疏肝健脾方對2型糖尿病合并抑郁癥肝郁脾虛證患者神經(jīng)內(nèi)分泌指標、血清簇集蛋白、AQP4、NLRP3炎性小體和esRAGE水平的影響*

畢菲菲，張冬冬，荀艷平，劉 偉

（1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院，河北 唐山 063000；2．唐山市豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院，河北 唐山 063000）

隨著社會人口老齡化進程加劇，加之人們生活習慣與飲食結(jié)構(gòu)的改變，糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升的趨勢，成為繼心血管疾病、腫瘤之后的第三大慢性非傳染性疾病[1]。糖尿病與抑郁癥是常見共病，1項Meta研究指出，糖尿病患者抑郁癥發(fā)生風險系數(shù)為1.15，抑郁癥患者糖尿病發(fā)生風險系數(shù)為1.6[2]。流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國30.0%～46.5%糖尿病患者合并抑郁癥[3]。兩者關(guān)聯(lián)性尚不明確，可能與糖尿病患者長期服藥治療過程中易產(chǎn)生抑郁、焦慮等負性情緒有關(guān)。有研究指出，糖尿病與抑郁癥均伴有神經(jīng)內(nèi)分泌的改變，包括下丘腦-垂體-腎上腺軸失調(diào)、外周血皮質(zhì)醇水平上調(diào)等[4]。近期研究表明，慢性炎癥與糖尿病的發(fā)生與發(fā)展有密切關(guān)聯(lián)[5]。對于糖尿病合并抑郁癥患者，有效控制患者的血糖水平，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量是臨床治療的根本目標。當前，中西醫(yī)結(jié)合治療在糖尿病合并抑郁癥中取得了一定成效。疏肝健脾方為本院經(jīng)驗方，治療2型糖尿病合并抑郁癥肝郁脾虛證具有較好療效。本研究采用疏肝健脾方聯(lián)合常規(guī)西藥治療2型糖尿病合并抑郁癥肝郁脾虛證患者，通過觀察患者神經(jīng)內(nèi)分泌指標、炎性因子等水平變化情況，探究其可能涉及的相關(guān)機制。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷標準：2型糖尿病診斷標準參考《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]中相關(guān)診斷標準。（1）典型糖尿病癥狀（多食、多尿、多飲、不明原因體質(zhì)量減輕），隨機血糖≥11.1mmol/L；（2）空腹血糖≥7.0 mmol/L；（3）葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。無糖尿病癥狀者需改日復(fù)查。抑郁癥診斷標準參考《中國精神障礙分類與診斷標準第三版（精神障礙分類）》[7]（CCMD-3）中相關(guān)診斷標準。

中醫(yī)診斷標準參考《實用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[8]中肝郁脾虛證的辨證標準。（1）主癥：心情抑郁，倦怠乏力；（2）次癥：胸悶善太息，煩躁易怒，脅肋脹痛，脘腹痞脹，不寐，頭暈?zāi)垦?，舌淡苔薄，脈弦滑。符合主癥+2項次癥即可診斷。

1.2 納入標準（1）符合上述診斷標準；（2）年齡20～70歲；（3）入組時HAMD抑郁評分（17項）在8～17分之間；（4）依從性較好者；（5）自愿加入本次研究，并簽署知情同意書。

1.3 排除標準（1）1型糖尿病患者；（2）治療前2個月采用抗精神病藥物治療者；（3）合并腦卒中、心肌梗死等疾病者；（4）對本次研究藥物過敏者。

1.4 研究對象 本次研究經(jīng)唐山市中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會批準，選取唐山市中醫(yī)醫(yī)院2018年6月至2019年6月收治的84例2型糖尿病合并抑郁癥肝郁脾虛證患者作為研究對象。通過隨機分組的方式將患者分為對照組與治療組各42例。

1.5 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)治療方案，包括飲食治療、運動干預(yù)、調(diào)節(jié)血壓血脂等。

1.5.1 對照組 采用鹽酸二甲雙胍片（中美上海施貴寶制藥有限公司）聯(lián)合鹽酸帕羅西汀片治療（中美天津史克制藥有限公司），鹽酸二甲雙胍片口服，2次/d，500 mg/次；鹽酸帕羅西汀片口服，1次/d，20 mg/次。連續(xù)治療3個月。

