強(qiáng)化壽險理賠中道德風(fēng)險行為管控的研究

周義涵 劉學(xué)鵬 尚莉莉

1.中國平安人壽保險股份有限公司廊坊中心支公司 河北廊坊 065000

2.中國平安人壽保險股份有限公司河北分公司 河北石家莊 050000

1 壽險理賠中道德風(fēng)險的表現(xiàn)及危害

1.1 壽險理賠中道德風(fēng)險的表現(xiàn)形式

壽險理賠中的道德風(fēng)險是指投保人抱著贏利的心態(tài)購買保險，通常采用隱瞞、欺騙以及不如實告知的方法來獲取保險理賠金，具有預(yù)知性和投機(jī)性的特點。其次，壽險理賠中，道德風(fēng)險可以表現(xiàn)為四種類型。第一種就是投保人、被保險人和受益人采用欺詐的手段，在投保時故意隱瞞自身的情況，編造或者偽造病歷和事實，隱瞞重要的投保信息，這些做法的目的都是為了索賠保險金。第二種就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)欺詐，也就是說保險人和醫(yī)院有勾結(jié)，去偽造證據(jù)，提供錯誤診斷，增加治療費用等。第三種就是市場營銷人員欺詐。面對激烈的市場競爭，保險從業(yè)人員承擔(dān)著巨大的工作壓力，而且大部分保險公司把醫(yī)保費的金額當(dāng)做從業(yè)人員的考核標(biāo)準(zhǔn)，這就導(dǎo)致一部分從業(yè)人員為了更好地獲取業(yè)績投機(jī)取巧，即使知道投保人存在不正當(dāng)?shù)耐侗訖C(jī)也不會進(jìn)行提醒，甚至部分從業(yè)人員為了騙取保險金和賠償，會和保險人、投保人一起隱瞞重要信息。第四種就是保險公司內(nèi)部人員的欺詐，一些內(nèi)部人員受過賄賂，導(dǎo)致保險理賠案件的不公平、不公正性[1]。

1.2 壽險理賠中道德風(fēng)險的危害

誠信原則是保險公司的基本原則，保險公司的信譽度可以直接影響保險合同的生效與否，會影響保險公司的服務(wù)效率。但是由于存在道德風(fēng)險行為，在進(jìn)行保險核賠處理時要對所有案件進(jìn)行統(tǒng)一的處理和核查，增加了保險公司核查理賠處理的信息量，增加了工作人員的壓力，提高了公司的運營成本，極大地影響了核查理賠的效率。其次，道德風(fēng)險行為作為影響壽險理賠的一個重要因素，可以直接影響到保險行業(yè)的未來發(fā)展。通常情況下，道德風(fēng)險行為會使公司陷入到經(jīng)營危機(jī)和法律糾紛當(dāng)中，影響公司的正常運行，甚至?xí)绊懕ｋU公司在市場中的形象，使人們降低了對保險的需求，不利于保險行業(yè)未來長遠(yuǎn)的發(fā)展。

2 壽險理賠中道德風(fēng)險產(chǎn)生的原因

2.1 信息不對稱

保險市場中經(jīng)常存在信息不對稱情況的出現(xiàn)，所謂的信息不對稱就是保險服務(wù)提供方與保險服務(wù)需求方之間的信息溝通不暢，對保險標(biāo)的的理解存在一定的差異。通常情況下，保險服務(wù)提供方對自身的產(chǎn)品更加的了解，而保險服務(wù)需求方則更加了解自身的實際情況，這就造成了信息的不對稱性。其次，由于保險人可能缺乏職業(yè)道德，在簽訂保險合同的時候很有可能去誤導(dǎo)被保險人簽訂對自身沒有作用的保險合同，在很大程度上增加了道德風(fēng)險行為的產(chǎn)生。

2.2 調(diào)查人員素質(zhì)提升受制約

在壽險理賠和其他崗位職責(zé)的履行上，新時期調(diào)查人員需要擁有更強(qiáng)的專業(yè)素質(zhì)與能力。但隨著保險行業(yè)競爭的日益激烈，一些保險公司在發(fā)展中過于重視業(yè)務(wù)的拓展和各種產(chǎn)品的開發(fā)，從而忽視了對保險調(diào)查人員素質(zhì)的培訓(xùn)，如此就導(dǎo)致調(diào)查人員缺少良好的培訓(xùn)和成長平臺，其素質(zhì)提升受到明顯制約。

