從治理視角看居家養(yǎng)老服務(wù)中地位失衡問題
——以H省B市為例

胡小諾

（上海師范大學(xué)哲學(xué)與法政學(xué)院 上海 200234）

第六次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60歲及以上老年人口比例達13.26%，成為世界上唯一一個老齡人口過億的國家。當(dāng)下政府購買的居家養(yǎng)老服務(wù)逐漸興起，在居家養(yǎng)老服務(wù)中，政府和居家老人理應(yīng)是對等關(guān)系，但是在現(xiàn)實中卻出現(xiàn)了地位失衡現(xiàn)象。本文通過對B市政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)工作進行調(diào)研，試圖探究居家養(yǎng)老服務(wù)中政府與服務(wù)接受者地位失衡問題。

一、政府和老年人在居家養(yǎng)老中的角色定位

政府購買的居家養(yǎng)老服務(wù)實際上是將市場機制引入養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域，實現(xiàn)了服務(wù)提供者與服務(wù)實施者的分離[1]。政府不再直接提供養(yǎng)老服務(wù)，而由社會專業(yè)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)提供。在探究地位失衡問題之前，必須弄清楚政府和老年人在居家養(yǎng)老中的角色定位。

1.政府在居家養(yǎng)老服務(wù)中的角色

首先，政府是政策的制定者與服務(wù)的提供者。政府制定相關(guān)政策，運用其公權(quán)力為居家養(yǎng)老服務(wù)提供一個較為完備的法律制度體系，以便統(tǒng)合政府相關(guān)部門和社會的力量。此外，政府根據(jù)服務(wù)接受者的需求偏好制定對應(yīng)的服務(wù)計劃，然后通過市場手段選擇合適的服務(wù)實施者為老年人提供養(yǎng)老服務(wù)。

其次，政府是資源的調(diào)配者。強有力的資源供給是構(gòu)建居家養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)的關(guān)鍵。政府對于居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)的投入，實際上是社會資源的新一輪配置，是對社會財富的再分配，分配的基本原則是向社會弱勢群體，尤其是老年人群體傾斜，以保障居家養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)有效進行。

最后，政府是評估監(jiān)管者。在居家養(yǎng)老服務(wù)中，政府的監(jiān)管職責(zé)主要體現(xiàn)在以下兩方面：一是準入監(jiān)管。政府通過審批、許可等手段對服務(wù)機構(gòu)發(fā)放資格認證和經(jīng)營許可，以確保其應(yīng)有的資質(zhì)。二是具體監(jiān)管。政府通過建立健全居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)標準、服務(wù)標準與行業(yè)規(guī)范，形成一套有效可靠的監(jiān)督衡量標準。

2.老年人在居家養(yǎng)老服務(wù)中的角色

首先，老年人是居家養(yǎng)老服務(wù)的信息提供者，是居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)品的最終消費者，也是居家養(yǎng)老體系最重要的主體。老人根據(jù)自己的養(yǎng)老需求，及時將個人信息和需求信息提供給政府和相關(guān)養(yǎng)老服務(wù)實施機構(gòu)。政府和養(yǎng)老服務(wù)實施機構(gòu)根據(jù)老人提供的信息，制訂并執(zhí)行養(yǎng)老服務(wù)項目和流程。

其次，老年人是服務(wù)質(zhì)量的體驗者。政府的居家養(yǎng)老服務(wù)政策是否行之有效，機構(gòu)的服務(wù)是否合乎需求，接受最終服務(wù)的老年人最有發(fā)言權(quán)。而服務(wù)質(zhì)量則是整個居家養(yǎng)老服務(wù)體系有效與否的最重要的評價指標。作為服務(wù)的體驗者，老年人應(yīng)該以一種主人翁的心態(tài)積極參與服務(wù)，推動相關(guān)部門提高服務(wù)質(zhì)量，完善服務(wù)內(nèi)容。

