血清Hcy聯(lián)合C肽對2型糖尿病早期腎損傷的診斷價值

王春花，李康，祁爽，仉媛媛，王敏

2型糖尿病為最常見的慢性代謝性疾病，在全球范圍內(nèi)發(fā)病率均呈逐年上升趨勢。其伴隨的各種并發(fā)癥是2型糖尿病最主要的危害，其中糖尿病腎病是糖尿病嚴(yán)重并發(fā)癥之一，屬于微血管并發(fā)癥范疇，其不僅會導(dǎo)致水腫、高血壓，甚至可能造成腎衰竭，嚴(yán)重危及患者生命[1]。因此，對于2型糖尿病患者，早期腎損傷診斷對治療和/或延緩腎損害意義重大。目前尿微量白蛋白/肌酐比值(microalbumin/creatinine ratio ，UACR)是評價糖尿病早期腎功能損害最常用指標(biāo)，診斷效果較好，但由于腎臟濾過狀態(tài)與腎實質(zhì)破壞程度不同，加上UACR診斷腎損傷需3～6個月內(nèi)3次UACR檢測中2次異常，時間較長，導(dǎo)致其在早期腎損害的診斷上仍有一定局限性[2]。近年來，報道顯示高水平同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)是各種病因?qū)е侣阅I臟病的突出表現(xiàn)之一[3]。而C肽為胰島β細(xì)胞的分泌產(chǎn)物，可作為糖尿病分型的依據(jù)[4]。腎臟是C肽的主要代謝場所，但當(dāng)發(fā)生腎損傷時，C肽降解率降低，血中C肽水平升高。然而，目前關(guān)于Hcy聯(lián)合C肽診斷2型糖尿病早期腎損傷的報道少見。因此，筆者對血清Hcy、C肽水平的變化及二者聯(lián)合診斷早期腎損傷的價值進(jìn)行分析，旨在為2型糖尿病早期腎損傷的診療提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2020年12月在德州市人民醫(yī)院診治的2型糖尿病患者137例為研究對象，其中男86例，女51例，年齡22～79(55.88±11.73)歲；糖尿病病程0～26(8.60±6.99)年；空腹血糖(10.71±4.39)mmol/L。根據(jù)患者3～6個月內(nèi)UACR檢測結(jié)果分為早期腎損傷組(3～6個月內(nèi)3次UACR檢測中，有2次UACR>30 μg/mg)35例和無腎損傷組(3～6個月內(nèi)3次UACR檢測中，有2次UACR≤30 μg/mg)102例。另選取同期在醫(yī)院體檢的健康者40例作為健康對照組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理編號：2021011)，入選者及其家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)依據(jù)“中國2型糖尿病防治指南(2017年版)”[5]中2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)實驗室檢查確診；(2)年齡在18～80歲者；(3)肝、肺功能正常者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)1型糖尿病者；(2)原發(fā)性腎小球、腎小管間質(zhì)性等腎臟疾病者；(3)急性心腦血管疾病者；(4)嚴(yán)重糖尿病急性并發(fā)癥者；(5)合并腫瘤者。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 尿微量白蛋白/肌酐比值檢測：排除應(yīng)激、運動、血糖血壓等影響后，采集研究對象10 ml中段晨尿，加速離心后取上清液，采用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白水平，采用肌氨酸氧化酶法檢測尿肌酐水平，試劑盒由美國貝克曼公司提供。

1.3.2 血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿酸(UA)測定：采集研究對象晨起空腹肘靜脈血3 ml，分離血清，全自動生化分析儀采用酶法檢測SCr、BUN、UA水平，試劑盒均購自美國貝克曼公司。

1.3.3 血清空腹血糖、Hcy、空腹C肽水平檢測：采集研究對象清晨空腹靜脈血3 ml，3 h內(nèi)加速離心獲取血清標(biāo)本，置于-20℃冰箱中保存待檢。采用貝克曼 AU5821 全自動生化分析儀及配套試劑檢測血糖和Hcy水平，采用意大利索靈全自動化學(xué)發(fā)光儀及配套試劑檢測C肽水平。Hcy正常范圍為0～15 μmol/L，空腹C肽的正常范圍為0.8～4.2 ng/ml。

2 結(jié) 果

2.1 各組臨床資料比較 3組性別和年齡比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；早期腎損傷組、無腎損傷組空腹血糖水平高于健康對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；早期腎損傷組、無腎損傷組糖尿病病程和空腹血糖水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 各組臨床資料比較