2.3 缺乏健全的管理體系和監(jiān)督機(jī)制

健全的管理體系和監(jiān)督機(jī)制是保險公司規(guī)避道德風(fēng)險行為產(chǎn)生的前提和基礎(chǔ)，如果沒有健全的管理體系和監(jiān)督機(jī)制那么道德風(fēng)險防范工作就難以得到有效的開展。就現(xiàn)階段發(fā)展來看，壽險公司的道德風(fēng)險防范體系不能結(jié)合具體情況來制定，無法建立一個有效的制度體系和監(jiān)督機(jī)制，當(dāng)出現(xiàn)道德風(fēng)險問題的時候不能得到有效的解決。其次，我國缺乏完善的壽險理賠中道德風(fēng)險防范的監(jiān)管制度與法律法規(guī)，對于一些存在保險欺詐行為但是卻沒有造成實質(zhì)損失的行為，就不會受到法律上的制裁，在很大程度上縱容了保險欺詐行為的發(fā)生。另一方面，監(jiān)管部門監(jiān)管手段比較落后，缺乏專業(yè)性的保險人才，降低了監(jiān)管力度[2]。

3 壽險理賠中道德風(fēng)險防范的策略

3.1 加強(qiáng)壽險公司的內(nèi)部管理

壽險理賠工作可以直接影響后續(xù)工作的進(jìn)展，這就要求加強(qiáng)壽險公司的內(nèi)部管理，提高從業(yè)人員的專業(yè)水平和素質(zhì)?？梢哉f，從業(yè)人員專業(yè)水平和素質(zhì)的高低可以直接影響壽險公司理賠中道德風(fēng)險防范的水平。因此，壽險公司要加強(qiáng)對保險從業(yè)人員和各類人才的儲備，提高對從業(yè)人員培訓(xùn)方面的資金投入，定期組織從業(yè)人員參與培訓(xùn)，增強(qiáng)從業(yè)人員對保險知識和保險行業(yè)的認(rèn)知和了解，提高核保理賠的質(zhì)量，減少道德風(fēng)險的發(fā)生概率。其次，調(diào)查人員是保險公司從業(yè)人員中的一個重要組成部分。壽險公司應(yīng)該重視壽險調(diào)查人員的教育培訓(xùn)，重視人才隊伍建設(shè)，通過完善人員管理和增加人力資源投入來打造出一支更高素質(zhì)的調(diào)查隊伍，使調(diào)查人員具有更強(qiáng)責(zé)任感，能夠進(jìn)一步加強(qiáng)對道德風(fēng)險防范的認(rèn)知和了解，堅持誠信原則，從而更全面的完成壽險核保過程中相關(guān)信息的準(zhǔn)確調(diào)查，對合同中可能存在的道德風(fēng)險行為進(jìn)行及時的處理，推動保險公司持續(xù)穩(wěn)定的經(jīng)營。

3.2 健全相關(guān)的管理體系和監(jiān)督機(jī)制

只有從制度上進(jìn)行規(guī)范，才能提高工作人員的自我約束力和工作執(zhí)行力。首先，建立標(biāo)準(zhǔn)的從業(yè)人員考核制度，對從業(yè)人員進(jìn)行崗前測評和測試，只有通過考試的工作人員才能上崗工作。其次，建立完善的法律法規(guī)，加快監(jiān)管機(jī)構(gòu)的發(fā)展和完善，從法律上對道德風(fēng)險行為進(jìn)行規(guī)范，從而可以有效的降低道德風(fēng)險行為的產(chǎn)生，促進(jìn)保險公司壽險理賠中道德風(fēng)險防范工作朝著科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化的方向發(fā)展。

4 結(jié)語

道德風(fēng)險防范工作作為保險公司的一個重要環(huán)節(jié)，對于保險公司的未來發(fā)展具有重要的影響。壽險公司要想在市場中得到健康穩(wěn)定的發(fā)展，就要加強(qiáng)對壽險理賠中道德風(fēng)險防范的研究，加強(qiáng)對道德風(fēng)險及保險詐騙的嚴(yán)重后果的宣傳，提高從業(yè)人員監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)和能力，完善法律法規(guī)和相關(guān)的管理制度，盡量規(guī)避道德風(fēng)險行為的產(chǎn)生，實現(xiàn)保險公司長遠(yuǎn)穩(wěn)定的發(fā)展[3]。