最后，老年人是服務(wù)的監(jiān)督者。居家養(yǎng)老服務(wù)不同于其他市場化的產(chǎn)品，它有準公共產(chǎn)品的性質(zhì)。除了政府，作為消費者的老人也是監(jiān)督的主體，要對服務(wù)進行監(jiān)督。除了對服務(wù)實施者的監(jiān)督，督促其提高服務(wù)質(zhì)量，維護自己正當(dāng)權(quán)益，還要對政府進行監(jiān)督，敦促政府能夠更多關(guān)注社會福利事業(yè)，提高社會保障水平。

二、B市居家養(yǎng)老服務(wù)中的政府與服務(wù)接受者

本研究實地調(diào)研地選在了H省B市。B市位于H省中部，常住人口近939.91萬，是H省第一人口大市[2]。本次共對4家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、47位60歲及以上老人進行了實地調(diào)研。

1.B市養(yǎng)老情況概述

據(jù)統(tǒng)計，目前，全市60歲及以上老年人口達195.08萬人，占全市人口總數(shù)的18.5%，老年人口總數(shù)位居全省第一；預(yù)計到2025年，全市老年人口占比將達到24%左右，高齡、失能、半失能老年人數(shù)量持續(xù)增長,社會保障、醫(yī)療衛(wèi)生、養(yǎng)老服務(wù)等方面將面臨嚴峻考驗[3]。

2018年10月，B市印發(fā)了《B市社區(qū)和居家養(yǎng)老服務(wù)實施辦法》，明確指出政府購買的居家養(yǎng)老服務(wù)是指由政府出資為老年人購買的社會服務(wù)，老年人需向居委會提出申請，經(jīng)過調(diào)查核實后報民政部門對其進行綜合評估，符合條件的享受政府購買的相關(guān)服務(wù)；服務(wù)對象是60周歲及以上低保老人、城鄉(xiāng)特困老年人、有服務(wù)需求的60周歲及以上且生活困難的老年人；服務(wù)內(nèi)容包括日間生活照料、家政服務(wù)、醫(yī)療康復(fù)、精神慰藉、法律咨詢、文化娛樂和應(yīng)急服務(wù)等[4]。至今，只有2016年B市政府對居家養(yǎng)老項目進行過公開招標，其中招標分為兩個子項目：（A包）便民及生活照料類和（B包）醫(yī)療保健類，一家家政服務(wù)公司和一家醫(yī)院中標[5]。

2.B市政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)調(diào)查情況

首先，服務(wù)接受者存在認知偏差。根據(jù)B市關(guān)于居家養(yǎng)老的相關(guān)規(guī)定，政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)對象是社會中民事行為能力欠缺的弱勢群體。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，4家機構(gòu)的專業(yè)化程度參差不齊，但是老人們的滿意度竟然出奇地高。在關(guān)于居家養(yǎng)老服務(wù)整體滿意度的47份有效問卷中，表示滿意及非常滿意的比例高達97.9%，表示一般的只有2.1%，表示不滿意和非常不滿意的不存在。就概率論而言，這種現(xiàn)象是不正常的。因此，我們猜測絕大多數(shù)老人回饋的高滿意度存在問題，其中有回避傾向的可能。

其次，老年人是服務(wù)的“被動”接受者。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，本該作為居家養(yǎng)老服務(wù)主體的老人實際上是在“被動”接受服務(wù)，一些服務(wù)與老人實際的需求相距甚遠。在對47位老人的采訪中發(fā)現(xiàn)，有83%的老人沒有主動打過電話給機構(gòu)尋求幫助。在對機構(gòu)進行評估的時候發(fā)現(xiàn)，老人尋求機構(gòu)幫助需要提前預(yù)約排號，服務(wù)響應(yīng)程度較低。在服務(wù)過程中，很多老人處于被動的配合態(tài)度，不會去探究具體流程和規(guī)范。此外，項目在運行的過程中沒有充分考慮到老人的苦衷，使有些老人拒絕此項惠民政策。如一位老人家屬直言：“老太太身體很好，我們姐倆輪流看護，機構(gòu)提供的服務(wù)我們都能干，比你們弄的還干凈；另外，老太太不愿意讓別人進家，不愿意讓別人動她東西，這些服務(wù)對于我們家來說沒有必要。還不如給錢呢，哪怕給300塊錢，或者能買藥也成?！?/p>

