我國醫(yī)療保障制度面臨的困境與完善措施

馬宏霞

（長春中醫(yī)藥大學(xué)健康管理學(xué)院 吉林 長春 130117）

醫(yī)療保障制度是一種正式的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度。在農(nóng)業(yè)社會(huì)向工業(yè)社會(huì)轉(zhuǎn)型的過程中，由于工傷事故頻繁發(fā)生，工人們強(qiáng)烈要求資方提供工傷醫(yī)療保險(xiǎn)，后來逐步發(fā)展出醫(yī)療保障制度。時(shí)至今日，它的內(nèi)涵與外延也發(fā)生了很大變化；因此，給醫(yī)療保障下一個(gè)具有普遍意義的定義較為困難。《中華人民共和國憲法》明確規(guī)定：“中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動(dòng)能力的情況下，有從國家和社會(huì)獲得物質(zhì)幫助的權(quán)利?！痹谖覈?，醫(yī)療保障可以看成是政府和社會(huì)主體的一種公共職責(zé)和行為，保障疾病風(fēng)險(xiǎn)來臨后公民能夠得到基本診治?？梢姡t(yī)療保障是指通過法律、法規(guī)，由政府、市場(chǎng)、社會(huì)共同參與的，以減少公民利用醫(yī)療服務(wù)的經(jīng)濟(jì)障礙，提高國民身體素質(zhì)為目的一種保障制度。

一、我國醫(yī)療保障制度面臨的困境

自1998年12月，國務(wù)院頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，標(biāo)志著我國醫(yī)療保障的核心項(xiàng)目——醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革開啟了新的篇章。時(shí)至今日，我國已形成了以城鄉(xiāng)醫(yī)療救助為兜底，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，以公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)、商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，初步實(shí)現(xiàn)了全民醫(yī)保的目標(biāo)。但仍需清楚地認(rèn)識(shí)到，現(xiàn)行制度還有待完善。

1.醫(yī)療保障制度的公平性不足

1998年頒布的《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》和2016年頒布的《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》雖然在一定程度上提高了我國醫(yī)療保障制度的公平性，但城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的籌資與待遇仍然存在著差異，其實(shí)質(zhì)就是制度的不公平性。

2.居民醫(yī)保制度中的個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任偏輕

無論是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保，還是城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，個(gè)人繳費(fèi)占醫(yī)?；鸬谋壤^低。人口老齡化帶來的醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重，人們的健康需求日益提高，全民醫(yī)保制度的可持續(xù)性存在風(fēng)險(xiǎn)，需要均衡參保人、用人單位和政府三方的籌資責(zé)任，為醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展優(yōu)化籌資運(yùn)行機(jī)制。

3.政府、市場(chǎng)和社會(huì)三大力量未能充分整合

我國非政府組織發(fā)展比較晚，在醫(yī)療保障領(lǐng)域發(fā)揮的空間和作用有限，致使我國政府在醫(yī)療保障制度中承擔(dān)較大責(zé)任，這不利于我國醫(yī)療保障制度高質(zhì)量的發(fā)展。

4.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種不多

我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)起步較晚。1982年，中國人民保險(xiǎn)公司恢復(fù)人壽保險(xiǎn)業(yè)務(wù)后才開辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，與美國、新加坡和我國香港相比起步較晚，數(shù)據(jù)匱乏，疾病險(xiǎn)種數(shù)量不多。隨著人們的生活水平不斷提高，基本生活得到保障后，開始更加重視自己及其家庭成員的健康問題，對(duì)商業(yè)保障的需求日益增長。但目前我國商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種單調(diào)，需要學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國家先進(jìn)管理經(jīng)驗(yàn)，開發(fā)新險(xiǎn)種，滿足不同人群對(duì)醫(yī)療消費(fèi)的需求。

2019年11月26日，習(xí)近平總書記主持召開中央全面深化改革委員會(huì)第十一次會(huì)議，審議通過了《關(guān)于深化我國醫(yī)療保障制度改革的意見》，明確提出今后十年分兩步走的醫(yī)療保障改革發(fā)展目標(biāo)，這為建設(shè)中國特色醫(yī)療保障制度體系指明了方向，確定了由擴(kuò)面轉(zhuǎn)向增質(zhì)的發(fā)展趨勢(shì)。

