我國大病保險(xiǎn)籌資及費(fèi)用約束機(jī)制的優(yōu)化路徑

鄭睿玲 張夏歌 湖南師范大學(xué)公共管理學(xué)院

我國至2019年底基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)逾13.5億人次，覆蓋率上升至百分之九十五以上，基本實(shí)現(xiàn)應(yīng)盡應(yīng)保；醫(yī)?；鹉昴┙Y(jié)存26 912.11億元，實(shí)際支付比例上升，保障水平穩(wěn)步提升；增加救命好藥進(jìn)入基本醫(yī)保的名單，百分之九十七以上的統(tǒng)籌區(qū)實(shí)行了醫(yī)保付費(fèi)總額控制，讓醫(yī)療衛(wèi)生資源更公平可及?？梢哉f，我國已經(jīng)構(gòu)筑、織密起世界規(guī)模最大的基本醫(yī)療保障網(wǎng)，人民的基本醫(yī)療需求得到了保障，但大病保險(xiǎn)負(fù)擔(dān)問題相對(duì)凸顯，因病致貧、因病返貧的現(xiàn)象仍然存在，普通職工家庭一旦有一人產(chǎn)生災(zāi)難性的醫(yī)療支出，整個(gè)家庭都難以負(fù)擔(dān)。大病保險(xiǎn)是為了紓緩參保人罹患重大疾病而產(chǎn)生的高額醫(yī)療負(fù)擔(dān)，避免“因病致貧，因病返貧”，從而在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后給予的再次報(bào)銷[1][2]。只有將大病保險(xiǎn)、基本醫(yī)保、醫(yī)療救助三重保障制度同步協(xié)調(diào)推進(jìn)，堅(jiān)持“?；?、全覆蓋、守底線”的原則，精準(zhǔn)施策、梯次減負(fù)，才有望守住群眾健康底線，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)的保障能力，破解大病保險(xiǎn)覆蓋率以及提升基礎(chǔ)醫(yī)療公平的難題。

2015年《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》中提出要加快推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度，年底前覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保參保群體且大病保險(xiǎn)繳費(fèi)比例超過一半；2017年底提出加強(qiáng)與醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)、社會(huì)各界救助等政策之間的協(xié)調(diào)機(jī)制，完善大病保險(xiǎn)制度，發(fā)揮托底保障的功能。2019年，李克強(qiáng)總理在一份政府工作報(bào)告中強(qiáng)調(diào)要覆蓋全體城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，大病保險(xiǎn)起付線報(bào)銷比例由百分之五十提高到百分之六十，在居民醫(yī)保人均財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)上增加三十元，大病保險(xiǎn)應(yīng)當(dāng)占一半以上?！鼻袑?shí)增強(qiáng)大病保險(xiǎn)的保障能力，實(shí)現(xiàn)我國大病保險(xiǎn)長期可持續(xù)的科學(xué)發(fā)展關(guān)鍵在于大病保險(xiǎn)基金的收支平衡，即前段的資金籌措和后端的費(fèi)用控制，大病保險(xiǎn)籌資水平?jīng)Q定能否切實(shí)保障群眾醫(yī)療需求，費(fèi)用控制決定了資金效率。因此大病保險(xiǎn)的籌資機(jī)制和費(fèi)用控制改革應(yīng)當(dāng)成為有關(guān)部門進(jìn)行政策設(shè)計(jì)時(shí)考慮的關(guān)鍵因素。

一、我國大病保險(xiǎn)籌資和控費(fèi)機(jī)制的現(xiàn)狀與困境

關(guān)于我國大病保險(xiǎn)籌資控費(fèi)制度在國務(wù)院提出的大病保險(xiǎn)工作指導(dǎo)意見中已作出較為全面的要求，但在各地實(shí)踐中由于各種困難仍然存在以下問題：