最后，服務(wù)接受者回答問題時“自相矛盾”。為了增加調(diào)查的可信度，在設(shè)計問卷時增加了幾組驗證選項。在此例舉一項典型的問答：A：您認為上述養(yǎng)老服務(wù)有何不足之處？哪些方面需要改進？B：您覺得自己目前存在哪些困難？最需要幫助的是什么？對于問題A，老年人回答“挺好”“沒什么”的占93.6%，偶爾有回答“服務(wù)次數(shù)少”“有些服務(wù)沒必要”。但是，對于問題B的回答，涉及醫(yī)療、藥費問題的占85.1%，存在經(jīng)濟困難的占95.7%。AB兩個問題看似是獨立的兩個問題，其實不然。這是一項B市政府為了讓老人更好地生活所提供的服務(wù)項目，以解決老人生活中最大困難為目標，但老人的回答一面是對服務(wù)很滿意，一面是自己的各種問題都沒有得到解決，這是矛盾的。

綜合上述，筆者認為出現(xiàn)這種現(xiàn)象的原因在于，居家養(yǎng)老服務(wù)過程中政府與老人關(guān)系出現(xiàn)了地位失衡：理論上對等，在實際操作中不對等?，F(xiàn)實中，在B市居家養(yǎng)老服務(wù)開展不久、相關(guān)機構(gòu)專業(yè)化水平有待提升的情形下，老人們的反饋卻是一致滿意，而驗證問題反映出回答與現(xiàn)實“自相矛盾”。原因何在？

三、B市政府與老人地位失衡原因分析

1.“服務(wù)型政府”轉(zhuǎn)變不徹底

我國正在推行以“國家治理能力和治理體系現(xiàn)代化”為目標的體制改革。在我國居家養(yǎng)老體系中，由于各種因素的綜合作用，政府在居家養(yǎng)老中處于絕對的主導(dǎo)地位。一方面，在整個居家養(yǎng)老服務(wù)體系中，缺少來自服務(wù)機構(gòu)、服務(wù)對象、社會的相關(guān)監(jiān)督機制，尤其是作為服務(wù)對象的老年人在體系中處于弱勢地位，沒有被賦予與其消費者身份相匹配的監(jiān)督權(quán)。另一方面，在建構(gòu)居家養(yǎng)老服務(wù)體系過程中公民參與缺位。在制定居家養(yǎng)老服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)流程前，沒有充分考慮老年人的需求，沒有開展社情民意調(diào)查活動。在制定居家養(yǎng)老服務(wù)關(guān)于醫(yī)療保健和精神慰藉等專業(yè)性服務(wù)內(nèi)容時，缺乏專家咨詢意見。服務(wù)結(jié)束后沒有設(shè)立相關(guān)回應(yīng)機制，確保居家養(yǎng)老服務(wù)有效進行。

2.服務(wù)機構(gòu)的專業(yè)性不足

在四家服務(wù)機構(gòu)中，居家養(yǎng)老服務(wù)人員的資質(zhì)證書混亂。甲養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)中，服務(wù)人員的資質(zhì)證明為護理員資格證書，乙公司大部分服務(wù)人員是助老員，而丙家和丁家資格證明則為家政服務(wù)員。市場上對服務(wù)人員的資質(zhì)沒有統(tǒng)一的標準。對相關(guān)從業(yè)人員訪談得知，其行業(yè)內(nèi)部人員主要分為兩大類：一類為中年下崗失業(yè)人員，一類為二十歲左右剛剛步入社會的青年。這兩類人群的共同特點就是流動性較大，經(jīng)過簡單培訓(xùn)就上崗，在醫(yī)療保健、精神慰藉等方面缺乏專業(yè)性。由于服務(wù)質(zhì)量沒有統(tǒng)一的標準，個體服務(wù)只要做到服務(wù)對象滿意即可，而由于服務(wù)對象大多不愿過多發(fā)表意見，導(dǎo)致服務(wù)質(zhì)量參差不齊。

