ROCCIPI框架下“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式的構(gòu)建*

——李 紅 李桂蓉 劉莎莎 曾曉紅 李小玉

隨著信息技術(shù)的飛速發(fā)展，“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”受到政府的重視和民眾的期待[1]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)，利用本機(jī)構(gòu)注冊(cè)的護(hù)士, 為居民提供護(hù)理服務(wù)、健康咨詢[2]。目前，國外“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”已發(fā)展成熟。其中，美國上門護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)超過17萬個(gè)，近760萬人接受家庭醫(yī)療服務(wù)；日本可提供上門護(hù)理服務(wù)的機(jī)構(gòu)近6 000家；印度上門醫(yī)療與家庭護(hù)理服務(wù)覆蓋24個(gè)城市,每月提供約60 000次上門護(hù)理服務(wù)[3-6]。而我國“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”發(fā)展歷程較短，尚處于試點(diǎn)探索階段。隨著人口老齡化程度加深，慢性病發(fā)病率呈上升趨勢(shì)[7]，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”成為關(guān)注熱點(diǎn)。ROCCIPI是一種對(duì)政策與立法進(jìn)行技術(shù)分析的方法，它通過規(guī)則(Rule)、機(jī)會(huì)(Opportunity)、能力(Capacity)、交流(Communication)、利益(Interest)、過程(Process)和意識(shí)(Ideology)等7個(gè)核心維度之間相互聯(lián)系的特定思維模式，尋求最佳對(duì)策[8]。四川省綿陽市中心醫(yī)院于2018年3月以ROCCIPI技術(shù)作為理論框架，構(gòu)建了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式。

1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式構(gòu)建

1.1 構(gòu)建框架

(1)規(guī)則?；趪蚁嚓P(guān)政策、法律、條例、制度，結(jié)合各醫(yī)院“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”開展情況，制定醫(yī)護(hù)患三方均需遵守的規(guī)則，確定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”護(hù)士準(zhǔn)入資質(zhì)、培訓(xùn)考核內(nèi)容、服務(wù)內(nèi)容、實(shí)施方案、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量控制與安全保障等。(2)機(jī)會(huì)。一方面，隨著我國居民疾病譜改變，人口老齡化、空巢化加劇[9-10]，居民健康管理意識(shí)增強(qiáng)，對(duì)便捷、全程、多樣化的健康服務(wù)需求增加；另一方面，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳出臺(tái)《關(guān)于促進(jìn)護(hù)理服務(wù)業(yè)改革與發(fā)展的指導(dǎo)意見》《關(guān)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作的通知》等相關(guān)政策，鼓勵(lì)并促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”行業(yè)快速發(fā)展。(3)能力。在人力資源方面，完善“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”組織構(gòu)架與人才梯隊(duì)；在設(shè)備資源方面，搭建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)。(4)交流。搭建線上交流平臺(tái)，促進(jìn)護(hù)患、護(hù)護(hù)交流。(5)利益。優(yōu)化就醫(yī)流程，構(gòu)建多元化服務(wù)模式，滿足居民個(gè)性化健康管理需求，提升患者滿意度和就醫(yī)獲得感；拓寬護(hù)理職業(yè)生涯，提高護(hù)士職業(yè)成就感。(6)過程。近年來，在技術(shù)進(jìn)步和市場(chǎng)迫切需求下，在線咨詢、預(yù)約、隨訪為主的新型就醫(yī)模式為開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”奠定了基礎(chǔ)。(7)意識(shí)。采取一系列措施明確護(hù)士權(quán)責(zé)，使護(hù)士樹立服務(wù)意識(shí)和安全意識(shí)。

1.2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式

1.2.1 完善組織架構(gòu) (1)成立以院領(lǐng)導(dǎo)為核心的“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”管理團(tuán)隊(duì)，由醫(yī)生、護(hù)士、信息工程師、營(yíng)養(yǎng)師、康復(fù)師、心理咨詢師、藥師組成，明確崗位職責(zé)。(2)由護(hù)理部、臨床?？?、慢性病管理工作室、信息科組建多學(xué)科“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”團(tuán)隊(duì)。(3)成立“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作室，配備專職護(hù)理管理人員。(4)建立專科護(hù)士人力資源庫，選拔培養(yǎng)護(hù)士。

