記錄單填寫。⑤一鍵報(bào)警：護(hù)士如遇困難按“一鍵報(bào)警”，平臺(tái)會(huì)收到信息并自動(dòng)撥打110。⑥附加費(fèi)用發(fā)送：上門護(hù)理服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的附加費(fèi)用，平臺(tái)可直接調(diào)用HIS價(jià)表費(fèi)用，線上發(fā)送給患者。(5)患者管理。顯示護(hù)士重點(diǎn)關(guān)注的患者列表，支持查詢患者健康檔案信息(就診記錄和檢查檢驗(yàn))。(6)護(hù)理講堂。護(hù)士發(fā)布科普資源，分為已發(fā)布和草稿標(biāo)簽，支持對(duì)資源進(jìn)行禁用和啟用處理。(7)訂單管理。顯示護(hù)士所有訂單，可按照?qǐng)D文咨詢、電話咨詢、院外安心護(hù)理等篩選。

圖2 院外安心護(hù)理業(yè)務(wù)流程圖

1.2.3 隨訪模塊 (1)滿意度評(píng)價(jià)[9]。線上或院外安心護(hù)理服務(wù)結(jié)束后，護(hù)士通過(guò)平臺(tái)給患者發(fā)送綜合滿意度評(píng)價(jià)短信，采用五星評(píng)級(jí)，滿意5星，不滿意0星?；颊咭部闪粞赃M(jìn)行評(píng)價(jià)。(2)解決問(wèn)題。0星患者會(huì)在統(tǒng)計(jì)報(bào)表內(nèi)標(biāo)紅提示，由專職人員電話回訪，幫助患者解決問(wèn)題，并在系統(tǒng)內(nèi)記錄回訪結(jié)果。

1.2.4 管理模塊 由護(hù)理部派專人管理，分為：(1)護(hù)士資格審查考核。主要完成護(hù)士資格證及護(hù)士系統(tǒng)內(nèi)權(quán)限的審核分配。(2)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目維護(hù)。從HIS內(nèi)提取、查看院外安心護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。(3)訂單審核指派。實(shí)現(xiàn)院外安心護(hù)理訂單的審核及指派。(4)耗材管理。調(diào)用HIS耗材，完成在線支付。(5)位置軌跡查詢。實(shí)時(shí)查詢提供院外安心護(hù)理服務(wù)護(hù)士的位置。(6)報(bào)警信息提示。護(hù)士按“一鍵報(bào)警”后，平臺(tái)將自動(dòng)向護(hù)理部專職人員撥打電話。(7)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。根據(jù)業(yè)務(wù)需要對(duì)平臺(tái)大數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 平臺(tái)應(yīng)用及效果

2.1 應(yīng)用過(guò)程

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)由護(hù)理部主導(dǎo)運(yùn)營(yíng)管理，信息科提供技術(shù)支持，各科護(hù)士長(zhǎng)結(jié)合科室實(shí)際自行推廣。 平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了“線上+線下”相結(jié)合的護(hù)理服務(wù)模式。該模式以線下護(hù)理為主，線上護(hù)理為補(bǔ)充。

2.1.1 制定制度與流程 制定醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范制度、護(hù)理質(zhì)量與安全管理制度、上門護(hù)理服務(wù)流程。

2.1.2 選拔與培訓(xùn)護(hù)士 線上咨詢護(hù)士選拔標(biāo)準(zhǔn)為各科室主管護(hù)師及以上職稱且有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)。在開展線上咨詢服務(wù)前護(hù)士需接受平臺(tái)應(yīng)用及問(wèn)題回答技巧培訓(xùn)。院外安心護(hù)理服務(wù)護(hù)士選拔標(biāo)準(zhǔn)為主管護(hù)師及以上職稱且有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)，上崗前需參加院外安心護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目的專項(xiàng)培訓(xùn)和實(shí)戰(zhàn)演練，考核合格后持證上崗[10]。

2.1.3 平臺(tái)推廣 對(duì)來(lái)院就診的門診及住院患者在離院前推薦“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)公眾號(hào)，并告知患者平臺(tái)具有線上咨詢和線下護(hù)理服務(wù)申請(qǐng)功能，同時(shí)在官方網(wǎng)站公布平臺(tái)公眾號(hào)關(guān)注方式。