2.2 各組血清SCr、 BUN、UA水平及UACR值比較 單因素方差分析顯示，3組血清SCr、BUN、UA水平及UACR值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；早期腎損傷組血清SCr、BUN、UA水平及UACR值高于無腎損傷組和健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；無腎損傷組與健康對照組上述指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 各組血清SCr、BUN、UA水平及UACR值比較

2.3 各組血清Hcy、空腹C肽水平比較 單因素方差分析顯示，3組血清Hcy、空腹C肽水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)；早期腎損傷組血清Hcy水平高于無腎損傷組和健康對照組，空腹C肽水平低于無腎損傷組和健康對照組；無腎損傷組血清Hcy水平高于健康對照組，空腹C肽水平低于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 各組血清Hcy、空腹C肽水平比較

2.4 血清Hcy、空腹C肽及二者聯(lián)合對2型糖尿病早期腎損傷的診斷價值 ROC曲線分析顯示，血清Hcy、空腹C肽及二者聯(lián)合診斷2型糖尿病早期腎損傷的曲線下面積(AUC)分別為0.794、0.791、0.887，采用Z檢驗比較AUC差異，二者聯(lián)合的AUC高于空腹C肽、Hcy單獨檢測(P<0.05)，提示兩者聯(lián)合的診斷準(zhǔn)確性更高。根據(jù)最佳臨界值，當(dāng)血清Hcy高于12.85 μmol/L時，敏感度為0.743，特異度為0.725；當(dāng)血清空腹C肽低于1.32 ng/ml時，敏感度為0.608，特異度為0.914；當(dāng)兩者聯(lián)合時，敏感度為0.971，特異度為0.735，見表4、圖1。

表4 血清Hcy、空腹C肽及二者聯(lián)合對2型糖尿病早期腎損傷的診斷價值

圖1 血清Hcy、空腹C肽及二者聯(lián)合對2型糖尿病早期腎損傷診斷的ROC曲線

3 討 論

2型糖尿病多認(rèn)為是由遺傳因素和環(huán)境因素造成胰島素抵抗和/或胰島素分泌缺陷導(dǎo)致的，可累及多系統(tǒng)，引起感染性疾病、慢性病變、急性嚴(yán)重代謝紊亂等并發(fā)癥[6]。糖尿病腎病是較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥，僅次于心腦血管疾病[7]。通常認(rèn)為2型糖尿病導(dǎo)致腎損傷與代謝、氧化應(yīng)激、血流動力學(xué)、免疫、遺傳等均有關(guān)[8]。(1)與代謝有關(guān)：高血糖狀態(tài)下，約有一半的葡萄糖需在腎臟代謝，雖然緩解了酮癥酸中毒等疾病，但腎臟糖代謝增強(qiáng)也加重了腎臟糖負(fù)荷，導(dǎo)致腎損傷。(2)與氧化應(yīng)激有關(guān)：高血糖狀態(tài)下，葡萄糖自主氧化會導(dǎo)致機(jī)體氧化物質(zhì)增多，抗氧化能力降低，活性氧(ROS)在體內(nèi)積聚，損害腎小管上皮細(xì)胞和腎血管內(nèi)皮細(xì)胞，加重腎臟損害。(3)與血流動力學(xué)有關(guān)：高血糖導(dǎo)致的腎小球高壓力和系統(tǒng)性血壓增高會導(dǎo)致腎臟腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)興奮，從而促進(jìn)腎病進(jìn)展。尿微量白蛋白/肌酐比值是反映尿蛋白的指標(biāo)，可以敏感反映出尿蛋白的情況，正常情況下其不足30 μg/mg，超過30 μg/mg則提示可能存在微量白蛋白尿或白蛋白尿[9-11]。然而其也存在診斷糖尿病腎病特異度不高、預(yù)測病情轉(zhuǎn)歸價值有限等缺點，臨床仍缺乏更可靠敏感的糖尿病腎病早期指標(biāo)。(4)與免疫有關(guān)：高血糖狀態(tài)下，晚期糖基化終末產(chǎn)物、活性氧等可作用于腎實質(zhì)細(xì)胞，導(dǎo)致黏附分子表達(dá)上調(diào)，刺激單核細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞在腎組織中產(chǎn)生免疫應(yīng)答反應(yīng)，釋放促炎性因子，加重炎性損傷，從而誘發(fā)腎損傷。