1.2.2 建立信息平臺(tái) 在醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)和慢性病管理信息系統(tǒng)基礎(chǔ)上，以需求為導(dǎo)向，構(gòu)建“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)。平臺(tái)主要包括患者注冊(cè)預(yù)約、資料審核、護(hù)士確認(rèn)接單、護(hù)士上門服務(wù)、護(hù)患雙方評(píng)價(jià)等5個(gè)功能模塊。

1.2.3 選拔護(hù)士 護(hù)士準(zhǔn)入資質(zhì)為：(1)取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；(2)本科及以上學(xué)歷；(3)從事臨床護(hù)理工作10年以上，從事本科室工作5年以上；(4)主管護(hù)師及以上職稱；(5)獲得專科護(hù)士證、培訓(xùn)證或者上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修證書；(6)應(yīng)急能力強(qiáng)，能對(duì)患者特殊情況做出正確判斷并及時(shí)處理；(7)溝通能力強(qiáng)，熱愛護(hù)理工作，具有奉獻(xiàn)精神。

1.2.4 培訓(xùn)考核 (1)培訓(xùn)形式。采用工作坊、學(xué)術(shù)沙龍、情景模擬等多種形式培訓(xùn)。(2)培訓(xùn)內(nèi)容。制度和流程培訓(xùn)內(nèi)容主要包括國家醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”崗位職責(zé)、線上問診接診流程、上門服務(wù)流程、護(hù)患糾紛防范制度、醫(yī)療廢物管理規(guī)范、績(jī)效管理方案、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案等。安全管理培訓(xùn)內(nèi)容主要包括護(hù)理質(zhì)量安全、醫(yī)療信息安全、患者隱私保護(hù)、職業(yè)防護(hù)、上門服務(wù)安全防范等。專項(xiàng)培訓(xùn)內(nèi)容主要包括?？谱o(hù)理操作、健康教育?？铺幏健？谱o(hù)理評(píng)估單、知情同意書等。護(hù)士考核通過后，由專家團(tuán)隊(duì)進(jìn)行審批、備案，后方可持證上崗。

1.2.5 確定服務(wù)內(nèi)容 (1)線上護(hù)理服務(wù)。包括線上問診、義診、科普宣教等。該院開展婦產(chǎn)科、兒科、康復(fù)科、腫瘤科、消化科、普外科等24個(gè)專業(yè)線上問診、義診服務(wù)；科普宣教內(nèi)容由各科室專人負(fù)責(zé)、護(hù)士長(zhǎng)審批，根據(jù)互聯(lián)網(wǎng)大數(shù)據(jù)趨勢(shì)選擇便捷、普及率高的平臺(tái)，如微信公眾號(hào)、抖音、學(xué)習(xí)強(qiáng)國，采用文字、圖片、視頻等多種形式進(jìn)行。(2)上門護(hù)理服務(wù)。對(duì)出院患者進(jìn)行上門護(hù)理服務(wù)需求調(diào)查，統(tǒng)計(jì)患者對(duì)于服務(wù)項(xiàng)目的需求。根據(jù)方案[2]要求，結(jié)合患者需求，確定母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)(不含手法通乳)、新生兒護(hù)理(沐浴、撫觸、智護(hù))、新生兒喂養(yǎng)(黃疸檢測(cè))、產(chǎn)后舒緩護(hù)理、產(chǎn)后子宮復(fù)舊治療、產(chǎn)后腹直肌分離治療、普通傷口護(hù)理、造口護(hù)理、壓瘡護(hù)理等9項(xiàng)服務(wù)，由骨科、兒科、婦產(chǎn)科、普外科、傷口造口5名?？谱o(hù)士實(shí)施。

