淺析我國的分級診療制度

一、我國的分級診療制度

（一）分級診療制度。作為新醫(yī)改的重要舉措之一，分級診療制度旨在解決群眾“看病難、看病貴”的問題。所謂分級診療，是指按照患者疾病的輕重緩急進行分級，由區(qū)域內(nèi)不同級別的醫(yī)療機構(gòu)分別承擔，逐步實現(xiàn)各級醫(yī)療機構(gòu)從全科到專業(yè)的過程，具體可以概括為“急慢分治，基層首診，上下聯(lián)動，雙向轉(zhuǎn)診”的方針。

（二）我國醫(yī)改現(xiàn)狀。在我國，如何解決“看病難、看病貴”一直是醫(yī)改決策者亟待解決的重大難題，也是我國醫(yī)改的根本目的和初衷。我國有14億人口，目前國內(nèi)基本醫(yī)療保險已實現(xiàn)全覆蓋。但是我國的醫(yī)療資源分布極不均衡，大量的優(yōu)秀資源包括高學歷的衛(wèi)生人才以及先進的醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、專業(yè)技術(shù)和管理理念集中于大型三級甲等醫(yī)院，而為數(shù)眾多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療中心甚至部分縣級醫(yī)院則普遍面臨人才短缺、設(shè)備老舊、管理理念陳舊等困境，老百姓的就醫(yī)選擇導致了大型醫(yī)院“門庭若市”，基層醫(yī)院“門可羅雀”的情形常態(tài)化出現(xiàn)，建立全民醫(yī)保背景下的分級診療制度，無疑是破解難題的制勝法寶之一。

（三）分級診療的基本路徑。實現(xiàn)分級診療的路徑是建立縣域醫(yī)共體和緊密型城市醫(yī)聯(lián)體?？h域內(nèi)通過整合縣、鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生資源，打包基本醫(yī)保資金和基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，提供連續(xù)、協(xié)同的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。同時,由省市級大型三級甲等醫(yī)院和城市基層醫(yī)院構(gòu)建緊密型醫(yī)聯(lián)體，實行人、財、物的統(tǒng)一管理，改革醫(yī)保支付方式，健全“結(jié)余留用、合理超支補助”的激勵和風險分擔機制。通過城市醫(yī)聯(lián)體和縣域醫(yī)共體的建立，使三甲醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)資源下沉，統(tǒng)籌安排體系內(nèi)資源配置，使廣大患者在縣域內(nèi)能享受到三甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平，有效降低了外轉(zhuǎn)率，使“小病不出村，大病不出縣”的就醫(yī)格局初步實現(xiàn)。

（四）分級診療取得的成效。有研究評價安徽省新形勢下公立醫(yī)院基于分級診療的綜合改革實施效果，選取該省20所公立醫(yī)院2016年第一季度和2017年第一季度的數(shù)據(jù)進行分析，調(diào)查指標包括醫(yī)療費用情況和醫(yī)療質(zhì)量情況。結(jié)果顯示：安徽省不同層級的醫(yī)療機構(gòu)均能較好地執(zhí)行基于分級診療的醫(yī)改政策，在降低藥品占比、平均住院日以及提高病床使用率方面取得顯著成效，彰顯出分級診療制度在解決群眾看病難題上發(fā)揮的正向作用。但在其他部分指標方面并未取得明顯實效，說明我國分級診療工作需要進一步深入進行，新醫(yī)改任重而道遠。