Hcy屬含硫氨基酸，常作為心血管疾病的獨立危險因子，可導(dǎo)致微血管損傷[12-14]。近年來報道顯示，Hcy與糖尿病代謝異常也有一定關(guān)系[15]。本研究分析結(jié)果顯示，早期腎損傷組血清Hcy水平高于無腎損傷組，無腎損傷組高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示糖尿病會導(dǎo)致血清Hcy水平升高，并且其升高可能與2型糖尿病腎損害有關(guān)，與劉倩等[16]研究結(jié)果一致。其原因可能為：一方面，高血糖狀態(tài)會引起多種蛋白質(zhì)、氨基酸代謝出現(xiàn)異常，致使Hcy水平升高，而Hcy自我氧化會產(chǎn)生大量氧自由基，對微血管造成氧化應(yīng)激損傷；并且Hcy可激活凝血因子，誘導(dǎo)血栓形成，造成微血管障礙和組織缺氧，加重微血管病變和腎損傷。另一方面，腎功能損傷會導(dǎo)致Hcy代謝為半胱氨酸和 α-丁酮酸的途徑受阻，腎臟清除Hcy能力降低，加上含硫氨基酸代謝受限和Hcy再次甲基化不足，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)Hcy水平明顯升高。本研究進(jìn)一步采用ROC曲線分析血清Hcy對2型糖尿病患者早期腎損傷的診斷價值發(fā)現(xiàn)，血清Hcy的AUC為0.794，當(dāng)Hcy高于12.85 μmol/L時，敏感度為74.3%，特異度為72.5%，說明血清Hcy對2型糖尿病患者腎損傷的早期診斷和病情評估有一定價值，可能為早期腎損傷的標(biāo)志物之一。

C肽為胰島素原被酶切成3個片段的中間片段，胰島素為首尾2個片段連接而成，然后C肽和胰島素可以等單位數(shù)的形式進(jìn)入血液循環(huán)，并且C肽較胰島素半衰期更長，清除率更小，血液穩(wěn)定性更高，因而C肽相比胰島素更能反映胰島細(xì)胞的儲備功能[17-18]。長期探究顯示，C肽在體內(nèi)可與細(xì)胞膜G蛋白偶聯(lián)受體結(jié)合，激活Ca2+—鈣調(diào)蛋白，促進(jìn)一氧化氮(nitric oxide，NO)生成，使血管舒張、毛細(xì)血管通透性降低，改善糖尿病微循環(huán)[19-20]。本研究結(jié)果顯示，早期腎損傷組空腹C肽水平低于無腎損傷組，無腎損傷組低于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示糖尿病會導(dǎo)致空腹C肽水平降低，并且其降低可能與2型糖尿病腎損害有關(guān)。本研究進(jìn)一步采用ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，空腹C肽對2型糖尿病患者早期腎損傷診斷的AUC為0.791，當(dāng)空腹C肽低于1.32 ng/ml時，敏感度為0.608，特異度為0.914，說明空腹C肽對2型糖尿病患者腎損傷的早期診斷和病情評估有一定價值，可能為早期腎損傷的標(biāo)志物之一。

此外，本研究將血清Hcy聯(lián)合空腹C肽診斷2型糖尿病早期腎損傷發(fā)現(xiàn)，兩者聯(lián)合診斷2型糖尿病早期腎損傷的AUC為0.887，且兩者聯(lián)合的AUC顯著高于空腹C肽單獨檢測，兩者聯(lián)合的診斷準(zhǔn)確性更高，其敏感度為0.971，特異度為0.735，說明血清Hcy聯(lián)合空腹C肽能夠提高早期腎損傷的診斷價值。

綜上所述，2型糖尿病早期腎損傷患者血清Hcy水平升高，空腹C肽水平降低，均對早期腎損傷的診斷有一定價值，且兩者聯(lián)合可提高診斷價值，可輔助診斷2型糖尿病早期腎損傷。本研究局限性在于：納入樣本量較小，例如早期腎損傷組的納入樣本只有35例，并且未對血清Hcy、空腹C肽參與2型糖尿病早期腎損傷的作用機(jī)制進(jìn)行詳細(xì)研究，有待今后增加樣本量進(jìn)一步探究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

王春花：設(shè)計研究方案、過程實施和論文撰寫；仉媛媛、祁爽：數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，資料整理；李康：數(shù)據(jù)收集；王敏：提出研究思路、論文審核