基于分級(jí)診療的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式探索

——蔣向玲 祝小丹 張 莉

國(guó)家統(tǒng)計(jì)局相關(guān)數(shù)據(jù)顯示2020年我國(guó)大陸地區(qū)60歲及以上人口已達(dá)到2.64億人，占比18.7%，預(yù)計(jì)2030年占比將達(dá)30%[1]，這使得居家服務(wù)及健康管理需求顯著增加[2]。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用其護(hù)理人力資源，依托互聯(lián)網(wǎng)等技術(shù)，以“線上申請(qǐng)、線下上門服務(wù)”的形式為出院患者或患病且行動(dòng)不便的特殊人群提供護(hù)理服務(wù)[3]。佛山市第一人民醫(yī)院于2019年開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，在推行過程中發(fā)現(xiàn)，部分上門服務(wù)由二級(jí)或一級(jí)醫(yī)院護(hù)士便可提供。為了合理配置護(hù)理資源，該院聯(lián)合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)兩家二級(jí)醫(yī)院、兩家一級(jí)醫(yī)院，探索構(gòu)建了基于分級(jí)診療的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式。

1 基于分級(jí)診療的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式

1.1 搭建組織架構(gòu)

牽頭醫(yī)院成立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程醫(yī)療中心，設(shè)立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院院長(zhǎng)及“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，并組建多部門(護(hù)理部、醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控部、信息管理科、社保辦、財(cái)務(wù)部、第三方信息技術(shù)公司)工作小組。同時(shí)，醫(yī)聯(lián)體各成員單位確定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”負(fù)責(zé)人?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)院負(fù)責(zé)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”整體運(yùn)營(yíng)；護(hù)理部負(fù)責(zé)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)制度審核、護(hù)士資質(zhì)認(rèn)證與培訓(xùn)、跨部門協(xié)調(diào)；醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)相關(guān)制度制定與審核；質(zhì)控部負(fù)責(zé)“互聯(lián)網(wǎng)+”相關(guān)制度最終審核；信息管理科負(fù)責(zé)與第三方信息技術(shù)公司對(duì)接，保障信息安全；社保辦負(fù)責(zé)耗材與收費(fèi)管理；財(cái)務(wù)部負(fù)責(zé)服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)對(duì)接；醫(yī)聯(lián)體成員單位負(fù)責(zé)人與牽頭醫(yī)院對(duì)接；第三方信息技術(shù)公司負(fù)責(zé)搭建平臺(tái)。

1.2 研發(fā)信息系統(tǒng)

以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院5G網(wǎng)絡(luò)為載體，研發(fā)“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”信息系統(tǒng)，包括客戶平臺(tái)、護(hù)士平臺(tái)及管理平臺(tái)?？蛻羝脚_(tái)設(shè)置護(hù)理問診、護(hù)理服務(wù)、健康記錄、健康教育4個(gè)模塊；護(hù)士平臺(tái)設(shè)置護(hù)理文章、護(hù)理服務(wù)、護(hù)理助手、醫(yī)學(xué)計(jì)算、健康教育、診療規(guī)范、藥學(xué)助手、法律法規(guī)等8個(gè)模塊；管理平臺(tái)設(shè)置訂單處理、質(zhì)量監(jiān)控、統(tǒng)計(jì)分析3個(gè)模塊。該系統(tǒng)能夠自動(dòng)導(dǎo)入患者住院病歷、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、線上醫(yī)生復(fù)診結(jié)果等信息。

1.3 確定服務(wù)項(xiàng)目及收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)

以國(guó)家及廣東省規(guī)定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目范疇為依據(jù)[4]，以滿足出院患者居家護(hù)理需求為出發(fā)點(diǎn)，確定第一批服務(wù)項(xiàng)目為基礎(chǔ)護(hù)理、導(dǎo)管護(hù)理、傷口造口護(hù)理、母嬰護(hù)理、慢病管理、康復(fù)訓(xùn)練、安寧療護(hù)、中醫(yī)適宜技術(shù)等8大項(xiàng)目，后續(xù)根據(jù)患者需求，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)院實(shí)際，酌情增加服務(wù)項(xiàng)目，如上門核酸采樣(個(gè)人與團(tuán)隊(duì))。