首先，我國大病保險(xiǎn)籌資水平不高，與大病保險(xiǎn)托底保障的責(zé)任不匹配。國務(wù)院醫(yī)改辦通過科學(xué)測(cè)算得出我國居民大病發(fā)生率大約在千分之二到千分之四的區(qū)間范圍內(nèi)，每人每年至少需要從居民醫(yī)保中拿出四十元或醫(yī)?；鸬陌俜种瞬趴苫颈Ｕ洗蟛≈С?。蔣云赟通過模擬不同籌資方案發(fā)現(xiàn)我國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸾Y(jié)余難以維系大病保險(xiǎn)的長期有效運(yùn)行。[3][4][5]由于我國大病保險(xiǎn)基金目前缺乏獨(dú)立的籌資渠道，只能依托于基本醫(yī)?；?，故籌資水平受基本醫(yī)?；I資規(guī)模的制約難以發(fā)揮優(yōu)良的效益。目前我國醫(yī)保資金壓力較大，除了北京等少數(shù)省市，大多地方的籌資水平都低于測(cè)算水平，導(dǎo)致現(xiàn)行的繳費(fèi)水平無法維持病患未來的高昂醫(yī)療費(fèi)用，這與大病保險(xiǎn)“保基本”的原則有所背離，也使籌資水平和保障責(zé)任不相匹配，大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。并且我國各地實(shí)際情況差異較大，籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)、覆蓋范圍之間的矛盾一直存在，出現(xiàn)籌資水平與待遇水平差距較大，大病保險(xiǎn)起付線、封頂線、報(bào)銷比例設(shè)置難以統(tǒng)一等問題，嚴(yán)重制約了大病保險(xiǎn)的保障水平[6]。

其次，籌資渠道和籌資模式單一，阻礙大病保險(xiǎn)的可持續(xù)性運(yùn)行。我國大病保險(xiǎn)資金主要來源于城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃分出的一部分額度，不具備可持續(xù)性。朱銘來等學(xué)者認(rèn)為除非進(jìn)行稅收制度創(chuàng)新拓展籌資渠道，否則以現(xiàn)有的籌資與支付模式將增加大病保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，因而必須盡快建立政府財(cái)政補(bǔ)助、個(gè)人繳費(fèi)、基金結(jié)余、醫(yī)療救助、慈善捐助等多渠道的籌資機(jī)制[4][7]。在部分地方實(shí)踐中出現(xiàn)轉(zhuǎn)移大病保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)，僅由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制的情況，單一的籌資渠道使個(gè)人負(fù)擔(dān)過重，機(jī)構(gòu)也難以保本微利，醫(yī)保資金缺乏效用，嚴(yán)重影響大病保險(xiǎn)的可持續(xù)性與健康發(fā)展。一方面現(xiàn)有基金主要從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金池進(jìn)行調(diào)配，這種做法會(huì)導(dǎo)致大病保險(xiǎn)對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)生依賴，不利于大病保險(xiǎn)長期發(fā)展。[1]另一方面，現(xiàn)收現(xiàn)付的籌資機(jī)制在如今老齡化、少子化加深的背景下讓我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金更難得以積累、沉淀，基金支出產(chǎn)生嚴(yán)重危機(jī)，妨礙了制度的有效運(yùn)行和基本目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)[8][9]。

再次，統(tǒng)籌層次較低，降低了基金的可調(diào)劑范圍和抵御風(fēng)險(xiǎn)能力。醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌層次越高，理論上就越能分散風(fēng)險(xiǎn)，提高基金的運(yùn)行效率和穩(wěn)定性[10][11]。然而在各地實(shí)踐中大病保險(xiǎn)籌資依賴于醫(yī)?；穑蟛糠质∈袨槭屑?jí)統(tǒng)籌，小部分地區(qū)甚至采用的縣級(jí)統(tǒng)籌，互助共濟(jì)能力弱，偏離制度設(shè)計(jì)初衷。僅有少數(shù)發(fā)達(dá)地區(qū)如上海市實(shí)施以省級(jí)統(tǒng)籌，商保機(jī)構(gòu)沒有墊付壓力，每月可以全額收到醫(yī)保部門給予的賠付。其次，由于我國各地實(shí)際情況差異較大，其籌資能力、人口結(jié)構(gòu)、對(duì)政策的理解和運(yùn)行并不統(tǒng)一，導(dǎo)致大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次也各不相同，縣、市級(jí)統(tǒng)籌渠道較多，省級(jí)統(tǒng)籌較少，這不利于基金結(jié)余的調(diào)劑和抵御風(fēng)險(xiǎn)。并且實(shí)施方案由較低層級(jí)的政府進(jìn)行設(shè)計(jì)可能導(dǎo)致各地制度差異較大、執(zhí)行歪曲和行政成本升高等問題。

