青少年運動員膝關節(jié)生長痛和膝關節(jié)損傷的甄別與施治

芮留銘，張琦偉

前言

青少年運動員處于身心生長發(fā)育的關鍵期，由于不合理的訓練方法、超強的運動負荷或者不可預期的運動事故，導致其承受傷痛的折磨而無法正常參加訓練，甚至可能提前結束自己的運動生涯。另一方面，青少年運動員處于骨骼發(fā)育的敏感期，這一時期的一些運動員時常出現(xiàn)“非損傷性”的膝關節(jié)疼痛，這是生長痛的一種表現(xiàn)，而這種疼痛時常被誤診為“運動性損傷”從而進行“見痛止痛”或過度治療，最后不僅沒有改善狀況，反而惡化了“病情”。當兩者同時相遇，一方面會給診治帶來一定難度，另一方面則會嚴重影響青少年運動員正常的生活、學習、訓練以及比賽。因此，科學甄別兩類疾病并辯證施治，對促進青少年運動員健康成長、提高運動訓練水平具有重要實踐意義。

1 青少年膝關節(jié)生長痛與膝關節(jié)損傷的異同點

1.1 青少年膝關節(jié)生長痛與膝關節(jié)損傷的發(fā)病特征比較

“生長痛”這一概念是1823年由Duchamp首先提出的。［1］近兩個世紀以來，人們對生長痛的認識逐漸深入?，F(xiàn)代醫(yī)學將其解釋為：指一些孩童在生長過程中，經常表現(xiàn)為反復的雙下肢膝關節(jié)周圍的間歇性疼痛，尤其以脛骨及其周邊部位痛感最為明顯，并伴隨刺痛、鈍痛、酸痛等痛感。這種疼痛不僅會影響到青少年的正常身體活動，嚴重時還會對患者造成嚴重的心理負擔，引起焦慮和不安。針對生長痛發(fā)病特征的研究中，許多專家學者的認識幾乎是一致的，只不過詳略有別。有學者指出：生長痛常發(fā)于膝關節(jié)周圍或小腿前側部位，其局部組織無紅腫和壓痛，關節(jié)活動無異常；疼痛多發(fā)生在晚間，白天也有，在過度運動和疲勞時癥狀會加重；另外，生長痛最大的特點是間歇性發(fā)作，可能痛了幾個晚上就不痛了，但過一兩天、一兩周，又或者一個兩月又出現(xiàn)疼痛，發(fā)作一般持續(xù)幾分鐘或幾小時，而后可自行緩解；這種不規(guī)律的發(fā)作通常會持續(xù)半年左右的時間，也有些會更長，若不經過針對性的干預和治療，往往也會自行消退。［2］［3］

而膝關節(jié)損傷是屬于病理性的，無論是青少年還是成年運動員，由于膝關節(jié)損傷的病因有很多，再加上損傷部位也不盡相同，所以膝關節(jié)損傷的特征類型也比較多樣。常見的損傷類型包括滑膜損傷、肌腱損傷、半月板損傷、關節(jié)囊損傷、軟骨損傷、髕骨損傷、內、外側副韌帶損傷、后交叉韌帶損傷等等。［4］在諸多損傷類型中，以韌帶損傷為例，當該位置發(fā)生損傷后，常會引起膝關節(jié)左右兩側的劇痛，在沒有外力的輔助下不容易伸直，且內側會產生腫脹的感覺；當膝關節(jié)在外力下強制伸直，疼痛便會加重；在以后的一段時間內隨著韌帶的愈合，疼痛感會逐漸減輕。內側副韌帶如果出現(xiàn)撕裂的狀況，皮下組織會出現(xiàn)淤血，并伴隨膝關節(jié)水腫的出現(xiàn)；而當“半月板”受傷時，半月板的一部分就會滑落到膝關節(jié)中，這時就會導致關節(jié)活動存在一定的障礙，嚴重影響關節(jié)的屈伸活動，出現(xiàn)“交鎖”現(xiàn)象。通常臨床表現(xiàn)為膝關節(jié)在進行屈伸實驗時會產生一定痛感，在回旋擠壓試驗中結果呈陽性；損傷以后，膝關節(jié)時常會出現(xiàn)劇痛，情況嚴重時也會出現(xiàn)腫脹。［5］