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院均采用相同的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。(1)護(hù)士出診費(fèi)。參照深圳市新增醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)(300元)[5]，牽頭醫(yī)院急診出診費(fèi)(148元)及特需門診掛號(hào)費(fèi)(150元)，確定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”上門護(hù)士出診費(fèi)為280元，超出5公里距離后每增加1公里增收10元。(2)上門服務(wù)費(fèi)。若患者申請(qǐng)上門服務(wù)項(xiàng)目屬于基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，按照項(xiàng)目規(guī)范執(zhí)行[6]。特需服務(wù)項(xiàng)目(催乳、嬰兒喂養(yǎng)指導(dǎo)、安寧療護(hù)等)，在參考基本醫(yī)療費(fèi)用基礎(chǔ)上，根據(jù)護(hù)理技術(shù)難度及服務(wù)時(shí)數(shù)，個(gè)性化定價(jià)。

1.4 組建?？粕祥T護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍

1.4.1 選拔上門服務(wù)護(hù)士 按照護(hù)士申請(qǐng)→崗前培訓(xùn)→考核→平臺(tái)注冊(cè)流程確定上門服務(wù)護(hù)士。(1)護(hù)士申請(qǐng)。根據(jù)國(guó)家相關(guān)文件要求[7]，結(jié)合廣東省護(hù)士資質(zhì)現(xiàn)況，明確上門服務(wù)護(hù)士準(zhǔn)入資質(zhì)為：工作5年及以上；上門服務(wù)項(xiàng)目相關(guān)?？乒ぷ?年及以上；獲得省級(jí)?？谱o(hù)士證書。滿足上述準(zhǔn)入資質(zhì)護(hù)士，可自主申請(qǐng)上門服務(wù)護(hù)士崗位。(2)崗前培訓(xùn)。培訓(xùn)課程由牽頭醫(yī)院互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院院長(zhǎng)、“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”區(qū)護(hù)士長(zhǎng)設(shè)計(jì)。培訓(xùn)內(nèi)容包括兩方面：一是法律法規(guī)、管理規(guī)章制度、護(hù)理人文及倫理素養(yǎng)等公共理論；二是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”上門服務(wù)流程、溝通技巧及風(fēng)險(xiǎn)防范等。(3)考核。理論考核內(nèi)容為崗前培訓(xùn)相關(guān)內(nèi)容，采用試卷方式考核。實(shí)踐考核分為兩種情況：一是患者需求較大的項(xiàng)目，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，由牽頭醫(yī)院上門服務(wù)經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士陪同并指導(dǎo)護(hù)士上門服務(wù)；二是患者需求較小的項(xiàng)目(如安寧療護(hù))，由牽頭醫(yī)院組織情景模擬考核。

1.4.2 組建?？粕祥T護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍 根據(jù)服務(wù)項(xiàng)目組建?？谱o(hù)理服務(wù)隊(duì)伍，各專科上門服務(wù)護(hù)士人數(shù)為10人及以上，醫(yī)聯(lián)體每個(gè)醫(yī)院護(hù)士人數(shù)為3人及以上。各?？粕祥T護(hù)理服務(wù)隊(duì)伍配備1名?？茙ь^人。其選拔標(biāo)準(zhǔn)為佛山市護(hù)理學(xué)會(huì)相應(yīng)專業(yè)委員會(huì)副主任委員以上，副高級(jí)及以上職稱，具有省級(jí)及以上?？谱o(hù)士資質(zhì)，佛山市相應(yīng)專業(yè)領(lǐng)域權(quán)威專家，取得省級(jí)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”崗前培訓(xùn)師資證書。

1.5 建立分級(jí)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)護(hù)理操作風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)院上門服務(wù)護(hù)士可及的耗材種類、護(hù)理能力等，建立了分級(jí)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”標(biāo)準(zhǔn)(表1)。

表1 分級(jí)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”標(biāo)準(zhǔn)

1.6 制定風(fēng)險(xiǎn)防范制度

(1)患者安全保障制度。一方面，牽頭醫(yī)院成立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)管小組，由互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院院長(zhǎng)、區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)療質(zhì)量管理科科長(zhǎng)、醫(yī)務(wù)部部長(zhǎng)、上門服務(wù)各?？茙ь^人組成，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”制度、項(xiàng)目和流程等進(jìn)行審核。另一方面，將上門護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目按照操作風(fēng)險(xiǎn)劃分為4個(gè)等級(jí)，并規(guī)定相應(yīng)上門服務(wù)護(hù)士資質(zhì)(表2)。

