足弓結(jié)構(gòu)破壞的法醫(yī)鑒定問題研究

寸夏梅

（云南云通司法鑒定中心，云南 昆明 650224）

足弓結(jié)構(gòu)破壞指的是原本足弓結(jié)構(gòu)出現(xiàn)顯著形態(tài)變化的情況。在法醫(yī)臨床鑒定中，需要根據(jù)足弓結(jié)構(gòu)破壞的情況及程度等進(jìn)行判斷，做出對(duì)應(yīng)等級(jí)的傷殘鑒定。足弓結(jié)構(gòu)損壞的程度與外傷狀態(tài)密切關(guān)聯(lián)，也是臨床鑒定的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。隨著現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，足弓結(jié)構(gòu)破壞的法醫(yī)鑒定技術(shù)水平不斷提升，但是對(duì)臨床學(xué)鑒定操作能力的提升也具有較高要求。在法醫(yī)鑒定期間，需要清晰足弓的結(jié)構(gòu)及功能特點(diǎn)，根據(jù)損傷的程度實(shí)施精細(xì)化、合理化鑒定，保證法醫(yī)鑒定的準(zhǔn)確度，為后續(xù)各項(xiàng)工作的開展奠定良好基礎(chǔ)。文章將結(jié)合足弓結(jié)構(gòu)破壞的法醫(yī)鑒定現(xiàn)狀進(jìn)行分析，希望能夠?qū)ο嚓P(guān)研究帶來參考作用。

一、足弓結(jié)構(gòu)的解剖特點(diǎn)與功能

（一）足弓的解剖結(jié)構(gòu)

足弓為足的跗骨，是跖骨借韌帶、肌腱一同構(gòu)成的凸向上方弓形結(jié)構(gòu)。根據(jù)足弓的方向，具體可以劃分為前后方向的縱弓和內(nèi)外方向的橫弓。內(nèi)側(cè)縱弓相對(duì)較高，主要是由跟骨、距骨、足舟骨、第1-3楔骨及第1-3跖骨組成。外側(cè)縱弓相對(duì)較低，由跟骨、骰骨和第4、5跖骨組成。外側(cè)縱弓最高點(diǎn)位置在骰骨，弓形較淺，穩(wěn)定性強(qiáng)，其活動(dòng)度范圍較小，可保持成骨之間的穩(wěn)定性，也是足部主要是負(fù)重部分[1]。橫弓依賴于縱弓，可強(qiáng)化支撐作用，減輕足部應(yīng)力狀態(tài)。內(nèi)外足弓的穩(wěn)定性，能夠真正彰顯足部功能，形成完整的結(jié)構(gòu)組織。

（二）足弓的主要功能

足弓的主要功能，在于提升直立行走狀態(tài)下的穩(wěn)定性，在行走、跳躍的過程中，減輕震蕩和應(yīng)力，對(duì)人體關(guān)節(jié)、內(nèi)臟及其他器官功能均能夠發(fā)揮適當(dāng)保護(hù)的作用。正常的足弓在負(fù)重狀態(tài)下，會(huì)自動(dòng)降低高度，讓重力從骨骼傳遞到韌帶位置[2]。當(dāng)韌帶達(dá)到一定緊張度的情況下，足部?jī)?nèi)、外的肌肉則處于收縮狀態(tài)下，可保持足弓骨性結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性。

基于宏觀視角而言，人體足弓可以具體劃分為靜態(tài)骨性結(jié)構(gòu)與動(dòng)態(tài)功能。靜態(tài)骨性結(jié)構(gòu)的功能在于保持足弓的穩(wěn)定性，發(fā)揮力的支撐作用[3]。動(dòng)態(tài)功能則能夠維持足弓的整體性。在足弓維持狀態(tài)下，關(guān)聯(lián)骨組織、足底韌帶、足底筋膜等發(fā)生損傷時(shí)，均會(huì)直接影響足弓的結(jié)構(gòu)，致使足弓塌陷、破壞問題的發(fā)生[4]。足弓破壞之后，自主行走能力受限，且無法長(zhǎng)時(shí)間處于站立狀態(tài)下。