2.1.4 風(fēng)險(xiǎn)防范 (1)平臺(tái)采取實(shí)名制注冊(cè)，并且根據(jù)身份證信息等在內(nèi)網(wǎng)調(diào)用接口核對(duì)患者身份，同時(shí)調(diào)取既往病歷，對(duì)未在該院就診的患者僅提供護(hù)理指導(dǎo)和咨詢。(2)護(hù)理部嚴(yán)格審核申請(qǐng)?jiān)和馍祥T護(hù)理服務(wù)患者的真實(shí)性，評(píng)估院外護(hù)理可行性。(3)要求護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行追蹤。(4)護(hù)士隨身攜帶醫(yī)療垃圾桶或垃圾袋，將院外安心護(hù)理產(chǎn)生的醫(yī)療廢物帶回醫(yī)院集中處理。

2.1.5 護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià) 為保證線上護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，平臺(tái)在應(yīng)用過(guò)程中分別從以下3方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。一是患者端設(shè)置患者滿意度評(píng)價(jià)短信，二是護(hù)理部對(duì)線上護(hù)理服務(wù)質(zhì)量定期進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，三是質(zhì)控部對(duì)線上護(hù)理服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行隨機(jī)質(zhì)控。

2.2 應(yīng)用效果

2020年5月-12月，平臺(tái)線上咨詢服務(wù)注冊(cè)護(hù)士共74人，完成線上咨詢954人次，開設(shè)院外安心護(hù)理服務(wù)32項(xiàng)，完成院外安心護(hù)理服務(wù)97次；公眾號(hào)關(guān)注量增加近3.3萬(wàn)人次。

2.2.1 患者咨詢量 平臺(tái)應(yīng)用后，患者咨詢數(shù)量增加。其中，2020年8月，患者咨詢數(shù)量最多，大部分來(lái)自眼科，主要原因?yàn)椋?月份為眼科就診高峰期。見(jiàn)圖3。

圖3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)線上咨詢?nèi)藬?shù)

2.2.2 護(hù)理資源利用率 2020年5月-12月，眼科、心血管病科、老年病科、兒科、外科等5個(gè)科室應(yīng)用了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)。護(hù)理資源利用率=5個(gè)科室平臺(tái)注冊(cè)護(hù)士在線咨詢總時(shí)長(zhǎng)÷所有護(hù)士平臺(tái)應(yīng)用時(shí)間段內(nèi)工作總時(shí)長(zhǎng)×100%。結(jié)果顯示，平臺(tái)所有注冊(cè)護(hù)士在線咨詢總時(shí)長(zhǎng)為423 360 h，而5個(gè)科室共有241名護(hù)士，平臺(tái)共應(yīng)用245 d，護(hù)士每天工作時(shí)間經(jīng)集體討論后按24 h計(jì)算，可得工作總時(shí)長(zhǎng)為1 417 080 h，代入公式計(jì)算得出，護(hù)理資源利用率提高約30%。

2.2.3 患者滿意度 平臺(tái)數(shù)據(jù)顯示，4星評(píng)價(jià)患者數(shù)為兩人，其他均為5星好評(píng)。由此可見(jiàn)，患者對(duì)平臺(tái)的滿意度較高。

3 討論

3.1 平臺(tái)特色及優(yōu)勢(shì)

(1)病歷實(shí)時(shí)共享。平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院內(nèi)外網(wǎng)信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通，實(shí)現(xiàn)了線上護(hù)理服務(wù)平臺(tái)與線下院內(nèi)HIS、影像歸檔和通信系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室信息系統(tǒng)、電子病歷系統(tǒng)等的互聯(lián)互通，線上線下病歷可實(shí)時(shí)共享，護(hù)士可實(shí)時(shí)查看患者院內(nèi)既往檢查檢驗(yàn)結(jié)果及病歷記錄，為護(hù)理服務(wù)提供參考。

(2)實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)閉環(huán)。在院前，患者可進(jìn)行線上咨詢，護(hù)士指導(dǎo)患者是否需要來(lái)院就診，需來(lái)院就診者護(hù)士會(huì)提前做好準(zhǔn)備；在院中，護(hù)士為患者提供專業(yè)護(hù)理服務(wù)；在院后，居家護(hù)理遇到問(wèn)題時(shí)仍可線上咨詢護(hù)士，線上無(wú)法解決且不方便來(lái)院的患者可申請(qǐng)上門護(hù)理服務(wù)。這使院前、院中、院后護(hù)理服務(wù)形成閉環(huán)。