二、發(fā)達(dá)國家醫(yī)療保障制度建設(shè)及其發(fā)展

隨著老齡社會(huì)的到來和醫(yī)療費(fèi)用的增長，世界各國紛紛對(duì)本國的醫(yī)療保障制度進(jìn)行改革。本文針對(duì)四種醫(yī)療保障模式，分別選取了有代表性的英國、德國、新加坡、美國這四個(gè)國家進(jìn)行介紹。

1.英國醫(yī)療保障制度

1975年通過的《社會(huì)保障法》和1986年實(shí)施的《國民保健制度》是英國醫(yī)療保障制度的主要依據(jù)，包括國家衛(wèi)生服務(wù)制度、社會(huì)醫(yī)療救助制度和私人醫(yī)療保險(xiǎn)。

英國的國民衛(wèi)生服務(wù)體系分為三個(gè)層次，包括基層、中層、高層，分別對(duì)應(yīng)的是全科醫(yī)生、二級(jí)醫(yī)院和三級(jí)醫(yī)院。實(shí)行從國家到地方再到地區(qū)的垂直管理，并采用嚴(yán)格的轉(zhuǎn)診制度來實(shí)現(xiàn)分段提供醫(yī)療服務(wù)；私營醫(yī)療保險(xiǎn)主要滿足收入較高、醫(yī)療服務(wù)需求較高的人群，是對(duì)國家法定醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)充；社會(huì)醫(yī)療救助則針對(duì)特定的弱勢(shì)群體。

英國的醫(yī)療保障制度對(duì)改善人民的健康狀況起到了非常積極的作用，但面臨的問題也很突出：醫(yī)療費(fèi)用的快速上漲加重了政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量不佳，整體運(yùn)作缺乏活力，不能滿足公民的醫(yī)療保健需求。正是基于此，近幾屆英國政府均著手進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革。主要是在保證醫(yī)療保障制度的公平性的基礎(chǔ)上，提高制度的運(yùn)作效率，包括適當(dāng)增加個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)范圍和負(fù)擔(dān)比例，鼓勵(lì)私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)展開競(jìng)爭(zhēng)，激活公立醫(yī)院的運(yùn)作活力，提高服務(wù)能力，調(diào)動(dòng)私人保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，等等，最大限度地保障和提高公民醫(yī)療衛(wèi)生水平。

2.新加坡醫(yī)療保障制度

新加坡的醫(yī)療保障制度是以個(gè)人努力幫扶自己為原則，主要包括保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃、健保雙全計(jì)劃和保健基金計(jì)劃三部分，各部分均由政府機(jī)構(gòu)管理實(shí)施。

在新加坡，企業(yè)、團(tuán)體、個(gè)人等被雇用的所有職工都必須參加中央公積金計(jì)劃。保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃是中央公積金計(jì)劃的組成部分，要求員工與用人單位按一定比例繳納保費(fèi)，籌集到的基金主要解決投保人及其家庭成員的住院及部分門診費(fèi)用；健保雙全計(jì)劃，也被稱為大病保險(xiǎn)計(jì)劃，主要解決保健儲(chǔ)蓄計(jì)劃保障不足的問題，是一項(xiàng)低保費(fèi)醫(yī)藥保險(xiǎn)計(jì)劃，目的是分擔(dān)低收入人群遭遇重大疾病時(shí)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；新加坡作為發(fā)達(dá)國家，也存在一定數(shù)量的相對(duì)貧困人口，患病后無力就醫(yī)的問題也是存在的。為此，新加坡政府又推出了保健基金計(jì)劃，是政府出資為無力支付醫(yī)療費(fèi)用的窮人設(shè)立的基金，目的是使這部分群體也能看得起病。

新加坡醫(yī)療保障制度的激勵(lì)性比較好，大多數(shù)人通過自己繳費(fèi)來支付醫(yī)療費(fèi)用，但突出的問題就是制度的互助共濟(jì)性差、老年人口醫(yī)療負(fù)擔(dān)重等。到2019年，新加坡65歲以上公民占總?cè)丝?2.39%。面對(duì)日益嚴(yán)重的老齡化問題，新加坡不斷調(diào)整和優(yōu)化醫(yī)療保障制度。如為失能老人建立了樂齡保健基金，推出終身健保計(jì)劃取代健保雙全向計(jì)劃。

