劉見鵬
云南省中醫(yī)醫(yī)院(云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院) 云南昆明 650021
近年來,在國家大力推進(jìn)“新醫(yī)改方案”的過程中,我國公立醫(yī)院改革進(jìn)程不斷加快。在公立醫(yī)院管理體制改革的背景下,采取了一些模式,在這一輪改革中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)正利用管理體制改革的契機(jī),不斷深化創(chuàng)新體制,建設(shè)一支現(xiàn)代化的醫(yī)療隊(duì)伍,完善現(xiàn)代醫(yī)院管理體制,初步建立了產(chǎn)權(quán)明晰、權(quán)屬明晰、管辦分開的管理體制,實(shí)行公立醫(yī)院管理體制改革與現(xiàn)代醫(yī)院管理體制建設(shè)的有效結(jié)合,按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求,建立現(xiàn)代化的公立醫(yī)院管理體制。
1995年,中國醫(yī)院管理的專家,首次提出在深化企業(yè)改革的基礎(chǔ)上建立現(xiàn)代醫(yī)院制度,經(jīng)過近二十年的發(fā)展,現(xiàn)代醫(yī)院制度理論逐漸成熟?,F(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療制度的特征和定義更加全面,指出了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本特點(diǎn)和難點(diǎn),為現(xiàn)代醫(yī)院管理理論的形成奠定了基礎(chǔ)。
建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制是公立醫(yī)院改革發(fā)展的必經(jīng)階段,從廣義上講,現(xiàn)代醫(yī)院管理體制建設(shè)包括醫(yī)院體制改革、補(bǔ)償機(jī)制創(chuàng)新、診療質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量管理等,后勤保障建設(shè)等。狹義上講,現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是醫(yī)院制度的集中體現(xiàn),是醫(yī)院管理制度的集中反映,符合時代發(fā)展的要求,保證了醫(yī)院的健康發(fā)展。以往的理論研究結(jié)果表明,現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理制度一般被認(rèn)為是一種具有特定生產(chǎn)關(guān)系的醫(yī)院管理制度,本文指出,現(xiàn)代醫(yī)院管理體制是指適應(yīng)社會發(fā)展需要和公立醫(yī)院改革要求,有效提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量,提高醫(yī)院運(yùn)營效率,確保醫(yī)院的整體福利,遵守行業(yè)發(fā)展要求,包括通過產(chǎn)權(quán)制度、組織制度、法律制度、管理制度和控制制度建立的管理制度,除了制度環(huán)境外,醫(yī)院還要處理好與行為準(zhǔn)則各方面的關(guān)系[1]。
在很長一段時間內(nèi)由于政事不分,使得公立醫(yī)院的所有權(quán)、決策權(quán)和管理權(quán)不明確。公立醫(yī)院院長作為法人代表行使公立醫(yī)院的決策權(quán)和運(yùn)營權(quán),導(dǎo)致權(quán)力集中,部分醫(yī)院存在“一言堂”現(xiàn)象,由于在沒有明確具體的程序,制度沒有落實(shí),決策過程不夠透明,缺乏具體制度安排和準(zhǔn)入渠道的情況下,醫(yī)務(wù)人員的知情權(quán)、參與權(quán)和控制權(quán)難以保障,決策民主化成為空談。
在現(xiàn)行管理體制下,黨委班子和行政班子重疊,院長辦公會和黨委會職責(zé)重疊,由于院長負(fù)責(zé)制與黨委集體決策制度的內(nèi)在矛盾,一些公立醫(yī)院制定了“三重一大”決策制度,相應(yīng)的行為準(zhǔn)則和決策準(zhǔn)則只是原則,不夠精確;院長具有重大決策的權(quán)力,有的醫(yī)院甚至存在黨政聯(lián)席會議、院長辦公會代替黨委會決定“三重一大”決策事項(xiàng)等現(xiàn)象。
雖然近年來黨和政府已經(jīng)制定了一些決策責(zé)任制度,比如《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院黨委會會議和院長辦公會議議事規(guī)則示范文本的通知》等,這些原則性規(guī)定過于籠統(tǒng),在實(shí)施上不夠詳細(xì),在實(shí)踐中難以實(shí)施。而且,制度內(nèi)部缺乏凝聚力,整體對等性不強(qiáng),決策責(zé)任制不夠好,我國已建立起全面、多層次的公立醫(yī)院決策控制體系,但缺乏政事分開的管理體制。由于缺乏獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)和明確的法律問責(zé)要求,同級內(nèi)部控制薄弱,外部控制滯后,民主控制流于形式,這就是為什么不能有效地防止醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子特別是院長對“三重一大”決策體制的偏見。雖然出現(xiàn)重大決策失誤,但事后往往難以追究責(zé)任,在缺乏必要的內(nèi)部約束和外部監(jiān)督的情況下,公立醫(yī)院現(xiàn)行的決策機(jī)制只能滿足要求,新時期加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo),嚴(yán)格黨的管理,但也將對深化和推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。