由此可見，在癥狀表現(xiàn)上，兩者存在一些差別。即“膝關節(jié)生長痛”無明顯紅腫壓痛，發(fā)作時亦不影響關節(jié)的屈伸活動，且發(fā)作時間極其不規(guī)律；而“膝關節(jié)損傷”表現(xiàn)為局部的紅腫壓痛，在一段很長的固定時間內關節(jié)活動會受到限制。

1.2 青少年膝關節(jié)生長痛與膝關節(jié)損傷的發(fā)病病因比較

首先，非?？隙ǖ氖莾烧叩陌l(fā)病機制都不是單一的，兩者的病因在某種程度上也存在著交叉的關系，比如膝關節(jié)的過度活動都是導致兩者發(fā)生的重要因素。當某個處于青少年時期的孩子出現(xiàn)膝關節(jié)處的疼痛而去就醫(yī)時，醫(yī)生會從生長發(fā)育、運動損傷、既往病史或直接碰撞所導致的疼痛等多角度地去診斷膝關節(jié)疼痛的原因，而在專業(yè)運動隊中的隊醫(yī)對于發(fā)生膝關節(jié)疼痛的青少年運動員更傾向于從專業(yè)的角度去判斷為損傷性的疼痛，而忽略了少年兒童運動員也可能會發(fā)生“生長痛”的可能。

醫(yī)學領域關于“青少年孩童生長痛發(fā)病機制”方面的研究成果比較豐富。施貽杰認為：“兒童正處在生長發(fā)育的旺盛期，其骨骼發(fā)育迅速，但周圍的神經、肌肉、肌腱的長速相對較慢，不能與之相適應，故而產生牽拉痛”。［6］他的觀點比較符合大眾的普遍認同。當然也有人認為“生長痛”的發(fā)病原因是多元化的，它涉及解剖學機理、與痛閾的關系、與局部溫度的關系、與運動的關系、與骨密度的關系、與心理因素的關系、與下肢微循環(huán)的關系等等。［7］

徐靜等人則認為“生長痛”的發(fā)生與骨代謝、骨骼生長、骨齡、下肢微循環(huán)、下肢力線、痛閾值和精神等因素的關系密切。［8］還有些學者從營養(yǎng)學中微量元素的角度進行過研究，也發(fā)現(xiàn)了其中的一些規(guī)律——當兒童少年缺乏鈣、鐵、鋅、硒等微量元素時，其發(fā)生生長痛的概率就明顯地高于同齡孩童。

另一方面，運動醫(yī)學領域關于“青少年運動員膝關節(jié)損傷的病因”研究也有很多。且各年齡段、不同運動項目、不同角色、不同強度、不同的發(fā)力方式和特殊運動環(huán)境下的運動員皆有發(fā)生膝關節(jié)損傷的可能性，損傷的種類和發(fā)病機制各有不同。何景力指出，青少年所選擇的運動項目對于膝關節(jié)有著不同程度的損害，且在運動中青少年注意力多集中在運動中，自我防護意識差，使得膝關節(jié)容易受到傷害；其次，膝關節(jié)本身作為一個特殊的人體結構，相較于髖關節(jié)等穩(wěn)定性不足，而在運動中所承受的身體重量成倍增加，并承受來自不同方向的作用力，在關節(jié)面較窄而著力點集中的情況下容易導致關節(jié)損傷；最后，青少年多處于生長發(fā)育期，其跑跳能力與身體協(xié)調性較差，因而在對抗性較強的運動中容易受傷；且青少年在高強度運動中容易出現(xiàn)疲勞等情況，體能恢復不及時，在這種情況下繼續(xù)運動則會增加膝關節(jié)受損的幾率。另外，青少年運動員在訓練、比賽和生活中也會因為一些不可控因素而導致膝關節(jié)受傷，也成為他們職業(yè)壽命的隱形殺手。［9］

由此可見，無論是膝關節(jié)生長痛還是膝關節(jié)損傷，它們的病因都較為復雜，相對來說，膝關節(jié)生長痛的發(fā)病病因更難確定，這可能會給診斷和醫(yī)治帶來一定的難度，需要有一定經驗的醫(yī)師才能做出正確的判斷。