1.5.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)用疏肝健脾方治療，方藥組成：薏苡仁30 g，山藥20 g，陳皮、焦麥芽、焦山楂、焦神曲、茯苓、澤瀉、蒼術(shù)、白術(shù)、決明子各15 g，香附、柴胡各10 g，甘草9 g。結(jié)合患者實際病情酌情加減，肝郁化火者加霜桑葉15 g，大便不通者加大黃10 g，痰濕中阻者加法半夏15 g。1劑/d，加清水煎煮，取水煎液200 mL早晚分服。連續(xù)治療3個月。

1.6 觀察指標（1）血糖及糖化血紅蛋白：采用血糖分析儀檢測患者治療前后空腹血糖（FBG）、餐后2 h血糖（2 hPBG），通過高效液相色譜法檢測糖化血紅蛋白（HbAlc）；（2）抑郁癥狀評估：采用漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估患者的抑郁癥狀，量表共包括24項，每項分為無、輕度、中度、重度、極重度5級評分，患者評分越高表示抑郁癥狀越嚴重；（3）神經(jīng)內(nèi)分泌指標檢測：采用HH6003型γ放射免疫分析儀檢測兩組患者治療前后血清促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、皮質(zhì)醇（COR）、促甲狀腺激素（TSH）、游離型甲狀腺素（FT4）、游離型三碘甲狀腺原氨酸（FT3）水平；（4）簇集蛋白、AQP4水平檢測：簇集蛋白采用固相化學(xué)發(fā)光免疫分析法檢測，試劑盒購自Beckman Coulter；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測AQP4水平，試劑盒購自上海晶抗生物工程有限公司；（5）炎性因子水平檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）、白細胞介素-18（IL-18）水平，試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司，嚴格按照試劑盒說明書執(zhí)行各項操作流程；（6）NLRP3炎癥小體mRNA表達量檢測：治療前后抽取患者5 mL空腹靜脈血，分離血漿后通過Ficoll-Hypaque密度分離法提取單個核細胞（PBMCs）。將總RNA作為模板，在42℃50 min→85℃5 min→5℃5 min反應(yīng)條件下逆轉(zhuǎn)錄合成cDNA。設(shè)計引物進行PCR擴增，以β-actin作為內(nèi)參，檢測NLRP3炎癥小體mRNA表達量。反應(yīng)條件：95℃10 min→95℃30 s→56℃30 s→62℃45s，cycle10次，95℃15s→56℃15s→62℃45s，cycle30次。各樣本測定3次，NLRP3引物：5＇-TGCCCGTCTGGGTGAGA-3＇，5＇-CCGGTGCTCCTTGATGAGA-3＇，86 bp；凋亡相關(guān)性斑點樣蛋白（ASC）引物：5＇-CGCGAGGGTCACAAACGT-3＇，5＇-TGCTCATCCGTCAGGACCTT-3＇，88 bp；半胱氨酸-天冬氨酸蛋白水解酶（Caspase）-1引物：5＇-AATTTTCCGCAAGGTTCGATT-3＇，5＇-ACTCTTTCAGTGGTGGGCATCT-3＇，78 bp；血清esRAGE水平檢測：采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測esRAGE水平，試劑盒均購自上海晶抗生物工程有限公司，嚴格按照試劑盒說明書執(zhí)行各項操作流程

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基線資料 對照組男23例，女19例；年齡42～66（54.13±8.28）歲；病程1～9（5.74±1.25）年。治療組男22例，女20例；年齡41～68（54.24±8.31）歲；病程1～8（5.69±1.21）年。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者治療前后血糖比較 治療前，兩組患者FBG、2 hPBG和HbAlc比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者FBG、2 hPBG、HbAlc均較治療前下降，且治療組均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表1）

表1 兩組患者治療前后血糖比較（±s）

表1 兩組患者治療前后血糖比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

FBG（mmol/L） 2 hPBG（mmol/L） HbAlc（%）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組42 7.16±1.58 6.51±1.06a 9.86±1.32 9.21±0.93a 7.82±1.04 7.31±0.78a治療組42 7.18±1.64 5.75±0.76a 9.84±1.28 8.06±0.91a 7.76±0.98 6.38±0.57a t 0.057 3.776 0.070 5.728 0.272 8.922 P 0.955 ＜0.001 0.944 ＜0.001 0.786 ＜0.001組別 例數(shù)