1.2.6 確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)四川省醫(yī)療保障局《關(guān)于完善我省“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和醫(yī)保支付政策的實(shí)施意見》相關(guān)要求，結(jié)合綿陽市三甲醫(yī)院醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，確定“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。線上問診咨詢費(fèi)用與院內(nèi)掛號(hào)費(fèi)一致。上門護(hù)理服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)在院內(nèi)同一護(hù)理操作收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，增加實(shí)際交通費(fèi)和工時(shí)費(fèi)(85元/h)，患者在微信公眾號(hào)支付，由第三方平臺(tái)代收。收費(fèi)項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)均在醫(yī)保部門備案。

1.2.7 服務(wù)流程 線上問診：患者線上預(yù)約掛號(hào)，護(hù)士在預(yù)約時(shí)間內(nèi)為患者提供問診服務(wù)。

上門護(hù)理服務(wù)：(1)患者預(yù)約。患者通過平臺(tái)線上預(yù)約上門護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)間并上傳個(gè)人身份信息及病情資料。(2)平臺(tái)審核。平臺(tái)對(duì)預(yù)約患者基本情況進(jìn)行初步評(píng)估，包括患者居住地址(上門服務(wù)范圍以醫(yī)院為中心10 km內(nèi))、病情、意識(shí)狀態(tài)、身份等。審核通過后派單給具備專業(yè)資質(zhì)和技術(shù)能力的護(hù)士。(3)護(hù)士接單。專科護(hù)士24 h內(nèi)接單，再次評(píng)估患者，復(fù)核上門服務(wù)時(shí)間與需求。(4)護(hù)士上門服務(wù)。護(hù)士通過“滴滴企業(yè)版”APP預(yù)約專車，配備專用醫(yī)療箱、護(hù)理記錄儀、出診掌上電腦(PDA)。出診中嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，密切觀察患者病情變化，如遇緊急情況立即終止操作，必要時(shí)轉(zhuǎn)診院內(nèi)。(5)醫(yī)療垃圾處理。攜帶銳器盒、醫(yī)用垃圾桶暫存醫(yī)用垃圾，回院后將醫(yī)療垃圾按規(guī)范處理。(6)服務(wù)評(píng)價(jià)。服務(wù)完成后，護(hù)患在24 h內(nèi)進(jìn)行雙向評(píng)價(jià)，未評(píng)價(jià)者由平臺(tái)工作人員進(jìn)行電話隨訪。

1.2.8 質(zhì)量控制與安全保障 利用失效模式與效應(yīng)分析工具對(duì)工作中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行前饋防控，建立風(fēng)險(xiǎn)防范措施，確立風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)急處理機(jī)制。(1)建立上門護(hù)理服務(wù)質(zhì)量督導(dǎo)機(jī)制，對(duì)護(hù)士上門服務(wù)及時(shí)性、患者滿意度進(jìn)行督導(dǎo)。(2)護(hù)士、患者、互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)簽署協(xié)議，明確三方權(quán)責(zé)，保障三方合法權(quán)益。平臺(tái)增設(shè)綜合意外險(xiǎn)、第三者責(zé)任險(xiǎn)及上門護(hù)理醫(yī)責(zé)險(xiǎn)，為上門護(hù)理服務(wù)“護(hù)航”。(3)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”平臺(tái)為護(hù)士提供APP定位追蹤系統(tǒng)、護(hù)士工作記錄儀、攝像頭、一鍵報(bào)警裝置、上門服務(wù)車輛，全程網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督，保障服務(wù)行為留痕可追溯，確保護(hù)士執(zhí)業(yè)與人身安全。(4)護(hù)士上門服務(wù)時(shí)長(zhǎng)>4 h未安全回院,平臺(tái)管理端預(yù)警提醒,由平臺(tái)工作人員與其聯(lián)系，如聯(lián)系失敗,立即啟動(dòng)應(yīng)急預(yù)案,確保護(hù)士安全。

2 實(shí)施效果評(píng)價(jià)