1.3 青少年膝關節(jié)生長痛與膝關節(jié)損傷的發(fā)病率比較

關于青少年生長痛的發(fā)生率，不同地區(qū)、年齡、性別、家庭條件之間的孩童都可能存在差異，只不過這些差異還有待各位學者的深入考究。當前關于生長痛發(fā)病率的研究多以臨床與走調的統(tǒng)計數(shù)據(jù)為參考。

EvansAM等報道，在4～6歲兒童中，生長痛的發(fā)病率高達36.9%。在2～12歲的兒童的問卷調查中發(fā)現(xiàn)：生長痛的發(fā)病率由2.6%～4.4%不等，也就是說平均百名孩童當中就有2－4名有發(fā)生“生長痛”的可能。［10］

關于生長痛的發(fā)病年齡各位學者給出的判斷標準有所出入。有學者提到“生長痛”的發(fā)病年齡多集中于3－10歲的孩童身上；有些根據(jù)所接診的病例舉出：發(fā)病年齡最低的為2歲，最高的有16歲，而5－9歲的居多。［11］

王昕紅等人對其所收治的34例兒童生長痛患者進行骨齡檢測，發(fā)現(xiàn)骨齡發(fā)育遲于同齡兒的有26例，也就是說34例研究對象中，骨齡發(fā)育遲于健康同齡兒的共26例，占比77%；與同齡兒發(fā)育較慢、發(fā)育一般或者發(fā)育較快的有8例，占比23%；而且疼痛程度與骨齡大小呈正相關。生長痛患兒的骨齡比同齡兒的發(fā)育較遲緩，這也從側面說明了骨齡發(fā)育遲緩有可能會引起“生長痛”。［12］

談到“青少年運動員膝關節(jié)損傷”的發(fā)病率，不同運動項目、不同位置與不同年齡段之間的運動員其損傷的發(fā)病率也存在差異。

盧卓通過調查研究青少年籃球運動員膝關節(jié)損傷的特征發(fā)現(xiàn)前鋒運動員膝關節(jié)急性損傷的發(fā)生機率最大為30.08%，其次是后衛(wèi)運動員為23.58%，損傷機率最小的為中鋒運動員；而后衛(wèi)運動員和中鋒運動員的慢性損傷機率較前鋒運動員的高，分別為14.63%、11.38%、8.31%。［13］

（2）按照焊接技術及自動化專業(yè)典型工作崗位-鎢極氬弧焊焊工的所必需的知識、能力和素質要求來設定本課程的培養(yǎng)目標；

魏新?lián)Q等人對100位患有膝關節(jié)損傷的武術運動員進行調查研究發(fā)現(xiàn)：武術運動員半月板的急性損傷占87.5%，而半月板的慢性損傷占12.5%。并且，這些運動員半月板損傷的部位又具有右膝多于左膝，外側多于內側的特點：右膝半月板損傷占75%，左膝半月板損傷占25%，左、右膝內側半月板損傷占12.5%，左、右膝外側半月板損傷占87.5%，其中僅右膝外側半月板損傷就占75%。［14］

此外，諸如其他球類運動員、田徑運動員、體操運動員等的膝關節(jié)損傷發(fā)病率同樣也高，這里就不一一贅述。而相對于一般孩童，青少年運動員經常從事高強度，大運動量的體育活動，所以其膝關節(jié)損傷的發(fā)病率明顯地高于普通同齡人。在青少年運動員人群中，若只拿“膝關節(jié)生長痛”與“膝關節(jié)損傷”做比較的話，膝關節(jié)損傷的幾率也要大于膝關節(jié)生長痛。