2.3 兩組患者治療前后HAMD評分比較 治療前，兩組患者HAMD評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者HAMD評分均較治療前下降，提示兩組患者抑郁癥狀均得到一定改善。治療組患者治療后HAMD評分明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表2）

表2 兩組患者治療前后HAMD評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療前后HAMD評分比較（±s，分）

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后對照組 42 27.62±5.37 14.26±2.38a治療組 42 27.94±5.24 11.12±1.74a t 0.276 6.902 P 0.783 ＜0.001

2.4 兩組患者治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌指標水平比較 治療前，兩組患者各神經(jīng)內(nèi)分泌指標水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，治療組患者ACTH、COR均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者治療后TSH、FT4、FT3水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（見表3）

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌指標水平比較（±s）

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)內(nèi)分泌指標水平比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

ACTH（pg/mL） COR（ng/mL） TSH（mIU/mL） FT4（fmol/mL） FT3（fmol/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組42 23.56±5.37 20.16±3.94a 296.84±49.28 284.53±49.46 3.22±0.96 3.15±1.24 16.81±3.04 16.37±4.86 4.86±1.78 4.94±1.63治療組42 23.47±5.32 17.86±3.75a 298.52±49.46 262.68±50.74a 3.20±0.98 2.94±1.38a 16.78±3.09 15.79±5.47a 4.89±1.81 5.29±1.54a t 0.077 2.740 0.156 1.998 0.094 0.734 0.045 0.514 0.077 1.012 P 0.939 0.008 0.876 0.049 0.925 0.465 0.964 0.609 0.939 0.315組別 例數(shù)

2.5 兩組患者治療前后簇集蛋白、AQP4水平比較 治療前，兩組患者簇集蛋白、AQP4水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者簇集蛋白、AQP4水平均較治療前下降，且治療組患者均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表4）

表4 兩組患者治療前后簇集蛋白、AQP4水平比較（±s）

表4 兩組患者治療前后簇集蛋白、AQP4水平比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

簇集蛋白（mg/L） AQP4（ng/L）治療前 治療后 治療前 治療后對照組42 104.78±14.36 88.79±10.37a 58.64±12.33 47.28±8.94a治療組42 107.36±13.69 81.84±9.42a 57.18±12.56 31.42±6.37a t 0.843 3.215 0.538 9.363 P 0.402 0.002 0.592 ＜0.001組別 例數(shù)

2.6 兩組患者治療前后炎性因子水平比較 治療前，兩組患者各炎性因子水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者IL-1β、IL-6、IL-18水平均較治療前下降，且治療組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。（見表5）

表5 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（±s，ng/L）

表5 兩組患者治療前后炎性因子水平比較（±s，ng/L）

注：與治療前比較，aP＜0.05

IL-1β IL-6 IL-18治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組42 54.07±15.74 46.93±10.22a 2.73±0.71 1.84±0.45a 157.96±28.73 130.22±20.48a治療組42 55.31±16.15 40.22±7.94a 2.76±0.74 1.02±0.33a 159.31±30.78 116.74±14.32a t 0.356 3.360 0.190 9.523 0.208 3.496 P 0.722 0.001 0.850 ＜0.001 0.836 ＜0.001組別 例數(shù)

2.7 兩組患者治療前后NLRP3炎癥小體mRNA表達量、血清esRAGE水平比較 治療前，兩組患者PBMCs中NLRP3 mRNA、ASC mRNA、Caspase-1 mRNA表達水平及血清esRAGE水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者PBMCs中NLRP3 mRNA、ASC mRNA、Caspase-1 mRNA表達水平均有所下調(diào)，血清esRAGE水平上升。治療組患者治療后NLRP3 mRNA、ASC mRNA、Caspase-1 mRNA表達水平均明顯低于對照組（P＜0.05），血清esRAGE水平明顯高于對照組（P＜0.05）。（見表6）

