現(xiàn)代醫(yī)院管理制度視域下公立醫(yī)院決策機(jī)制改善研究

劉見鵬

云南省中醫(yī)醫(yī)院（云南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院） 云南昆明 650021

近年來，在國(guó)家大力推進(jìn)“新醫(yī)改方案”的過程中，我國(guó)公立醫(yī)院改革進(jìn)程不斷加快。在公立醫(yī)院管理體制改革的背景下，采取了一些模式，在這一輪改革中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)正利用管理體制改革的契機(jī)，不斷深化創(chuàng)新體制，建設(shè)一支現(xiàn)代化的醫(yī)療隊(duì)伍，完善現(xiàn)代醫(yī)院管理體制，初步建立了產(chǎn)權(quán)明晰、權(quán)屬明晰、管辦分開的管理體制，實(shí)行公立醫(yī)院管理體制改革與現(xiàn)代醫(yī)院管理體制建設(shè)的有效結(jié)合，按照現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的要求，建立現(xiàn)代化的公立醫(yī)院管理體制。

1 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度內(nèi)涵

1.1 理論發(fā)展

1995年，中國(guó)醫(yī)院管理的專家，首次提出在深化企業(yè)改革的基礎(chǔ)上建立現(xiàn)代醫(yī)院制度，經(jīng)過近二十年的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)院制度理論逐漸成熟。現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)療制度的特征和定義更加全面，指出了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的基本特點(diǎn)和難點(diǎn)，為現(xiàn)代醫(yī)院管理理論的形成奠定了基礎(chǔ)。

1.2 定義特征

建立現(xiàn)代醫(yī)院管理體制是公立醫(yī)院改革發(fā)展的必經(jīng)階段，從廣義上講，現(xiàn)代醫(yī)院管理體制建設(shè)包括醫(yī)院體制改革、補(bǔ)償機(jī)制創(chuàng)新、診療質(zhì)量管理、醫(yī)療質(zhì)量管理等，后勤保障建設(shè)等。狹義上講，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是醫(yī)院制度的集中體現(xiàn)，是醫(yī)院管理制度的集中反映，符合時(shí)代發(fā)展的要求，保證了醫(yī)院的健康發(fā)展。以往的理論研究結(jié)果表明，現(xiàn)代醫(yī)院護(hù)理制度一般被認(rèn)為是一種具有特定生產(chǎn)關(guān)系的醫(yī)院管理制度，本文指出，現(xiàn)代醫(yī)院管理體制是指適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要和公立醫(yī)院改革要求，有效提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率，確保醫(yī)院的整體福利，遵守行業(yè)發(fā)展要求，包括通過產(chǎn)權(quán)制度、組織制度、法律制度、管理制度和控制制度建立的管理制度，除了制度環(huán)境外，醫(yī)院還要處理好與行為準(zhǔn)則各方面的關(guān)系[1]。

2 公立醫(yī)院決策機(jī)制存在的問題

2.1 決策權(quán)力過于集中和民主參與力度不夠

在很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)由于政事不分，使得公立醫(yī)院的所有權(quán)、決策權(quán)和管理權(quán)不明確。公立醫(yī)院院長(zhǎng)作為法人代表行使公立醫(yī)院的決策權(quán)和運(yùn)營(yíng)權(quán)，導(dǎo)致權(quán)力集中，部分醫(yī)院存在“一言堂”現(xiàn)象，由于在沒有明確具體的程序，制度沒有落實(shí)，決策過程不夠透明，缺乏具體制度安排和準(zhǔn)入渠道的情況下，醫(yī)務(wù)人員的知情權(quán)、參與權(quán)和控制權(quán)難以保障，決策民主化成為空談。

2.2 決策職權(quán)界定不清

在現(xiàn)行管理體制下，黨委班子和行政班子重疊，院長(zhǎng)辦公會(huì)和黨委會(huì)職責(zé)重疊，由于院長(zhǎng)負(fù)責(zé)制與黨委集體決策制度的內(nèi)在矛盾，一些公立醫(yī)院制定了“三重一大”決策制度，相應(yīng)的行為準(zhǔn)則和決策準(zhǔn)則只是原則，不夠精確；院長(zhǎng)具有重大決策的權(quán)力，有的醫(yī)院甚至存在黨政聯(lián)席會(huì)議、院長(zhǎng)辦公會(huì)代替黨委會(huì)決定“三重一大”決策事項(xiàng)等現(xiàn)象。