表2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目操作風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)及上門服務(wù)護(hù)士資質(zhì)

(2)護(hù)士安全保障制度。一方面，牽頭醫(yī)院為上門服務(wù)護(hù)士購(gòu)買責(zé)任險(xiǎn)，配備工作記錄儀，且手機(jī)APP具有定位追蹤和一鍵報(bào)警功能；另一方面，申請(qǐng)上門護(hù)理服務(wù)對(duì)象需進(jìn)行電子實(shí)名認(rèn)證。

(3)醫(yī)療廢物管理制度?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”醫(yī)療廢物處置原則與醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療廢物處置原則一致，如普通醫(yī)療垃圾用黃色袋，生活垃圾用黑色袋，損傷性醫(yī)療垃圾用銳器盒。此外，為防止醫(yī)院外暴發(fā)感染，上門服務(wù)護(hù)士攜帶的醫(yī)療用品均需按要求清點(diǎn)，并將醫(yī)療垃圾帶回醫(yī)院按要求處理。

(4)投訴處理制度?；颊呖赏ㄟ^多種途徑投訴，如“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”手機(jī)APP、牽頭醫(yī)院滿意度管理中心等。投訴處理責(zé)任人為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”區(qū)護(hù)士長(zhǎng)，一般性投訴由區(qū)護(hù)士長(zhǎng)主導(dǎo)調(diào)查，以面對(duì)面或書面形式回復(fù)投訴者，涉及多部門的投訴需向互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院院長(zhǎng)和護(hù)理部匯報(bào)，由其協(xié)助調(diào)查并反饋結(jié)果。

1.7 明確護(hù)士激勵(lì)制度

一方面，80%出診費(fèi)為上門服務(wù)護(hù)士報(bào)酬；另一方面，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作量(含評(píng)估轉(zhuǎn)介)作為護(hù)士績(jī)效獎(jiǎng)勵(lì)和年度評(píng)優(yōu)考核指標(biāo)。

2 基于分級(jí)診療的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”流程

在保障患者安全基礎(chǔ)上，為順利推行“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”，試點(diǎn)項(xiàng)目服務(wù)人群主要來源于醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院出院患者。

(1)患者線上申請(qǐng)。首先，患者下載牽頭醫(yī)院研發(fā)的“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”客戶平臺(tái)APP，用身份證信息進(jìn)行注冊(cè)，綁定診療卡號(hào)/健康卡號(hào)，并完成登錄。其次，患者根據(jù)需求在用戶端首頁(yè)選擇相應(yīng)服務(wù)，描述現(xiàn)有癥狀，必要時(shí)可上傳圖片，完成訂單填寫。最后，患者選擇護(hù)士上門服務(wù)時(shí)間，提交訂單。

(2)分級(jí)護(hù)理評(píng)估及服務(wù)確認(rèn)。首先，“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”管理平臺(tái)人員(區(qū)護(hù)士長(zhǎng))收到申請(qǐng)訂單后，指派相應(yīng)專科帶頭人進(jìn)行評(píng)估。其次，?？茙ь^人根據(jù)分級(jí)護(hù)理服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合患者情況，確定服務(wù)機(jī)構(gòu)，如未達(dá)到三級(jí)醫(yī)院處理標(biāo)準(zhǔn)，則轉(zhuǎn)介至醫(yī)聯(lián)體內(nèi)一級(jí)或二級(jí)醫(yī)院。再次，依據(jù)專科帶頭人評(píng)估結(jié)果，由區(qū)護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)就近原則安排上門服務(wù)護(hù)士。最后，上門服務(wù)護(hù)士在護(hù)士端口接收信息，確認(rèn)訂單，并與患者聯(lián)系確定上門服務(wù)時(shí)間。

(3)線下服務(wù)。“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”管理平臺(tái)選派1人陪同上門服務(wù)，護(hù)士攜帶“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”專用護(hù)理箱及定位、錄像裝置在規(guī)定時(shí)間內(nèi)上門服務(wù)。服務(wù)前，護(hù)士需與患者及家屬充分溝通相關(guān)事項(xiàng)，經(jīng)同意后進(jìn)行操作。服務(wù)完成后，護(hù)士需及時(shí)書寫護(hù)理記錄，讓患者或家屬在服務(wù)完成確認(rèn)單上簽字，并在服務(wù)終端上傳相關(guān)記錄和資料。