1.4 青少年膝關節(jié)生長痛與膝關節(jié)損傷的治療手段比較

在生長痛的診治方面，各位專家與學者所持觀點不一，總結來說有以下幾種：

對于認為生長痛的發(fā)生與缺乏微量元素存在關聯(lián)的學者認為應該鼓勵患兒多進食含鋅、鈣豐富的食物，如貝類、牛奶等，對缺鋅、缺鈣程度較重者予以藥物補充；對于認為生長痛的發(fā)生與小兒先天身體稟賦不足，或后天失于調養(yǎng)，導致腎精虧虛的中醫(yī)學者認為應該以補腎強精，輔以養(yǎng)陰清熱為治療原則，另外可以進行局部按摩、針灸、中藥熏洗和外敷；對于認為生長痛是解剖學上的下肢姿勢錯誤或先天缺陷、骨代謝及骨密度水平的影響、與下肢過度活動、痛閾值和微循環(huán)關系的影響、與心理因素等綜合因素的學者們則認為應該具體問題具體分析，可應對的診療手段有：鞋墊干預姿勢、物理治療、藥物治療及行為認知干預等辯證療法；對于認為生長痛是兒童青少年時期生長發(fā)育的正?，F(xiàn)象的學者則認為應該給患者及時補充營養(yǎng)，不要對生長痛進行過度治療，否則會適得其反。因此，可以看出在生長痛的防治上要根據(jù)具體情況而具體分析，做到辯證看待與施治。

關于膝關節(jié)損傷的治療，一般我們都認為要以“治”為主，“養(yǎng)”為輔。預防膝關節(jié)受傷對于一個運動員來說至關重要。尤其對于青少年運動員來講，保護好膝關節(jié)也就是延續(xù)自己的職業(yè)生涯。在醫(yī)學領域，國內外對于膝關節(jié)損傷的預防與治療手段的研究頗為豐富，對于不同的膝關節(jié)損傷部位可采取針對性的治療方法和手段，正所謂“對癥下藥”，總結下來也有以下幾點：

要想預防膝關節(jié)損傷要做到避免重復的加壓下蹲、寒冷刺激以及過度使用膝關節(jié)，必要運動時可佩戴護具等保護措施；當膝關節(jié)受到損傷時要針對病情及時采取救治，如物理療法（包括超短波、微波、紅外線、石蠟療法等）、熱敷、非甾體抗炎藥等方法進行積極治療。ErikssonK［15］等 和PanniAS［16］等根據(jù)臨床經驗提到：前交叉韌帶（ACL）的“Ι”期手術修復的失敗率為17%，且在膝關節(jié)穩(wěn)定性檢查儀20IbKT－1000試驗中，42%的膝關節(jié)有異常的松弛度；對斷裂位于交叉韌帶附著的骨性撕脫，可考慮進行急診修復，將撕脫的骨塊復位，并用縫線或鋼絲通過骨質上的鉆孔固定，或用螺釘穿過骨塊將其復位至骨床上。還有關于幫助膝關節(jié)損傷恢復的康復訓練方法，如肌力訓練（等長、張、動練習；開、閉鏈運動、Plyometrics練習等）；使用康復支具和應用電刺激、激光等物理療法等輔助治療膝關節(jié)的損傷。［17］若是出現(xiàn)膝關節(jié)處的積液，可采用等長、等張、等速肌力練習方法或者協(xié)調平衡和本體感覺練習法等科學的康復鍛煉法，中醫(yī)上可采用清熱利濕、活血化瘀的熏洗方法，綜合治療膝關節(jié)積液并預防其復發(fā)，效果顯著。［18］

綜上所述，青少年膝關節(jié)生長痛與膝關節(jié)損傷在防治手段上的對比中，兩者既有差異，又有相同。相同的是都可以通過物理療法來治療或緩解癥狀，不同的是，前者的理念體現(xiàn)以“養(yǎng)”為主，“治”為輔，后者是“治”為主，“養(yǎng)”為輔，這是完全相反的。所以，兩者的診治要辯證對待。

2 分析與討論

雖然看似生長痛和膝關節(jié)損傷兩者之間并無什么聯(lián)系，但是如果了解它們的共同特征，我們有時候就不容易分辨出來到底是哪一種病癥，尤其是當運動員處于少年時期時，偶發(fā)性的膝關節(jié)疼痛往往會被教練員或者醫(yī)生當作膝關節(jié)損傷來看待，那么就有可能會造成誤診和誤治，因此必須要判斷出兩者的異同點，這需要隊醫(yī)有豐富的實踐經驗。