2.3 監(jiān)督約束機(jī)制不完善

雖然近年來黨和政府已經(jīng)制定了一些決策責(zé)任制度，比如《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院黨委會(huì)會(huì)議和院長(zhǎng)辦公會(huì)議議事規(guī)則示范文本的通知》等，這些原則性規(guī)定過于籠統(tǒng)，在實(shí)施上不夠詳細(xì)，在實(shí)踐中難以實(shí)施。而且，制度內(nèi)部缺乏凝聚力，整體對(duì)等性不強(qiáng)，決策責(zé)任制不夠好，我國(guó)已建立起全面、多層次的公立醫(yī)院決策控制體系，但缺乏政事分開的管理體制。由于缺乏獨(dú)立的監(jiān)管機(jī)構(gòu)和明確的法律問責(zé)要求，同級(jí)內(nèi)部控制薄弱，外部控制滯后，民主控制流于形式，這就是為什么不能有效地防止醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子特別是院長(zhǎng)對(duì)“三重一大”決策體制的偏見。雖然出現(xiàn)重大決策失誤，但事后往往難以追究責(zé)任，在缺乏必要的內(nèi)部約束和外部監(jiān)督的情況下，公立醫(yī)院現(xiàn)行的決策機(jī)制只能滿足要求，新時(shí)期加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)，嚴(yán)格黨的管理，但也將對(duì)深化和推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革產(chǎn)生嚴(yán)重影響[2]。

3 重構(gòu)和優(yōu)化公立醫(yī)院決策機(jī)制的原則

3.1 以黨和國(guó)家的法律、法規(guī)和政策為依據(jù)

《關(guān)于全面推進(jìn)依法治國(guó)若干重大問題的決定》要求“依法完善黨的決策機(jī)制”。規(guī)章制度是法律規(guī)定的決策的基本前提，是保證決策權(quán)的必要條件。《中華人民共和國(guó)工會(huì)法》規(guī)定，職工參與民主決策、民主管理和民主監(jiān)督?！蛾P(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》、《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院黨的建設(shè)工作的意見實(shí)施辦法》和《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院黨委會(huì)會(huì)議和院長(zhǎng)辦公會(huì)議議事規(guī)則示范文本的通知》等法規(guī)文件指導(dǎo)完善公立醫(yī)院決策機(jī)制，貫徹落實(shí)法律法規(guī)和政策，重建和優(yōu)化醫(yī)院的整體決策機(jī)制。

3.2 適應(yīng)醫(yī)院的學(xué)術(shù)特性

現(xiàn)代醫(yī)院，特別是綜合醫(yī)院，已成為知識(shí)和技術(shù)密集型機(jī)構(gòu)，承擔(dān)著預(yù)防、保健、醫(yī)療、教育和科學(xué)研究等多項(xiàng)任務(wù)。由專業(yè)知識(shí)構(gòu)成的醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的復(fù)雜性和知識(shí)性。挖掘醫(yī)學(xué)和技術(shù)知識(shí)，然而，鑒于傳播和實(shí)際醫(yī)學(xué)需要，一些醫(yī)學(xué)專家和研究人員被賦予了在學(xué)術(shù)領(lǐng)域討論規(guī)則和分配資源的權(quán)力，這是醫(yī)院管理發(fā)展的必然邏輯。

3.3 對(duì)公立醫(yī)院的內(nèi)部環(huán)境進(jìn)行適應(yīng)

權(quán)力的合理配置建立在決策科學(xué)化、民主化的前提下。公立醫(yī)院的權(quán)力結(jié)構(gòu)由行政權(quán)力、學(xué)術(shù)權(quán)力和人事權(quán)力構(gòu)成。行政權(quán)力的主體是醫(yī)院管理團(tuán)隊(duì)和職能部門的管理人員；人事權(quán)力是民主決策、民主管理、依法民主控制的權(quán)力；學(xué)術(shù)權(quán)力來自學(xué)者和專家學(xué)術(shù)威望和影響力，所以對(duì)于學(xué)術(shù)權(quán)力而言，其主體在于醫(yī)院的專業(yè)技術(shù)人員了醫(yī)院有兩種權(quán)力體系，鑒于學(xué)術(shù)權(quán)力和行政權(quán)力在主體、方向和運(yùn)用上的明顯差異，兩種權(quán)力體系之間并不存在平行狀態(tài)，而是一種復(fù)雜的聯(lián)系和融合，形成三維網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[3]。