表6 兩組患者治療前后NLRP3炎癥小體mRNA表達量、血清esRAGE水平比較（±s）

表6 兩組患者治療前后NLRP3炎癥小體mRNA表達量、血清esRAGE水平比較（±s）

注：與治療前比較，aP＜0.05

NLRP3 mRNA ASC mRNA Caspase-1 mRNA esRAGE（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 42 2.91±1.16 2.08±0.57a 2.91±0.49 2.18±0.43a 3.08±0.61 2.25±0.54a 0.47±0.22 0.51±0.18a治療組 42 2.84±1.25 1.02±0.33a 2.94±0.55 1.04±0.31a 3.13±0.65 1.09±0.38a 0.48±0.20 0.60±0.19a t 0.266 10.430 0.264 13.937 0.364 11.385 0.218 2.229 P 0.791 ＜0.001 0.792 ＜0.001 0.717 ＜0.001 0.828 0.029組別 例數(shù)

3 討 論

糖尿病合并抑郁癥可能涉及血腦屏障功能紊亂、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進、神經(jīng)營養(yǎng)因子分泌不足、胰島素抵抗等多種機制。AQP4主要存在于室管膜細胞與星形膠質(zhì)細胞之中，具有調(diào)節(jié)血腦屏障通透性與腦血流量的功效。有研究表明，機體處于糖尿病病理狀態(tài)時，AQP4水平明顯上調(diào)，同時患者抑郁癥狀與神經(jīng)系統(tǒng)損傷加重，提示血腦屏障損傷在糖尿病抑郁癥共病的發(fā)生與發(fā)展過程中起到了重要作用[9]。下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進是指患者大腦海馬區(qū)域功能與結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致下丘腦-垂體-腎上腺軸出現(xiàn)功能變化，主要表現(xiàn)為ACTH、COR分泌量異常上調(diào)，患者晝夜節(jié)律紊亂[10]。既往研究有對比糖尿病抑郁癥共病與單純抑郁癥患者神經(jīng)內(nèi)分泌指標改變情況，研究指出，雖然糖尿病抑郁癥共病患者ACTH、COR水平未高于正常標準，但明顯高于單純抑郁癥患者，提示糖尿病抑郁癥共病患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能更加亢進[11-12]。近年來，許多研究證實簇集蛋白與2型糖尿病發(fā)病有一定關(guān)聯(lián)，MATSUSHITA K等[13]證實了糖尿病合并腦梗死患者血清簇集蛋白水平明顯上調(diào)，其表達強度與細胞凋亡程度吻合。當前，對于糖尿病合并抑郁癥臨床上主要采用西藥聯(lián)合治療。二甲雙胍是最常用的口服降糖藥，可提高機體對胰島素的敏感性，并抑制胃腸道攝取葡萄糖，從而起到改善糖代謝的作用。帕羅西汀可以抑制突觸前膜攝取5-羥色胺（5-HT）的能力，從而提高5-HT水平，繼而改善患者的抑郁癥狀[14]。但有研究指出，患者長期服藥易出現(xiàn)不良反應(yīng)，導(dǎo)致患者治療依從性較差。且糖尿病合并抑郁癥患者病情較單純抑郁癥更為復(fù)雜，單純西藥治療的療效往往欠佳[15-16]。

隨著中醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展，中西醫(yī)結(jié)合治療的療效與優(yōu)勢得到了普遍認可。糖尿病合并抑郁癥相當于中醫(yī)學(xué)中“消渴”“郁證”等范疇。中醫(yī)學(xué)認為“肝脆則善病消癉易傷”?！鹅`樞·五變》中有云：“怒則氣上逆，胸中蓄積……轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉”，其與糖尿病臨床癥狀極為相似?！杜R證指南醫(yī)案·三消》有云：“心境愁郁……乃消癥大病”，指出肝主疏泄，受情志影響最大，消渴的發(fā)生與肝臟失常有密切關(guān)聯(lián)。肝失疏泄，情志不舒，日久化熱化火，肝郁乘脾，蘊結(jié)邪氣不解，腐化瘀敗釀濁。機體長期處于濁毒（即郁證）狀態(tài)，患者易出現(xiàn)脘腹脹滿、急躁易怒、情緒不寧、精神抑郁之狀。其病機在于肝氣郁結(jié)不舒、肝郁脾虛，針對該病病機，治以“疏肝解郁、健脾行氣”之方[17]。本次所用疏肝健脾方為本院經(jīng)驗方，方中薏苡仁健脾止瀉，利水滲濕；山藥補腎澀精，補脾養(yǎng)胃；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；焦麥芽、焦山楂、焦神曲健脾開胃，解表化濕；茯苓健脾寧心，利水滲濕；澤瀉化濁降脂，利水泄熱；蒼術(shù)祛風散寒，燥濕健脾；白術(shù)健脾益氣；決明子清肝明目；香附行氣解郁，調(diào)經(jīng)止痛；柴胡疏肝升陽，和解表里；甘草調(diào)和諸藥。全方共奏化濕降濁、疏肝健脾之功。