《關(guān)于全面推進(jìn)依法治國若干重大問題的決定》要求“依法完善黨的決策機(jī)制”。規(guī)章制度是法律規(guī)定的決策的基本前提,是保證決策權(quán)的必要條件?!吨腥A人民共和國工會法》規(guī)定,職工參與民主決策、民主管理和民主監(jiān)督。《關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見實(shí)施辦法》和《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院黨委會會議和院長辦公會議議事規(guī)則示范文本的通知》等法規(guī)文件指導(dǎo)完善公立醫(yī)院決策機(jī)制,貫徹落實(shí)法律法規(guī)和政策,重建和優(yōu)化醫(yī)院的整體決策機(jī)制。
現(xiàn)代醫(yī)院,特別是綜合醫(yī)院,已成為知識和技術(shù)密集型機(jī)構(gòu),承擔(dān)著預(yù)防、保健、醫(yī)療、教育和科學(xué)研究等多項(xiàng)任務(wù)。由專業(yè)知識構(gòu)成的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的復(fù)雜性和知識性。挖掘醫(yī)學(xué)和技術(shù)知識,然而,鑒于傳播和實(shí)際醫(yī)學(xué)需要,一些醫(yī)學(xué)專家和研究人員被賦予了在學(xué)術(shù)領(lǐng)域討論規(guī)則和分配資源的權(quán)力,這是醫(yī)院管理發(fā)展的必然邏輯。
權(quán)力的合理配置建立在決策科學(xué)化、民主化的前提下。公立醫(yī)院的權(quán)力結(jié)構(gòu)由行政權(quán)力、學(xué)術(shù)權(quán)力和人事權(quán)力構(gòu)成。行政權(quán)力的主體是醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)和職能部門的管理人員;人事權(quán)力是民主決策、民主管理、依法民主控制的權(quán)力;學(xué)術(shù)權(quán)力來自學(xué)者和專家學(xué)術(shù)威望和影響力,所以對于學(xué)術(shù)權(quán)力而言,其主體在于醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員了醫(yī)院有兩種權(quán)力體系,鑒于學(xué)術(shù)權(quán)力和行政權(quán)力在主體、方向和運(yùn)用上的明顯差異,兩種權(quán)力體系之間并不存在平行狀態(tài),而是一種復(fù)雜的聯(lián)系和融合,形成三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[3]。
現(xiàn)階段,中國正處于工業(yè)化和城市化的進(jìn)程中。隨著生態(tài)環(huán)境的惡化、生活方式的改變和人口老齡化的加劇,疾病的范圍也在發(fā)生變化。公立醫(yī)院作為政府支持的公益性事業(yè)單位,擔(dān)負(fù)著滿足社會健康和衛(wèi)生需求的重要任務(wù),其管理體制和決策機(jī)制應(yīng)主動適應(yīng)外部環(huán)境的要求。
醫(yī)院決策機(jī)制的重構(gòu)和優(yōu)化,必須按照科學(xué)決策的指導(dǎo)思想進(jìn)行,黨的十三大以后,歷屆全國代表大會都提到要推進(jìn)科學(xué)決策。堅(jiān)持科學(xué)決策、民主決策、依法決策,完善決策機(jī)制和程序,建立科學(xué)決策的權(quán)力體系,公立醫(yī)院要按照黨的方針政策,積極為建立和優(yōu)化決策機(jī)制作出貢獻(xiàn)。
在公立醫(yī)院落實(shí)和完善黨委議事規(guī)則,既是民主集中制原則的程序保障,也是保障決策權(quán)的具體措施,程序和服務(wù)的合法性。行為準(zhǔn)則是維護(hù)決策民主、保證決策科學(xué)化、協(xié)調(diào)決策行為的一套制度性和程序性規(guī)定,確保決策質(zhì)量,提高決策效率。四中全會明確提出,要推進(jìn)制度、任務(wù)、權(quán)限、程序和義務(wù)的合法化以及行政權(quán)力清單制度的實(shí)施。根據(jù)黨的有關(guān)規(guī)定和要求,完善公立醫(yī)院章程和黨委決策議事規(guī)則,公立醫(yī)院黨委的決策和討論制度應(yīng)考慮到辯論的原則、主題、范圍、程序和要求。
公立醫(yī)院黨委會議事規(guī)則是民主集中制原則的具體體現(xiàn),堅(jiān)持以下基本原則:一是集體領(lǐng)導(dǎo)原則,一切重大問題,必須按照集體治理、民主集中制的原則,由黨委集體討論決定.第二,平等原則。黨委成員之間的關(guān)系是平等的,在黨委會議上,每個委員都有權(quán)利和責(zé)任就研究課題發(fā)表個人意見。一般說來,所謂少數(shù)人,是指三分之一以上的會者,但不到半數(shù),要增加票數(shù),特別是對干部任免等重要問題的討論。如果有強(qiáng)烈的反對意見,即使反對的人數(shù)是少數(shù),我們也必須把票數(shù)增加到三分之二以上,才能通過[4]。