3.德國醫(yī)療保障制度

德國是世界上最早建立法定醫(yī)療保險(xiǎn)制度的國家，1883年，俾斯麥執(zhí)政時(shí)期就頒布了《疾病保險(xiǎn)法》，至今已有一百多年的歷史，已經(jīng)形成比較完善的醫(yī)療保障體系。德國的醫(yī)療保障主要由法定的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、私人醫(yī)療保險(xiǎn)和其他保險(xiǎn)中的醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成。

在德國，法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)是德國最主要的醫(yī)療保障制度，是除法律規(guī)定高收入人群可自愿購買外，大多數(shù)德國人必須買的一種保險(xiǎn)，已覆蓋了88%左右的人口。法定醫(yī)療保險(xiǎn)由企業(yè)(單位)主動(dòng)繳納，原則上由雇主與雇員雙方共同承擔(dān)。對(duì)于月收入低于一定額度的雇員，其保險(xiǎn)費(fèi)用全部由雇主承擔(dān)。并且德國法律還規(guī)定，強(qiáng)制參保人的配偶和子女無須繳費(fèi)即可連帶成為法定醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人，享受與義務(wù)投保人同等的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在德國，聯(lián)邦政府設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)局，該局隸屬于國家衛(wèi)生與社會(huì)保障部，政府的主要責(zé)任就是設(shè)計(jì)制度、制定法律、審批和監(jiān)管各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，不參與具體的醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)，充分發(fā)揮非政府組織的作用。

德國的醫(yī)療保障制度采用的是現(xiàn)收現(xiàn)付制財(cái)務(wù)模式，雇主和雇員承擔(dān)主要繳費(fèi)責(zé)任。這種模式優(yōu)勢(shì)在于簡(jiǎn)單易行，基金貶值風(fēng)險(xiǎn)低，互濟(jì)性強(qiáng)；但是應(yīng)對(duì)人口老齡化，以及人們自我預(yù)防保健意識(shí)缺乏導(dǎo)致的支付危機(jī)仍顯不足。因此，近年來，德國政府針對(duì)醫(yī)療費(fèi)用快速上漲進(jìn)行了一系列醫(yī)療保障制度改革，包括改革醫(yī)療費(fèi)用支付額度、費(fèi)用分擔(dān)方式等，對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需雙方行為進(jìn)行約束和調(diào)整。

4.美國醫(yī)療保障制度

美國醫(yī)療保障制度特點(diǎn)之一就是以商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體保險(xiǎn)，該國一多半以上人口都購買了商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，這在世界上并不多見。美國的醫(yī)療保障制度主要由醫(yī)療照顧計(jì)劃和醫(yī)療救助計(jì)劃、團(tuán)體健康保險(xiǎn)和私人商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)構(gòu)成。

1965年，美國頒布了《社會(huì)保障法》修正案，逐步建立起了醫(yī)療照顧計(jì)劃和醫(yī)療救助計(jì)劃。這兩項(xiàng)計(jì)劃是以老年人、窮人、殘疾人為主要保障對(duì)象，政府承擔(dān)主要財(cái)政責(zé)任，主要是解決保險(xiǎn)市場(chǎng)做不了、做不好的事情；團(tuán)體健康險(xiǎn)是政府通過稅收和補(bǔ)貼等優(yōu)惠政策來鼓勵(lì)雇主自愿為員工提供的一種醫(yī)療保障項(xiàng)目，是企業(yè)為吸引人才而開展的一項(xiàng)員工福利計(jì)劃；美國自20世紀(jì)末就開始發(fā)展商業(yè)保險(xiǎn)，時(shí)至今日，私人醫(yī)療保險(xiǎn)組織類型多樣，保險(xiǎn)計(jì)劃品種豐富，如雙藍(lán)計(jì)劃、健康維持組織、優(yōu)先提供者組織，等等。

政府承擔(dān)的醫(yī)療照顧計(jì)劃和醫(yī)療救助計(jì)劃、雇主提供的團(tuán)體健康保險(xiǎn)，以及個(gè)人購買的商業(yè)保險(xiǎn)，并沒有覆蓋美國全部人口。于是，在奧巴馬執(zhí)政時(shí)期，先后簽署了《患者保護(hù)與平價(jià)醫(yī)療法案》和《醫(yī)療保健與教育協(xié)調(diào)法案》。當(dāng)然，奧巴馬的這些改革也觸動(dòng)了多方面的利益，遭到了其他黨派、地方政府和利益集團(tuán)的反對(duì)。截至目前，美國在處理公平與效率方面仍然沒有找到行之有效的方法。