3.4 對(duì)公立醫(yī)院的外部環(huán)境進(jìn)行適應(yīng)

現(xiàn)階段，中國(guó)正處于工業(yè)化和城市化的進(jìn)程中。隨著生態(tài)環(huán)境的惡化、生活方式的改變和人口老齡化的加劇，疾病的范圍也在發(fā)生變化。公立醫(yī)院作為政府支持的公益性事業(yè)單位，擔(dān)負(fù)著滿足社會(huì)健康和衛(wèi)生需求的重要任務(wù)，其管理體制和決策機(jī)制應(yīng)主動(dòng)適應(yīng)外部環(huán)境的要求。

3.5 要符合科學(xué)決策

醫(yī)院決策機(jī)制的重構(gòu)和優(yōu)化，必須按照科學(xué)決策的指導(dǎo)思想進(jìn)行，黨的十三大以后，歷屆全國(guó)代表大會(huì)都提到要推進(jìn)科學(xué)決策。堅(jiān)持科學(xué)決策、民主決策、依法決策，完善決策機(jī)制和程序，建立科學(xué)決策的權(quán)力體系，公立醫(yī)院要按照黨的方針政策，積極為建立和優(yōu)化決策機(jī)制作出貢獻(xiàn)。

4 健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度下的公立醫(yī)院決策機(jī)制的途徑

4.1 健全和完善黨委決策議事規(guī)則

在公立醫(yī)院落實(shí)和完善黨委議事規(guī)則，既是民主集中制原則的程序保障，也是保障決策權(quán)的具體措施，程序和服務(wù)的合法性。行為準(zhǔn)則是維護(hù)決策民主、保證決策科學(xué)化、協(xié)調(diào)決策行為的一套制度性和程序性規(guī)定，確保決策質(zhì)量，提高決策效率。四中全會(huì)明確提出，要推進(jìn)制度、任務(wù)、權(quán)限、程序和義務(wù)的合法化以及行政權(quán)力清單制度的實(shí)施。根據(jù)黨的有關(guān)規(guī)定和要求，完善公立醫(yī)院章程和黨委決策議事規(guī)則，公立醫(yī)院黨委的決策和討論制度應(yīng)考慮到辯論的原則、主題、范圍、程序和要求。

4.2 明確議事原則

公立醫(yī)院黨委會(huì)議事規(guī)則是民主集中制原則的具體體現(xiàn)，堅(jiān)持以下基本原則：一是集體領(lǐng)導(dǎo)原則，一切重大問題，必須按照集體治理、民主集中制的原則，由黨委集體討論決定.第二，平等原則。黨委成員之間的關(guān)系是平等的,在黨委會(huì)議上，每個(gè)委員都有權(quán)利和責(zé)任就研究課題發(fā)表個(gè)人意見。一般說來，所謂少數(shù)人，是指三分之一以上的會(huì)者，但不到半數(shù),要增加票數(shù)，特別是對(duì)干部任免等重要問題的討論。如果有強(qiáng)烈的反對(duì)意見，即使反對(duì)的人數(shù)是少數(shù)，我們也必須把票數(shù)增加到三分之二以上，才能通過[4]。

4.3 明確議事程序

程序是議事規(guī)則的核心，包括組織程序（籌備、主持、會(huì)期、形式、出席、休會(huì)等）和議事程序（提議、審議、研究、發(fā)言、表決、審查、返回和表決等）。討論程序?qū)⒕唧w體現(xiàn)會(huì)議內(nèi)容的操作方式和階段，以了解統(tǒng)一的內(nèi)容與形式、理論與實(shí)踐，公立醫(yī)院黨委會(huì)議可根據(jù)工作需要隨時(shí)召開，黨委委員可以提出會(huì)議議程。黨委書記審議工作人員和有關(guān)部門的意見和建議，決定會(huì)議議程。會(huì)議召開前，應(yīng)當(dāng)至少提前一天將會(huì)議情況和有關(guān)材料通知與會(huì)者，以便黨委委員做好會(huì)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。醫(yī)院管理層也負(fù)責(zé)醫(yī)院管理，因此重要的行政和業(yè)務(wù)工作應(yīng)在院長(zhǎng)辦公室會(huì)議上討論和批準(zhǔn)，報(bào)醫(yī)院黨委研究決定后交醫(yī)院管理小組實(shí)施。在將醫(yī)院的醫(yī)療、教育、科研工作提交院長(zhǎng)辦公室討論前，醫(yī)院科學(xué)委員會(huì)、教育委員會(huì)、質(zhì)量管理委員會(huì)、藥學(xué)與治療委員會(huì)、感染管理委員會(huì)和其他專業(yè)委員會(huì)應(yīng)對(duì)此進(jìn)行調(diào)查并提出建議。