二、足弓結(jié)構(gòu)破壞的法醫(yī)鑒定的方式

（一）基礎(chǔ)方法

足弓結(jié)構(gòu)破壞多因直接外力暴力所造成，在法醫(yī)鑒定期間，需要對(duì)如下因素進(jìn)行重點(diǎn)檢查及思考。首先，足踝部在外力作用的影響下所表現(xiàn)出的損傷情況，致傷的工具及致傷的方式。其次，足弓結(jié)構(gòu)破壞期間的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查特征及臨床治療過程。接著，在足弓結(jié)構(gòu)破壞之后，是否存在后遺癥，影像學(xué)檢查的動(dòng)態(tài)表現(xiàn)等。比如是否存在前足外展、后足內(nèi)翻等癥狀，損傷后患者的自主行走狀態(tài)，鞋底磨損的情況及具體程度等。最后，在既往病史中，是否存在相關(guān)踝足部外傷癥狀，是否存在先天或者后天獲得性足部功能結(jié)構(gòu)缺失性疾病，是否具有遺傳性扁平足等。

（二）X線檢查

足弓X線檢測(cè)是常規(guī)的影像學(xué)檢查技術(shù)，能夠?qū)ψ愎切越Y(jié)構(gòu)的足弓角度進(jìn)行檢測(cè)。根據(jù)足弓角測(cè)量數(shù)值，明確患者足弓靜態(tài)骨性結(jié)構(gòu)是否受到損傷，在靜態(tài)體重負(fù)荷下，肌肉不參與維持足。在足弓X線檢查期間，需要保持?jǐn)z取站立狀態(tài)，拍攝兩邊足部X線水平側(cè)位片。具體拍攝的方式是站立位水平側(cè)向投照，中心線與外弓頂點(diǎn)一致，球管和膠片距離在90-180cm之間，以改良橫倉(cāng)氏法拍攝。在拍攝完成后，對(duì)足弓的內(nèi)弓角度、外弓角度、前弓角度及后弓角度進(jìn)行測(cè)量。

在內(nèi)側(cè)縱弓內(nèi)弓角測(cè)量期間，需要在跟骨的最低位置至距骨頭的最低位置劃線，而后距離骨頭最低位置至第1跖骨頭最低位置畫直線，將兩條直線構(gòu)成的夾角進(jìn)行測(cè)量，正常范圍在113°―130°之間。外側(cè)縱弓外弓角測(cè)量期間，主要是在跟骨底部最低值至跟骰關(guān)節(jié)最低值畫直線，而后在跟骰關(guān)節(jié)最低處至第5跖骨頭最低出做直線，將兩條直線構(gòu)成的夾角予以測(cè)量，正常范圍在130°―150°之間。橫弓前弓角測(cè)量期間，具體是在第1跖跗關(guān)節(jié)最下點(diǎn)至第1跖骨頭最下點(diǎn)位置畫直線，而后在第1跖骨頭最下點(diǎn)到跟骨最下位置畫直線，將兩條直線形成的夾角進(jìn)行測(cè)量，正常值通常高于13°。最后是橫弓后弓角測(cè)量期間，需要從跟骰關(guān)節(jié)最下位置至跟骨最下位置畫直線，而后在跟骨最下位置至第5跖骨頭最下位置畫直線，將兩者構(gòu)成的夾角予以測(cè)量，正常值一般高于16°。

三、足弓結(jié)構(gòu)破壞的法醫(yī)鑒定標(biāo)準(zhǔn)

（一）適用依據(jù)及法律條例

足弓結(jié)構(gòu)破壞適用《人體損傷致殘程度分級(jí)》（最高人民法院、最高人民檢察院、公安部、國(guó)家安全部、司法部聯(lián)合發(fā)布的條例，在2017年1月1日開始正式實(shí)施，具體的條例包含以下內(nèi)容：