三、完善我國醫(yī)療保障制度的具體措施

現(xiàn)代醫(yī)療保障制度經(jīng)過了上百年的歷史，從萌芽、產(chǎn)生到成熟，對(duì)幫助人們化解疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的損失、保障人們生活發(fā)揮了重要作用。發(fā)達(dá)國家自20世紀(jì)80年代以來開始進(jìn)行醫(yī)療保障制度改革，取得的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)為完善我國醫(yī)療保障制度提供了借鑒。

1.促進(jìn)醫(yī)療保障項(xiàng)目的多樣化

疾病風(fēng)險(xiǎn)作為一種人身風(fēng)險(xiǎn)，具有不可回避性和不可預(yù)知性，國家和政府需要通過完善的醫(yī)療保障制度來防止個(gè)人面臨的疾病風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)變?yōu)樯鐣?huì)風(fēng)險(xiǎn)，造成社會(huì)危機(jī)。由于每個(gè)人在健康、文化水平、收入水平等方面都不相同，每個(gè)國家或地區(qū)的政治背景、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及歷史文化等也不相同；因此，開展的保障項(xiàng)目也不能千篇一律。除一種主導(dǎo)醫(yī)療保障項(xiàng)目外，還應(yīng)為不同收入、不同階層的群體建立專門的醫(yī)療保障項(xiàng)目，加快發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，使醫(yī)療保障體系從內(nèi)容到形式更加多樣化。

2.強(qiáng)調(diào)個(gè)人在醫(yī)療保障中的責(zé)任

無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，其改革醫(yī)療保障制度的原因之一都是保障責(zé)任分擔(dān)不合理。目前，我國已經(jīng)建立由政府、市場(chǎng)、非政府組織和個(gè)人共同參與的多層次醫(yī)療保障制度體系，但由于四方責(zé)任劃分不清，政府責(zé)任偏重，制度的可持續(xù)性難以得到保障。醫(yī)療保障制度中個(gè)人責(zé)任的要義在于通過參保人個(gè)體的積極舉措，如按時(shí)足額繳納保險(xiǎn)費(fèi)、有意識(shí)地提高衛(wèi)生資源的使用效率，監(jiān)督醫(yī)生的合理用藥、監(jiān)督醫(yī)保基金的使用、培養(yǎng)健康的生活飲食習(xí)慣、加強(qiáng)體育鍛煉等，在個(gè)人繳費(fèi)、監(jiān)督、疾病預(yù)防與治療等方面承擔(dān)起相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)責(zé)任和行為責(zé)任，促進(jìn)醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。

3.調(diào)整對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的支付方式

按服務(wù)項(xiàng)目對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行支付是最早采用的支付方式，即醫(yī)療服務(wù)行為先發(fā)生，后由患者或保障機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格補(bǔ)償給醫(yī)療服務(wù)提供方。這種方式簡(jiǎn)單易操作，一直使用至今。實(shí)踐證明，這種支付方式是造成醫(yī)療費(fèi)用快速增長的主要原因。因此，發(fā)達(dá)國家紛紛調(diào)整醫(yī)療服務(wù)提供方的支付方式，主要由后付制轉(zhuǎn)向預(yù)付制，合理的醫(yī)療服務(wù)付費(fèi)方式能夠激勵(lì)其主動(dòng)規(guī)范醫(yī)療行為。

4.優(yōu)化醫(yī)保支付范圍和支付比例，保證參保率的穩(wěn)定性

全民醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展與一個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)、政治、文化、人口等宏觀因素有關(guān)，同時(shí)也與醫(yī)?；鹬Ц斗秶椭Ц侗壤任⒂^因素有著密切的關(guān)系。目前，我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保是強(qiáng)制性，居民醫(yī)保是自愿的，有資料顯示，居民醫(yī)保的參保率高于職工醫(yī)保參保率。由于居民醫(yī)保是自愿性質(zhì)的，如何在這種自愿參與機(jī)制下保證參保率的穩(wěn)定性，就需要在醫(yī)保支付范圍和支付比例上不斷優(yōu)化，設(shè)計(jì)更加合理的支付范圍、支付項(xiàng)目和支付比例來增加制度的公平性與吸引力，保證參保人員的穩(wěn)定性，推動(dòng)全民醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。