4.4 明確決策參與機(jī)構(gòu)的職責(zé)權(quán)限

公立醫(yī)院要根據(jù)有關(guān)規(guī)定和醫(yī)院實(shí)際情況，明確醫(yī)院黨委會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)的職責(zé)和權(quán)限，列出黨委會(huì)、院長(zhǎng)辦公會(huì)、醫(yī)院職工代表大會(huì)和各專業(yè)委員會(huì)的職權(quán)，例如，醫(yī)院的“三重一大”事項(xiàng)是黨委會(huì)的議事范圍，必須由黨委會(huì)審議決定，除醫(yī)院黨建工作外，醫(yī)院的重點(diǎn)工作還包括：一是審批、修改醫(yī)院章程和重要規(guī)章制度，制定醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，調(diào)整學(xué)科專業(yè)，處理醫(yī)院重大改革方案、年度工作計(jì)劃、年度預(yù)算、決算方案；二是討論決定組織機(jī)構(gòu)和人員、人才和干部隊(duì)伍建設(shè)規(guī)劃、人才引進(jìn)、招聘、安置、辭退處分、職稱評(píng)定和辭退等事項(xiàng)，績(jī)效考核制度和工資分配、社會(huì)保險(xiǎn)制度和各種重要推薦、獎(jiǎng)勵(lì)和稱號(hào)的授予；三是討論決定會(huì)議向黨委提出并決定的重要問題，聽取關(guān)于黨委決定執(zhí)行情況的報(bào)告[5]。

4.5 設(shè)立決策機(jī)構(gòu)

醫(yī)學(xué)發(fā)展的特點(diǎn)決定了醫(yī)院管理的學(xué)術(shù)性和復(fù)雜性。僅僅依靠知識(shí)、智慧和經(jīng)驗(yàn)做出高質(zhì)量決策的難度越來越大。醫(yī)學(xué)專家有權(quán)決定醫(yī)院的學(xué)術(shù)事項(xiàng)，并應(yīng)參與醫(yī)院學(xué)術(shù)事項(xiàng)的決策。醫(yī)院要成立專門的決策機(jī)構(gòu)，由院內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)豐富、具有臨床醫(yī)學(xué)、護(hù)士、藥房等多種專業(yè)和學(xué)科背景的專家組成。醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、衛(wèi)生立法、醫(yī)院管理、衛(wèi)生保健等決策咨詢機(jī)構(gòu)的主要任務(wù)是建立決策體系，進(jìn)行科學(xué)論證、合法性評(píng)估和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，參與黨委的決策研究，在決策過程中提供必要的咨詢服務(wù)。要協(xié)調(diào)相關(guān)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)在決策過程中的作用，如醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)、耗材管理委員會(huì)、設(shè)備管理委員會(huì)、質(zhì)量管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、感染管理委員會(huì)等專業(yè)委員會(huì)。為了解決復(fù)雜多樣的問題，必須組織能夠進(jìn)行研究、論證和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的專家，并在適當(dāng)情況下邀請(qǐng)非醫(yī)院專家進(jìn)行技術(shù)咨詢和可行性論證，我們要組織工會(huì)，處理好醫(yī)院職工切身利益的重大問題，如績(jī)效計(jì)劃等。共青團(tuán)和各民主黨派開展調(diào)研，廣泛征求各集團(tuán)的意見和建議，確保決策科學(xué)化、民主化[6]。

5 結(jié)語

決策是醫(yī)院發(fā)展的基本任務(wù)，是醫(yī)院管理的第一環(huán)節(jié)，正確的決策決定著醫(yī)院管理的成敗和醫(yī)院的興衰。推進(jìn)公立醫(yī)院科學(xué)化、法制化管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的制度安排，完善公立醫(yī)院決策機(jī)制，推進(jìn)公立醫(yī)院科學(xué)、民主決策是建立和完善國(guó)家基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，落實(shí)“健康中國(guó)”戰(zhàn)略目標(biāo)的重要內(nèi)容。