最后，醫(yī)療費(fèi)用增長過快，加重貧困群體看病就醫(yī)的負(fù)擔(dān)。由于信息的不對(duì)稱和就醫(yī)地位的弱勢(shì)，高昂的醫(yī)療費(fèi)用價(jià)格體系還存在著不透明之處，讓商家有機(jī)可趁。例如冠心病、心絞痛的救命藥—硝酸甘油，商家為了牟利，哄抬藥價(jià)導(dǎo)致價(jià)格翻了11倍。合理的利潤空間是必要的，但救命藥絕不應(yīng)該成為資本追逐暴利的手段。市場(chǎng)失靈的時(shí)候，政府這雙手就應(yīng)發(fā)揮應(yīng)有的作用，及時(shí)予以引導(dǎo)規(guī)范、監(jiān)管干預(yù)，讓廉價(jià)的救命藥、合理的醫(yī)療服務(wù)不在市場(chǎng)絕跡。但目前我國管控醫(yī)療費(fèi)用的常態(tài)化機(jī)制尚不完善，各種醫(yī)療機(jī)構(gòu)亂象叢生，臨床用藥、耗材價(jià)格虛高，加上現(xiàn)行的后付制助長誘導(dǎo)醫(yī)療不合理消費(fèi)行為。

二、我國大病保險(xiǎn)籌資及控費(fèi)機(jī)制的優(yōu)化路徑

首先，科學(xué)確定籌資水平。穩(wěn)定、長期、充足的資金收入是大病醫(yī)療保險(xiǎn)正常運(yùn)行的必要保證。我國大病保險(xiǎn)確定籌資水平時(shí)應(yīng)充分考慮各地實(shí)際，仔細(xì)考量居民大病發(fā)生幾率、醫(yī)療服務(wù)成本、醫(yī)?；鹗罩顩r、患者繳費(fèi)能力、確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)利潤以及商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保本微利。也應(yīng)充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)大病保險(xiǎn)的籌資和保障水平精細(xì)測(cè)算的功能，結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)保的實(shí)際情況穩(wěn)步提高籌資水平，解決籌資與保障責(zé)任不相匹配的問題，實(shí)現(xiàn)精算平衡。提高籌資水平是為了更好地保障群眾醫(yī)療待遇，因此也要重點(diǎn)關(guān)注保障的范圍和水平。如今我國經(jīng)濟(jì)水平穩(wěn)步提高，但差別待遇明顯，逐步擴(kuò)大保障的范圍不僅意指保障城鎮(zhèn)居民，流動(dòng)人口、農(nóng)民等都應(yīng)在保障范圍之內(nèi)，享受同等的醫(yī)療服務(wù)待遇。提高籌資水平和保障水平，就應(yīng)當(dāng)在保基本的基礎(chǔ)上再提高一點(diǎn)點(diǎn)，對(duì)于困難、弱勢(shì)群體給予傾斜性補(bǔ)償政策，如取消大病保險(xiǎn)的封頂線，起付線較普通居民降低百分之六十以上，靶向精準(zhǔn)聚焦于大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性和有效性。

其次，建立多元化籌資渠道?，F(xiàn)有的大病保險(xiǎn)籌資要么從現(xiàn)有醫(yī)保基金中劃撥,要么采取提高現(xiàn)有籌資水平再劃撥的方式，但都因各自的局限而難以為繼，大病保險(xiǎn)籌資機(jī)制改革還需充分發(fā)揮政府、社會(huì)、個(gè)人三者的作用，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)。且近年來企業(yè)與社會(huì)力量的作用明顯，參與熱情較高，既可以成為大病保險(xiǎn)的有力補(bǔ)充，又可以成為政府的監(jiān)督力量。大病保險(xiǎn)需要政府、社會(huì)、個(gè)人形成合力，一是適當(dāng)提高個(gè)人繳費(fèi)，根據(jù)去年該地區(qū)的人均可支配收入、大病保險(xiǎn)的收支狀況進(jìn)行科學(xué)的分析和測(cè)算，適當(dāng)提高居民繳費(fèi)水平，強(qiáng)化居民繳費(fèi)的責(zé)任意識(shí)，同時(shí)鼓勵(lì)居民購買商業(yè)健康保險(xiǎn)，自己承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)；二是提高醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行效率，加強(qiáng)對(duì)基金運(yùn)行的監(jiān)管，提升基金費(fèi)用管控的科學(xué)性和有效性；三是鼓勵(lì)社會(huì)機(jī)構(gòu)捐助支持大病保險(xiǎn)籌資。目前許多地區(qū)都在創(chuàng)新大病補(bǔ)充保險(xiǎn)制度，如江西、河南等地為貧困人群制定的以基本醫(yī)保為主體，大病保險(xiǎn)、商業(yè)補(bǔ)充大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助為補(bǔ)充的多重保障制度模式，構(gòu)建起多元化的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)格局。有條件的地區(qū)也可以探索建立貧困戶保費(fèi)交付托底制度。