（五）分級診療制度的作用和遇到的困難。1.分級診療制度的作用。建立分級診療制度，我們可以從“四個分開”做起：（1）“以學科為抓手，做到區(qū)域分開”。因為我國的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源多集中在北京、上海、廣州等東部及沿海發(fā)達城市，目前全國正在建設(shè)一批區(qū)域醫(yī)療中心，或者通過醫(yī)聯(lián)體建立各種大型醫(yī)院集團，提高各地區(qū)特別是內(nèi)地醫(yī)院解決疑難重癥的水平，改變就醫(yī)地域格局，緩解大城市就醫(yī)壓力。（2）“以縣醫(yī)院為抓手，解決城鄉(xiāng)分開”。為了解決廣大農(nóng)村群眾的看病問題，國家大力支持發(fā)展縣級醫(yī)院，讓縣級醫(yī)院做大做強，在硬件設(shè)施投資、信息建設(shè)及人才引進政策上予以支持。靈活調(diào)整鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的運營機制，提高了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工的積極性，通過縣域醫(yī)共體內(nèi)的幫扶支援，提高鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的救治水平。（3）“以病種為抓手，解決上下分開”。我國逐步實現(xiàn)常見病、多發(fā)病在基層，重病在大醫(yī)院，康復回社區(qū)醫(yī)院的“上下聯(lián)動、雙向轉(zhuǎn)診”模式，解決各醫(yī)院病人分布不均的問題。（4）“以支付方式改革為抓手，解決急慢分開”。識別病人病情的急慢輕重，急重病人在三級醫(yī)院，康復期、恢復期病人回到基層醫(yī)院或康復醫(yī)院治療。根據(jù)支付方式不同來降低病人的看病花銷，同時也緩解三級醫(yī)院壓力，節(jié)省醫(yī)保資金。通過以上舉措，分級診療制度切實對解決當前“看病難、看病貴”問題起到作用。2.分級診療制度執(zhí)行遇到的困難。在實行分級診療制度時，我們遇到的困難包括：（1）配套制度和相應(yīng)政策不完善。盡管國家多次發(fā)文要求加快建設(shè)分級診療體系，但各相關(guān)部門的操作細則卻一直沒有出臺，特別是沒有出臺相應(yīng)的績效激勵機制，使得分級診療工作無規(guī)可循，各轉(zhuǎn)診醫(yī)院職責不明確，主管部門也缺乏有效的監(jiān)管，執(zhí)行起來困難重重。（2）患者認識不到位。大多數(shù)患者認為，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)生專業(yè)技術(shù)水平低下，醫(yī)院條件差，服務(wù)能力不行。（3）基層醫(yī)院服務(wù)水平有待進一步改善。目前我國基層醫(yī)院服務(wù)水平良莠不齊，東部經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)服務(wù)中心發(fā)展迅速，甚至有很多已晉升為二級甲等醫(yī)院。但在更為廣闊的中西部地區(qū)，廣大基層醫(yī)院存在很多問題亟待解決。一些因素制約了基層醫(yī)院的發(fā)展，經(jīng)常存在下轉(zhuǎn)病人流失的現(xiàn)象，無法保證患者的醫(yī)療質(zhì)量與安全，使得分級診療制度執(zhí)行進展緩慢。（4）各級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行因素。因為國家對醫(yī)院的補償機制不健全，多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)都在努力掙錢，職工的績效、獎金和福利均由醫(yī)院負擔，導致多數(shù)醫(yī)院存在不愿意外轉(zhuǎn)病人、擔心其他醫(yī)院分享利益所得的情況。（5）信息和資源不能有效共享。多地醫(yī)聯(lián)體的工作流于形式，沒有起到實質(zhì)作用。上級專家忙于自身工作無法有效落實幫扶，不能真正下沉到鄉(xiāng)鎮(zhèn)進行人員的帶教、培訓，同時專家也只在少數(shù)特定時間去基層醫(yī)院坐診，可能會延誤患者病情。另外患者的醫(yī)療信息共享機制未建立，資源和信息流通不暢、不能共享，從而增加了病人就醫(yī)負擔，影響分級診療政策的推行。