5．7．6．6 兩足足弓結(jié)構(gòu)完全損壞（七級(jí)）。

5．8．6．12 一足足弓結(jié)構(gòu)全面損傷，另一足足弓結(jié)構(gòu)部分損傷（八級(jí)）。

5．9．6．14 兩足足弓結(jié)構(gòu)部分損傷；一足足弓結(jié)構(gòu)全面損傷（九級(jí)）。

5．10．6．18 一足足弓結(jié)構(gòu)部分損傷（十級(jí)）。

（二）損傷基礎(chǔ)及異常條件

足弓結(jié)構(gòu)破壞的損傷基礎(chǔ)，需要包含骨、關(guān)節(jié)、腱膜、關(guān)節(jié)囊及韌帶等保持足弓靜態(tài)功能的受損情況。足部側(cè)位X線片檢查的方式下，可對(duì)足弓損傷情況、程度進(jìn)行檢查，主要具有以下異常特征。

首先，內(nèi)側(cè)縱弓損傷，內(nèi)側(cè)縱弓角傷側(cè)高于健側(cè)10%以上；內(nèi)側(cè)縱弓角高于130°。其次，外側(cè)縱弓損壞表現(xiàn)為外側(cè)縱弓角傷側(cè)比健側(cè)高10%以上，外側(cè)縱弓角高于150°。最后，橫弓損壞，具體表現(xiàn)為前弓角、后弓角傷側(cè)比健側(cè)低3%以下，前弓角低于13°，后弓角低于15°。

（三）傷殘程度及判斷標(biāo)準(zhǔn)

足弓結(jié)構(gòu)損傷判斷中，首先針對(duì)一足足弓結(jié)構(gòu)部分損傷，具體標(biāo)準(zhǔn)在于足三弓中其中任何一弓的結(jié)構(gòu)發(fā)生損傷[5]。橫弓的轉(zhuǎn)變主要是根據(jù)內(nèi)外側(cè)縱弓的變化而發(fā)生轉(zhuǎn)變，在內(nèi)外側(cè)縱弓均處于正常狀態(tài)下，則難以結(jié)合前、后的弓角度值對(duì)其橫向弓損傷情況實(shí)施傷殘鑒定。針對(duì)外傷后足弓構(gòu)成的結(jié)構(gòu)變化情況，比如骨缺損、足弓中形成的支撐點(diǎn)，則需要結(jié)合對(duì)應(yīng)足弓的損傷程度實(shí)施鑒定與判斷。其次針對(duì)足弓結(jié)構(gòu)完全面損傷的判斷，具體標(biāo)準(zhǔn)在于足部?jī)?nèi)、外側(cè)縱弓和橫弓結(jié)構(gòu)全面受到損傷，功能喪失。在內(nèi)側(cè)縱弓、外側(cè)縱弓均受到損傷的情況下，橫弓結(jié)構(gòu)也一定會(huì)發(fā)生損傷，故而基于理論研究的視角而言，在內(nèi)側(cè)縱弓與外側(cè)縱弓均損傷的情況下，則可以判斷為足弓結(jié)構(gòu)全面損傷。

四、小結(jié)

足弓結(jié)構(gòu)破壞的法醫(yī)鑒定問題研究，能夠進(jìn)一步深入學(xué)習(xí)法醫(yī)鑒定的相關(guān)知識(shí)。根據(jù)足夠結(jié)構(gòu)特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性分析，依照法律制度進(jìn)行法醫(yī)科學(xué)鑒定，保證測(cè)量結(jié)果及鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性。法醫(yī)需要提升足弓結(jié)構(gòu)破壞相關(guān)臨床知識(shí)、鑒定知識(shí)學(xué)習(xí)的重視程度，積極參考國(guó)內(nèi)外法醫(yī)鑒定的相關(guān)案例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)一步提升法醫(yī)鑒定的能力，在足弓傷殘鑒定中更加熟練、準(zhǔn)確的操作，為法醫(yī)行業(yè)的發(fā)展奠定良好基礎(chǔ)。