不管是“膝關節(jié)生長痛”還是“膝關節(jié)損傷”，他們共同的特征當然是膝關節(jié)某個部位的疼痛，但疼痛的部位具有不確定性；疼痛發(fā)生的過程具有反復性；發(fā)病周期具有不穩(wěn)定性以及當活動量增加時，疼痛會加劇的特點；甚至嚴重時都會加重患者的心理負擔，影響學習、生活、訓練以及比賽。

但是兩者也有者明顯的差異性：首先，從發(fā)病年齡上看，生長痛只發(fā)生在兒童少年時期，青年運動員的發(fā)生率較??；而任何年齡段的運動員都有發(fā)生膝關節(jié)損傷的可能性。其次，從發(fā)病表現(xiàn)上看，“生長痛”表現(xiàn)為反復的雙下肢間歇性疼痛，尤以脛骨、膝關節(jié)及其周邊部位較為明顯。筆者在14歲時曾有過“生長痛”的發(fā)病經歷，發(fā)病時表現(xiàn)為雙膝髕骨下方以及脛骨粗隆周圍的疼痛。而膝關節(jié)損傷大多表現(xiàn)為單側膝關節(jié)疼痛，發(fā)生部位較生長痛而言更具有不確定性。第三，生長痛發(fā)生時，其局部組織無紅腫壓痛，且關節(jié)無功能性活動異常，疼痛持續(xù)一段時間后可自行緩解；而膝關節(jié)發(fā)生損傷時，往往會有明顯的局部組織紅腫和按壓痛，還會影響該部位的正?；顒?，如若不及時采取治療則會一直疼痛和影響關節(jié)的正?；顒?。第四，從癥狀發(fā)生時間看生長痛大多出現(xiàn)在晚間，白天較少；而膝關節(jié)損傷后，任何一個時間段都可能會發(fā)痛。

處于青少年時期的運動員，是身體發(fā)育的敏感期遇到了體育活動量的上升期，因此無論是膝關節(jié)生長痛還是運動損傷都有發(fā)生的可能性。筆者認為在這個階段，這兩類病癥可能會單獨出現(xiàn)，但也可能會同時出現(xiàn)，這就給診斷和治療帶來一定的難度。

對于膝關節(jié)生長痛與損傷的診斷還是要嚴格依據(jù)其發(fā)病特征進行初步判斷，也可借助醫(yī)學儀器（如x光線、核磁共振影像技術）進行檢測，這樣可增加診斷的科學性和準確性；只要能正確診斷，在治療的時候方可“對癥下藥”。

目前針對膝關節(jié)生長痛的治療方法采取以養(yǎng)為主，以醫(yī)為輔，因為其本身就不屬于損傷，所以不應過度治療。只需增強營養(yǎng)，適量補充微量元素再加上適度的運動，就可緩解。其次還應對患者進行心理干預，幫助其對生長痛有一個正確地認識并轉移其注意力，減輕心理負擔。

而針對膝關節(jié)損傷的青少年運動員就需要適用不同的醫(yī)學治療手段，醫(yī)學界在這方面的研究也頗為豐富，在這里筆者就不多做舉例。

3 結語

關于膝關節(jié)生長痛的研究成果不勝枚舉，在診斷和治療方面也有著非常豐富的參考文獻。建議對有過生長痛經歷的運動員（被試）與無生長痛經歷的運動員進行對比，觀察其在骨齡愈合后期（成年期）膝關節(jié)部位的結構與功能有無發(fā)生異常變化，如脛骨粗隆處較同齡人是否有明顯的關節(jié)特征上的變化，亦或者有生長痛經歷的患者會不會在腰、腿等部位長出“類妊娠紋”，相信這會對運動員選材、運動壽命的測量以及運動員膝關節(jié)生長痛的診斷產生積極的意義。

另一方面，可從統(tǒng)計學和大數(shù)據(jù)的角度針對不同地區(qū)、性別、年齡段、家庭環(huán)境等人口統(tǒng)計學變量中去探究青少年運動員膝關節(jié)生長痛和膝關節(jié)損傷的發(fā)病率差異。一能豐富這方面的理論成果，給有興趣的研究者提供理論基礎，二能為青少年競技體育訓練提供科學保障。