(4)轉(zhuǎn)介。上門服務(wù)護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估患者情況后認(rèn)為不能處理時(shí)，可在系統(tǒng)內(nèi)反饋，并提出向上轉(zhuǎn)介申請(qǐng)。管理平臺(tái)收到申請(qǐng)后，優(yōu)先為該患者安排上門服務(wù)。

3 實(shí)踐效果

(1)服務(wù)人次數(shù)及護(hù)理資源分配。2020年8月-2021年7月，護(hù)士共上門服務(wù)247人次，服務(wù)項(xiàng)目涵蓋導(dǎo)管護(hù)理、傷口護(hù)理、母嬰護(hù)理、慢病管理、康復(fù)訓(xùn)練、安寧療護(hù)、中醫(yī)適宜技術(shù)；共向一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診患者91人次，線下服務(wù)后上轉(zhuǎn)患者3人次。見表3。

表3 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”人次數(shù)及護(hù)理資源分配情況(人次)

(2)患者滿意度。上門護(hù)理服務(wù)結(jié)束后，患者可在客戶端以星級(jí)選擇或文字描述形式進(jìn)行服務(wù)評(píng)價(jià)。上門護(hù)理服務(wù)247人次中，護(hù)理不良事件發(fā)生人次為0，五星級(jí)評(píng)價(jià)率達(dá)99.9%。

4 結(jié)語

該院作為緊密型醫(yī)聯(lián)體牽頭醫(yī)院，初步探索了基于分級(jí)診療的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式。實(shí)踐結(jié)果顯示，模式運(yùn)行1年內(nèi)，牽頭醫(yī)院共向醫(yī)聯(lián)體內(nèi)成員單位轉(zhuǎn)診上門護(hù)理服務(wù)患者91人次，占總上門服務(wù)人次的36.8%。同時(shí)，慢病管理及康復(fù)訓(xùn)練等基層醫(yī)院可提供的居家護(hù)理服務(wù)下轉(zhuǎn)率達(dá)60%以上。這在一定程度上緩解了由于醫(yī)療資源集中于大醫(yī)院和大部分衛(wèi)生服務(wù)需求集中在農(nóng)村、基層的“正三角”結(jié)構(gòu)產(chǎn)生的矛盾[8]，促使護(hù)理資源合理分配和有效利用。該模式具有以下優(yōu)勢(shì)：第一，開展的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目通過對(duì)出院患者進(jìn)行調(diào)查，能夠滿足患者延續(xù)護(hù)理服務(wù)需求；第二，以三甲醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對(duì)上門服務(wù)護(hù)士進(jìn)行了同質(zhì)化培訓(xùn)，有助于提升一級(jí)和二級(jí)醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量，保障患者享受同質(zhì)化護(hù)理服務(wù)[9]；第三，醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)院制定了上門服務(wù)護(hù)士排班表，并匯總至牽頭醫(yī)院。牽頭醫(yī)院派遣上門服務(wù)護(hù)士時(shí)以排班表為依據(jù)，避免了既往多數(shù)醫(yī)院實(shí)施的“搶定單”形式造成的負(fù)面影響。

但該模式也存在一些問題。第一，該模式下服務(wù)機(jī)構(gòu)主要為醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院，缺乏與區(qū)域內(nèi)其他服務(wù)機(jī)構(gòu)的對(duì)接，如社區(qū)醫(yī)院、康復(fù)中心等，也未實(shí)現(xiàn)從系統(tǒng)上進(jìn)行各服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的轉(zhuǎn)介，不利于社會(huì)資源的充分、有效利用[10]。因此，下一步計(jì)劃建立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”區(qū)域服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)動(dòng)機(jī)制，并增加線上轉(zhuǎn)介功能。第二，目前，上門護(hù)理服務(wù)收費(fèi)多以患者門診或住院診療項(xiàng)目收費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，且醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)院均采用相同收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，建議建立多元復(fù)合式收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。第三，牽頭醫(yī)院已通過信息系統(tǒng)開展了線上問診及復(fù)診服務(wù)，但由于患者一般會(huì)選擇為其提供上門服務(wù)的護(hù)士作為線上服務(wù)提供者，導(dǎo)致線上服務(wù)未體現(xiàn)分級(jí)診療理念，下一步將與醫(yī)聯(lián)體成員單位深入探討解決方案。