(3)節(jié)省護(hù)理人力資源。既往門診部老年病科、心血管病科、兒科等雖僅有少數(shù)患者咨詢，但仍需設(shè)立專人崗位，這造成了人力資源浪費(fèi)。平臺(tái)應(yīng)用4個(gè)月后，多數(shù)科室取消了門診前臺(tái)咨詢崗位，全部轉(zhuǎn)為線上咨詢，護(hù)士利用業(yè)余時(shí)間便可解答患者問(wèn)題，打破了時(shí)間和空間限制，節(jié)省了線下護(hù)理人力資源。

3.2 遇到的問(wèn)題及解決方案

(1)網(wǎng)絡(luò)安全。平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了外網(wǎng)與醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)的互聯(lián)互通，這對(duì)網(wǎng)絡(luò)安全提出了較高要求[11]。對(duì)此，在原有網(wǎng)絡(luò)基礎(chǔ)上增加了前置服務(wù)器、防火墻、網(wǎng)閘、防毒墻、IPS、上網(wǎng)行為管理、漏洞掃描、升級(jí)網(wǎng)絡(luò)版殺毒軟件,在接口訪問(wèn)時(shí)盡量做到單向訪問(wèn)，限制訪問(wèn)端口，并針對(duì)性引入了APUSIC安全中間件。

(2)上門服務(wù)護(hù)士安全。隨著院外護(hù)理服務(wù)需求增加，上門服務(wù)護(hù)士的個(gè)人安全問(wèn)題突出[12-13]。對(duì)此，采取了三項(xiàng)措施：一是調(diào)整上門服務(wù)護(hù)士人員配比，由原來(lái)的1名護(hù)士調(diào)整為兩名以上；二是在“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)中增設(shè)實(shí)時(shí)安全追蹤、位置簽到等功能；三是優(yōu)先服務(wù)住院患者，對(duì)于門診患者系統(tǒng)會(huì)提示其上傳既往外院住院病歷，護(hù)理部嚴(yán)格審核并通過(guò)電話與科室及時(shí)了解患者情況，評(píng)估上門服務(wù)的可行性，保證患者信息真實(shí)可靠，確保護(hù)士安全。

(3)線上護(hù)理質(zhì)控。平臺(tái)開始應(yīng)用時(shí)，護(hù)理部采取線上提交護(hù)理記錄、評(píng)估單等方式進(jìn)行護(hù)理質(zhì)控，但效果欠佳。對(duì)此，護(hù)理部調(diào)用醫(yī)院HIS質(zhì)控系統(tǒng)，并由質(zhì)控科抽取病歷進(jìn)行人工質(zhì)控。

(4)護(hù)理咨詢模式設(shè)定。護(hù)理線上咨詢初期，存在咨詢回復(fù)不及時(shí)、夜間咨詢影響護(hù)士休息的現(xiàn)象。對(duì)此，在平臺(tái)內(nèi)增加了護(hù)理在線工作時(shí)間設(shè)定功能，護(hù)士可以自行設(shè)置咨詢時(shí)間段。此外，在平臺(tái)內(nèi)增加了搶單功能，患者可以選擇特定護(hù)士咨詢。當(dāng)患者不限定咨詢護(hù)士時(shí)，平臺(tái)會(huì)將訂單推送給虛擬護(hù)士，在線護(hù)士可自行搶單。

3.3 平臺(tái)持續(xù)改進(jìn)

第一，平臺(tái)推送的患者服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)內(nèi)容單一，缺乏具體的評(píng)價(jià)維度與條目，下一步將逐漸完善滿意度評(píng)價(jià)問(wèn)卷，以及時(shí)改進(jìn)并提升服務(wù)質(zhì)量。第二，目前，國(guó)家尚無(wú)明確的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”法律法規(guī)[14-15]，院外安心護(hù)理服務(wù)過(guò)程中發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)或糾紛難以明確相關(guān)責(zé)任[16]，未來(lái)將為護(hù)士投保，以保障護(hù)士權(quán)利。第三，院外上門服務(wù)護(hù)士出行均需自行安排，后期將考慮增設(shè)固定專車接送。第四，護(hù)士在填寫院外安心護(hù)理服務(wù)患者病歷時(shí)，僅在提交時(shí)才會(huì)提示填寫不正確內(nèi)容，后期計(jì)劃研發(fā)一套實(shí)時(shí)病歷質(zhì)控系統(tǒng)，在每一項(xiàng)內(nèi)容填寫完成時(shí)便可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并提醒護(hù)士。