程序是議事規(guī)則的核心,包括組織程序(籌備、主持、會期、形式、出席、休會等)和議事程序(提議、審議、研究、發(fā)言、表決、審查、返回和表決等)。討論程序?qū)⒕唧w體現(xiàn)會議內(nèi)容的操作方式和階段,以了解統(tǒng)一的內(nèi)容與形式、理論與實(shí)踐,公立醫(yī)院黨委會議可根據(jù)工作需要隨時召開,黨委委員可以提出會議議程。黨委書記審議工作人員和有關(guān)部門的意見和建議,決定會議議程。會議召開前,應(yīng)當(dāng)至少提前一天將會議情況和有關(guān)材料通知與會者,以便黨委委員做好會前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。醫(yī)院管理層也負(fù)責(zé)醫(yī)院管理,因此重要的行政和業(yè)務(wù)工作應(yīng)在院長辦公室會議上討論和批準(zhǔn),報醫(yī)院黨委研究決定后交醫(yī)院管理小組實(shí)施。在將醫(yī)院的醫(yī)療、教育、科研工作提交院長辦公室討論前,醫(yī)院科學(xué)委員會、教育委員會、質(zhì)量管理委員會、藥學(xué)與治療委員會、感染管理委員會和其他專業(yè)委員會應(yīng)對此進(jìn)行調(diào)查并提出建議。
公立醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際情況,明確醫(yī)院黨委會、院長辦公會的職責(zé)和權(quán)限,列出黨委會、院長辦公會、醫(yī)院職工代表大會和各專業(yè)委員會的職權(quán),例如,醫(yī)院的“三重一大”事項(xiàng)是黨委會的議事范圍,必須由黨委會審議決定,除醫(yī)院黨建工作外,醫(yī)院的重點(diǎn)工作還包括:一是審批、修改醫(yī)院章程和重要規(guī)章制度,制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略,調(diào)整學(xué)科專業(yè),處理醫(yī)院重大改革方案、年度工作計劃、年度預(yù)算、決算方案;二是討論決定組織機(jī)構(gòu)和人員、人才和干部隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃、人才引進(jìn)、招聘、安置、辭退處分、職稱評定和辭退等事項(xiàng),績效考核制度和工資分配、社會保險制度和各種重要推薦、獎勵和稱號的授予;三是討論決定會議向黨委提出并決定的重要問題,聽取關(guān)于黨委決定執(zhí)行情況的報告[5]。
醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點(diǎn)決定了醫(yī)院管理的學(xué)術(shù)性和復(fù)雜性。僅僅依靠知識、智慧和經(jīng)驗(yàn)做出高質(zhì)量決策的難度越來越大。醫(yī)學(xué)專家有權(quán)決定醫(yī)院的學(xué)術(shù)事項(xiàng),并應(yīng)參與醫(yī)院學(xué)術(shù)事項(xiàng)的決策。醫(yī)院要成立專門的決策機(jī)構(gòu),由院內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)豐富、具有臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)士、藥房等多種專業(yè)和學(xué)科背景的專家組成。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、衛(wèi)生立法、醫(yī)院管理、衛(wèi)生保健等決策咨詢機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是建立決策體系,進(jìn)行科學(xué)論證、合法性評估和風(fēng)險評估,參與黨委的決策研究,在決策過程中提供必要的咨詢服務(wù)。要協(xié)調(diào)相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)在決策過程中的作用,如醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會、耗材管理委員會、設(shè)備管理委員會、質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會、感染管理委員會等專業(yè)委員會。為了解決復(fù)雜多樣的問題,必須組織能夠進(jìn)行研究、論證和風(fēng)險評估的專家,并在適當(dāng)情況下邀請非醫(yī)院專家進(jìn)行技術(shù)咨詢和可行性論證,我們要組織工會,處理好醫(yī)院職工切身利益的重大問題,如績效計劃等。共青團(tuán)和各民主黨派開展調(diào)研,廣泛征求各集團(tuán)的意見和建議,確保決策科學(xué)化、民主化[6]。
決策是醫(yī)院發(fā)展的基本任務(wù),是醫(yī)院管理的第一環(huán)節(jié),正確的決策決定著醫(yī)院管理的成敗和醫(yī)院的興衰。推進(jìn)公立醫(yī)院科學(xué)化、法制化管理,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的制度安排,完善公立醫(yī)院決策機(jī)制,推進(jìn)公立醫(yī)院科學(xué)、民主決策是建立和完善國家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,落實(shí)“健康中國”戰(zhàn)略目標(biāo)的重要內(nèi)容。