3.服務(wù)接受者處于弱勢地位

在推進居家養(yǎng)老服務(wù)中，政府作為推動的主要力量占據(jù)主導(dǎo)地位。目前，B市政府購買服務(wù)項目處于試運行階段，還未形成具體的政策性文件，政策建議只是有關(guān)部門制定的指導(dǎo)性意見，而且對于社會組織的篩選沒有形成規(guī)范。雖然給承接方規(guī)定了服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)價格，但沒有相應(yīng)的監(jiān)督機制來保證政策實施效果。此外，政府雖然要求服務(wù)提供機構(gòu)與服務(wù)對象簽訂服務(wù)合同，規(guī)定雙方的權(quán)利和義務(wù)，但服務(wù)接受者多是文化程度低、缺少法律意識或者行動不便的老人，許多案例中他們的合同都是親屬或者社區(qū)干部代簽。即使正當(dāng)?shù)臋?quán)益遭到損害也意識不到，要么意識到了也找不到有效途徑維權(quán)。

4.評估監(jiān)督體系不完善

在對居家養(yǎng)老服務(wù)的評估監(jiān)督上，尚未建立由獨立第三方承擔(dān)的完善的監(jiān)督管理機制和相對專業(yè)的服務(wù)評估體系。監(jiān)督管理和服務(wù)評估的工作還是主要由政府部門組織實施，具有濃厚的行政色彩，僅僅是一種內(nèi)部監(jiān)督。在整個服務(wù)過程中，政府的監(jiān)管是一種結(jié)果監(jiān)管，缺乏對于服務(wù)過程的監(jiān)管。評估監(jiān)督體系的另一個重要組成部分——服務(wù)接受者，常常處于角色缺位的尷尬局面上。很多老人是抱著“有總比沒有強”的心態(tài)去接受服務(wù)，只要服務(wù)大體上說得過去就選擇無視問題，而最主要的是，他們?nèi)狈τ行У囊庖姺答伹馈?/p>

四、居家養(yǎng)老服務(wù)中地位失衡問題治理

如何解決居家養(yǎng)老服務(wù)中政府與服務(wù)接受者的地位失衡問題，對居家養(yǎng)老服務(wù)的健康發(fā)展具有深遠的現(xiàn)實意義。

1.加速構(gòu)建“服務(wù)型”政府，重視老人權(quán)益保護

在黨的十八屆三中全會上，中共中央提出了建立“國家治理能力和治理體系現(xiàn)代化”的目標，要求加強“服務(wù)型”政府的建設(shè)[6]。政府要做到科學(xué)決策、民主決策，不是以一個管理者的身份進行行政決策，而是以一個社會利益協(xié)調(diào)者、服務(wù)者的身份來提供各種公共服務(wù)。老年人的權(quán)益保護在政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)中一直被忽視。今后，政府要加大對《中華人民共和國物權(quán)法》《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》等已有法規(guī)的宣傳、貫徹力度，完善現(xiàn)行的相關(guān)法規(guī)，特別是對社會出現(xiàn)的新情況，相關(guān)法規(guī)要及時回應(yīng)。政府與機構(gòu)簽訂合同時，應(yīng)把與老年人權(quán)益相關(guān)的內(nèi)容、侵害行為、維權(quán)方式等加進合同，加強宣傳，讓老人知道哪些行為侵害了他們的正當(dāng)權(quán)益，并知道怎樣去維權(quán)。此外，有必要成立保護老年人權(quán)益的社會公益組織（法律團體）或者老人團體，為維護老人正當(dāng)權(quán)益服務(wù)。