2.1 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)項(xiàng)目開展情況。統(tǒng)計(jì)2018年 3月—2020年7月線上和線下護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目開展情況。(2) 患者滿意度。采用自行設(shè)計(jì)的問卷，對(duì)線上問診、上門護(hù)理服務(wù)的患者進(jìn)行滿意度調(diào)查，從滿意、比較滿意、不滿意進(jìn)行評(píng)估。護(hù)理滿意度數(shù)據(jù)直接從平臺(tái)獲取。

2.2 實(shí)施效果

(1)項(xiàng)目開展情況。護(hù)士在線問診2 982例，上門服務(wù)59例，見表1。

表1 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”項(xiàng)目開展情況

(2)患者滿意度?；颊邔?duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理”在線問診服務(wù)總滿意度為96.78%，對(duì)上門服務(wù)總滿意度為100%。見表2。

表2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”患者滿意度[例(%)]

3 討論

本研究中，患者線上問診量較大，上門護(hù)理服務(wù)接診量較多，說明居民對(duì)于線上及上門護(hù)理服務(wù)需求較多?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式實(shí)現(xiàn)了線上線下同質(zhì)化的護(hù)理服務(wù)，打破了單一的就診模式，將護(hù)理問診從院內(nèi)門診延伸到線上，將護(hù)理服務(wù)從醫(yī)院延續(xù)到社區(qū)和家庭，將服務(wù)對(duì)象從住院患者拓寬到社區(qū)居民?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式依托“互聯(lián)網(wǎng)+”，滿足了居民對(duì)于智慧護(hù)理及全程健康管理的需求。

在快速康復(fù)理念下，醫(yī)院日間手術(shù)量增加，床位周轉(zhuǎn)速度加快，患者住院時(shí)間縮短，大量慢性病患者需進(jìn)行居家自我管理，對(duì)延續(xù)性護(hù)理需求較大?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”滿足了患者居家護(hù)理的需求，減少了患者及家屬交通、住宿、陪護(hù)等費(fèi)用支出。同時(shí)也減輕了醫(yī)院床位負(fù)擔(dān)，節(jié)約了醫(yī)療衛(wèi)生資源。必須注意的是，上門護(hù)理服務(wù)應(yīng)根據(jù)患者個(gè)體化需求以及疾病嚴(yán)重程度制定專業(yè)護(hù)理方案，讓患者足不出戶便能享受到?？谱o(hù)士線上問診和上門服務(wù)。

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”注重個(gè)性化、全流程的患者管理，專科護(hù)士上門服務(wù)的同時(shí)，根據(jù)患者居家條件、生活狀態(tài)等給予健康指導(dǎo)，充分發(fā)揮了護(hù)士在健康管理中的重要作用，提高了患者自我管理能力。此外，開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士經(jīng)過了全面、系統(tǒng)的培訓(xùn)，專科理論知識(shí)與操作技能水平較高，服務(wù)意識(shí)較強(qiáng)。這提升了患者對(duì)護(hù)士的認(rèn)可度，提高了護(hù)理滿意度。

本研究中，“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式也存在以下不足：(1)開展的上門護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目較少，僅開展9項(xiàng)服務(wù)。(2)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”產(chǎn)生的費(fèi)用尚未納入醫(yī)保報(bào)銷范疇。(3)部分居民對(duì)線上服務(wù)申請(qǐng)方式及流程不熟悉，對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的認(rèn)知、信任度與意愿有待提高。(4)服務(wù)后的滿意度調(diào)查問卷僅是定性評(píng)估，缺乏量化評(píng)估，評(píng)估條目仍需完善。對(duì)此，下一步工作計(jì)劃如下：(1)根據(jù)患者需求及方案要求循序漸進(jìn)增設(shè)上門護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目。(2)對(duì)接省級(jí)監(jiān)管平臺(tái)，與醫(yī)保部門協(xié)商報(bào)銷方案。(3)加強(qiáng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”宣傳力度，進(jìn)一步優(yōu)化患者端申請(qǐng)操作流程，整合優(yōu)化資源。(4)參考相關(guān)文獻(xiàn)中滿意度調(diào)查問卷，結(jié)合“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式，完善問卷內(nèi)容與評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將定性評(píng)估與定量評(píng)估相結(jié)合。