近年來，許多研究指出自發(fā)性炎癥可導(dǎo)致胰島β細胞功能受損，而糖尿病患者機體代謝紊亂又能加重炎癥反應(yīng)，二者互為因果，造成惡性循環(huán)。NLRP3可由多途徑誘導(dǎo)炎癥反應(yīng)，NLRP3炎癥小體活化后可誘導(dǎo)Caspase-1，并促使其釋放IL-1β、IL-18等炎性因子介導(dǎo)炎性反應(yīng)[18]。糖尿病患者處于慢性炎癥狀態(tài)時，NLRP3炎癥小體被活化并誘導(dǎo)ASC集合，進一步誘導(dǎo)Caspase-1釋放并生成炎性因子，擴大機體的炎癥反應(yīng)，加重胰島β細胞損傷[19]。IL-1β、IL-6、IL-18等炎性因子水平上調(diào)又能通過介導(dǎo)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，進一步加重糖尿病患者慢性炎癥狀態(tài)。本次研究表明，治療后兩組患者PBMCs中NLRP3 mRNA、ASC mRNA、Caspase-1 mRNA表達水平均有所下調(diào)，且治療組患者NLRP3炎癥小體mRNA表達量明顯低于對照組（P＜0.05），提示NLRP3炎癥小體活性受到抑制，患者自發(fā)性炎癥狀態(tài)得到改善，故而患者炎性因子IL-1β、IL-6、IL-18水平較治療前明顯下調(diào)。炎癥反應(yīng)在糖尿病、抑郁癥發(fā)病過程中起到重要作用，esRAGE則是糖尿病合并抑郁癥的保護因素，esRAGE能夠與晚期糖基化終產(chǎn)物結(jié)合，阻斷晚期糖基化終產(chǎn)物引起的血管氧化損傷反應(yīng)和通透性改變，從而保護患者避免出現(xiàn)血管損傷。有研究發(fā)現(xiàn)[20]糖尿病合并抑郁癥患者血清中esRAGE水平低于未合并抑郁癥患者，且esRAGE水平越低，患者抑郁癥病情越嚴重。治療組患者治療后血清esRAGE水平明顯高于對照組（P＜0.05），提示疏肝健脾方可以上調(diào)血清esRAGE的表達水平，在抑郁癥治療中起到保護作用。治療組患者治療后ACTH、COR、簇集蛋白、AQP4水平均明顯低于對照組（P＜0.05），說明疏肝健脾方可以顯著改善患者下丘腦-垂體-腎上腺軸功能亢進狀態(tài)，改善血腦屏障功能紊亂，改善患者疾病狀態(tài)。兩組患者治療后FBG、2 hPBG、HbAlc、HAMD評分均降低，且治療組治療后FBG、2 hPBG、HbAlc、HAMD評分均低于對照組，表明疏肝健脾方可以有效調(diào)節(jié)患者血糖代謝，改善患者抑郁狀態(tài)。

綜上所述，疏肝健脾方可以改善糖尿病合并抑郁癥肝郁脾虛證患者血糖代謝，減輕患者抑郁癥狀，調(diào)節(jié)機體神經(jīng)內(nèi)分泌功能，其具體作用機制可能與上調(diào)血清esRAGE水平并下調(diào)NLRP3炎性小體mRNA表達、降低機體炎癥反應(yīng)、改善自發(fā)性炎癥狀態(tài)有關(guān)。