2.完善居家養(yǎng)老服務(wù)的相關(guān)配套機制

政府在選擇居家養(yǎng)老服務(wù)的承接者時，應(yīng)該積極采取措施吸納社會上優(yōu)勢資源，完善相關(guān)配套機制。鼓勵與老年人日常生活密切相關(guān)的各類服務(wù)行業(yè)為老年人提供優(yōu)先、便利、優(yōu)惠服務(wù)，如法律服務(wù)機構(gòu)為經(jīng)濟困難老年人開辟“綠色通道”，對因合法權(quán)益受到侵害的貧困老年人，依法依規(guī)給予其法律援助和司法救助。同時，要加強相關(guān)專業(yè)居家養(yǎng)老服務(wù)組織的培育，尤其是相關(guān)護理人才的培養(yǎng)，制定行業(yè)標準。政府應(yīng)加快建立健全護理人員教育培訓(xùn)體系，加大政府向社會組織購買服務(wù)的力度，發(fā)揮社會組織在養(yǎng)老服務(wù)領(lǐng)域的作用，通過組織培訓(xùn)學(xué)習(xí)，加強各類養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)管理人員、護理人員職業(yè)技能培訓(xùn)，進一步提高管理人員、養(yǎng)老護理員的服務(wù)業(yè)務(wù)技能，促進全市養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)整體服務(wù)水平提升。

3.建立健全完善的監(jiān)管評估體系

構(gòu)建監(jiān)管評估體系，政府應(yīng)該明確自己首先是這個體系中最重要的監(jiān)管者，同時也要發(fā)揮機構(gòu)自身、服務(wù)接受者等主體的監(jiān)督作用。政府在評估中應(yīng)該保持中立，積極建立或引進第三方獨立的評估機構(gòu)或征信機構(gòu)，參與行業(yè)評估和信用監(jiān)管，建立行業(yè)黑名單制度和市場退出機制。居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量不達標或遭媒體曝光批評、造成不良社會影響的，經(jīng)查證屬實則禁止其從事居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)。服務(wù)機構(gòu)和服務(wù)接受者也必須納入監(jiān)管評估體系。作為服務(wù)接受者的老年人的評估意見應(yīng)該有較重分量，根據(jù)老年人的意見建議改進服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)水平和政府購買的服務(wù)項目種類與標準，推動居家養(yǎng)老服務(wù)的進一步發(fā)展。

4.加強居家養(yǎng)老服務(wù)中的倫理建設(shè)，增強老人的主動性

價值觀作為一種社會意識對社會存在有反作用，價值判斷決定著現(xiàn)實中我們的價值選擇。因此，在進行剛性的體制建設(shè)的同時，不能忽視居家養(yǎng)老服務(wù)中的倫理建設(shè)。首先，養(yǎng)老政策的制定者要樹立平等的價值觀。居家養(yǎng)老服務(wù)不是一種饋贈，而是一種利益平等行為，雙方地位是平等的。其次，對服務(wù)的生產(chǎn)者要加強以“奉獻”“責(zé)任”等為主要內(nèi)容的價值觀和職業(yè)倫理教育，對服務(wù)倫理和價值觀的踐行者建立獎勵機制。最后也是最重要的，增強老人對于居家養(yǎng)老服務(wù)的主動觀念。低保老人在居家養(yǎng)老服務(wù)中更多是處于一種被動狀態(tài)，“被動”地知道和接受政府購買的“免費”服務(wù)。事實上，政府購買居家養(yǎng)老服務(wù)的錢是屬于低保老人的補貼金，屬于老人自己的。老人應(yīng)該有“主人翁”觀念，增強對政府購買服務(wù)的主動性，積極向政府和服務(wù)機構(gòu)進行信息反饋，促進政府和服務(wù)機構(gòu)完善居家養(yǎng)老服務(wù)項目，使自身受益，最終形成一個良性發(fā)展的體系。

五、結(jié)語

家庭養(yǎng)老是我國到目前仍占據(jù)主流的養(yǎng)老模式，它以儒家的孝文化為倫理基礎(chǔ)。家庭對于中國老人異常重要，是每一個老人精神和感情的支柱。新修訂的《老年人權(quán)益保障法》規(guī)定家庭成員應(yīng)當(dāng)經(jīng)常看望老年人。中國人常講“家有一老，勝似一寶”，老人不應(yīng)當(dāng)被當(dāng)作“包袱”，而應(yīng)是一筆寶貴的財富，他們可以通過教育自己的孫輩來促進代際和諧，弘揚尊老、敬老傳統(tǒng)美德，弘揚孝文化。