（六）如何順利推行分級診療制度。面對分級診療制度執(zhí)行遇到的問題，我們需要如何破解？個人認為要從以下四個方面進行：1.健全配套政策。分級診療工作的順利進行，需要上級醫(yī)院和下級醫(yī)院互相協(xié)作，下級醫(yī)院需要為上級醫(yī)院醫(yī)生幫扶工作提供技術(shù)平臺和基礎(chǔ)設(shè)備保障，上級醫(yī)院也要強化幫扶人員教育，使幫扶工作深入實際，切實提高基層醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)水平。各級醫(yī)院應(yīng)建立醫(yī)聯(lián)體或醫(yī)共體內(nèi)轉(zhuǎn)診的績效激勵措施，制定考核辦法和標準操作規(guī)程，充分調(diào)動各級醫(yī)生參與的積極性，加強管理以規(guī)范轉(zhuǎn)診行為。同時處于行政管理層面的主管單位如各級衛(wèi)生健康委員會和醫(yī)保部門也需要強化監(jiān)管職責，制定配套政策，理順運營機制，從政府層面對分級診療、醫(yī)保報銷政策進行協(xié)同推進。2.加強宣傳，促進患者認同。通過家庭醫(yī)生簽約制度對分級診療進行宣傳，使基層醫(yī)生與廣大群眾建立緊密聯(lián)系，通過提升自身專業(yè)技術(shù)水平增加群眾對基層醫(yī)生的信任度。3.強化基層醫(yī)院建設(shè)，提高服務(wù)能力。國家可通過一系列政策傾斜，改善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施，購置先進儀器設(shè)備。同時，在晉升職稱、績效激勵方面加大力度吸引人才，依托醫(yī)共體體制幫扶，加強人員培訓特別是全科醫(yī)生培訓，提升基層醫(yī)院對常見病、慢性病、地方病的救治水平，使老百姓真心愿意到鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院看病，才能使分級診療制度徹底執(zhí)行。4.實現(xiàn)資源共享。在人力、財務(wù)、信息、管理方面都要打破常規(guī)思維模式，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)資源共享。平衡發(fā)展各級醫(yī)務(wù)人員的工作學習，上級醫(yī)生規(guī)范下鄉(xiāng)幫扶行為，下級醫(yī)生定期參加上級醫(yī)院的培訓和繼續(xù)教育活動。加強區(qū)域檢查檢驗質(zhì)量水平，推進同質(zhì)化建設(shè)，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)報告互認。加快以居民電子健康檔案和電子病歷為核心的信息共享平臺建設(shè)，實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)一體化信息管理，切實做好分級診療工作。

二、西方國家的分級診療制度

俗話說“他山之石可以攻玉”，面對醫(yī)改難題，其他國家是如何通過分級診療制度化解的呢？以英國為例，英國是最早實行分級診療制度且執(zhí)行最嚴格的西方國家之一，同時也取得很大的成功。首先，英國建有分工明確的三級醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，初級是全科醫(yī)生為較輕疾病患者提供的普通門診服務(wù)，二級是醫(yī)院收治急診、重癥患者進行的醫(yī)療服務(wù)，三級是為重癥患者提供更加專業(yè)化的診療和護理服務(wù)。其次，英國設(shè)立規(guī)范的全科醫(yī)生制度和社區(qū)首診制度，全科醫(yī)生需要經(jīng)過正規(guī)、系統(tǒng)的培訓，準入門檻較高，居民生病后必須去社區(qū)看全科醫(yī)生，由全科醫(yī)生決定患者的治療方案和轉(zhuǎn)診方向，醫(yī)院不接受沒有全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的病人。再次，設(shè)立有效的首診轉(zhuǎn)診管理和轉(zhuǎn)診監(jiān)管機制。為了使首診機制更加規(guī)范，英國采取“政府購買服務(wù)”，由第三方機構(gòu)從社區(qū)服務(wù)中心和醫(yī)院統(tǒng)一購買醫(yī)療服務(wù)，社區(qū)居民購買醫(yī)療服務(wù)，資金按人頭分配，第三方可保留盈余部分用于提高服務(wù)質(zhì)量，通過第三方的影響使全科醫(yī)生的管理規(guī)范化。國家設(shè)立嚴格的臨床路徑并用于全科醫(yī)生的監(jiān)管與考核，與績效掛鉤。最后，在醫(yī)保政策方面，政府限定除危急重癥外，居民未經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診在醫(yī)院的費用是不予報銷的，在此政策下，居民只能通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心轉(zhuǎn)診或者選擇自付高額費用去私立醫(yī)院看病。

三、結(jié)語

綜上所述，在實施全民醫(yī)保的形勢下，“看病難、看病貴”的問題在一定程度上得到了緩解，這與我國實行的分級診療制度是分不開的。但我們要清醒地認識到，在政策執(zhí)行上，我們還有很長的路要走，也有很多的困難需要克服。我們要走開拓創(chuàng)新的道路，通過學習借鑒國外先進經(jīng)驗，設(shè)立適應(yīng)我國國情的醫(yī)改政策，貫徹執(zhí)行分級診療制度，破解醫(yī)改難題，造福人民群眾。