再次，提高大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次。首先，制度、標(biāo)準(zhǔn)、機(jī)構(gòu)、管理的統(tǒng)一是提高統(tǒng)籌層次的條件和基礎(chǔ)，應(yīng)明確具體負(fù)責(zé)運(yùn)作省級(jí)機(jī)構(gòu)的角色和職責(zé)，完善運(yùn)作的標(biāo)準(zhǔn)和方案。其次，由于分散到縣級(jí)的醫(yī)?；鹈裆Ｕ纤捷^低，也難以實(shí)現(xiàn)跨區(qū)域的調(diào)劑流動(dòng)，因此建議逐步探索地級(jí)市和省級(jí)統(tǒng)籌，擴(kuò)大統(tǒng)籌項(xiàng)目范圍，提高省級(jí)統(tǒng)籌管理的意識(shí)，這就要求明確縣級(jí)政府與地市級(jí)政府的權(quán)責(zé)機(jī)制，從而打破地方保護(hù)、各自為政的局面，減少矛盾和協(xié)調(diào)成本。地市級(jí)政府可以拿出部分資金調(diào)動(dòng)縣級(jí)政府的積極性，或者通過建立調(diào)劑金以實(shí)現(xiàn)地市級(jí)的統(tǒng)籌，再逐步達(dá)到統(tǒng)一省級(jí)統(tǒng)籌的目標(biāo)。江蘇省通過推行地級(jí)市內(nèi)的各地區(qū)共同進(jìn)行招投標(biāo)從而選取承擔(dān)大病保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任機(jī)構(gòu)的辦法也有一定借鑒意義[12]。

最后，建立遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的機(jī)制。我國人力資源社會(huì)保障部等提出深化統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用增長和社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展協(xié)調(diào)、醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)行和群眾負(fù)擔(dān)能力協(xié)調(diào)的機(jī)制。加強(qiáng)醫(yī)療支付總額控制管理應(yīng)以醫(yī)保支付方式改革為契機(jī)，采取按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)相結(jié)合的復(fù)合式支付方式，尤其是要靈活運(yùn)用談判機(jī)制。其次，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員的醫(yī)療行為，加大醫(yī)院自查自檢力度；再次，改革藥品流通模式和定價(jià)機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)藥品、大型檢查、高價(jià)值耗材的監(jiān)管，破除以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制，打擊虛高價(jià)格和騙取醫(yī)?；鸬姆欠ㄐ袨?。推進(jìn)國家組織集采藥品，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高患者用藥可及性。最后，以患者為中心，優(yōu)化醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)和配置，滿足群眾基本醫(yī)療需求的前提下提升醫(yī)療資源利用效率和使用效益。

大病保險(xiǎn)作為切實(shí)減輕群眾看病負(fù)擔(dān)、拓展和延伸基本醫(yī)保功能的重大舉措，自積極探索以來維護(hù)社會(huì)公平正義，在試點(diǎn)范圍和制度優(yōu)化方面已初顯成效，受到群眾的認(rèn)可和歡迎，但大病保險(xiǎn)要想實(shí)現(xiàn)長期可持續(xù)和科學(xué)發(fā)展關(guān)鍵仍在于能否確保各地區(qū)大病保險(xiǎn)基金的收支平衡?！伴_源”與“節(jié)流”并舉，擴(kuò)展資金來源的同時(shí)控制費(fèi)用不合理增長，才是實(shí)現(xiàn)資金的收入與支出的平衡、提高資金的運(yùn)用效率之道。這既要求各地社會(huì)保障部門根據(jù)省市的統(tǒng)一部署逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次、拓寬已有的籌資渠道，也要嚴(yán)格監(jiān)管診療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)行為、推動(dòng)改革藥品定價(jià)機(jī)制與購銷模式、 醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式?？傊蟛♂t(yī)療保險(xiǎn)還需各方力量共同支持形成改革合力，才能發(fā)揮應(yīng)有之義，實(shí)現(xiàn)健康公平。