兒童腦膜瘤術(shù)后高壓氧艙治療并發(fā)中耳乳突炎1例*

李丹霞，周佳林，馬玉博，張春陽，張曉璐

(1.內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.包頭醫(yī)學(xué)院神經(jīng)外科疾病研究所(轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué))；3.內(nèi)蒙古自治區(qū)骨組織再生與損傷修復(fù)工程技術(shù)中心；4.秦皇島市第三醫(yī)院)

在臨床神經(jīng)外科，高壓氧艙治療并發(fā)中耳乳突炎容易被忽視。顱腦手術(shù)后，患者腦組織處于低氧狀態(tài)，恢復(fù)較慢。為得到更好治療，在高壓氧評估合格后，進行高壓氧艙治療。大部分成年患者可以較好的配合治療，或發(fā)現(xiàn)異常后能及時反饋并接受及時治療。基于兒童解剖結(jié)構(gòu)的特殊性和對疾病反饋的延時性，導(dǎo)致疾病易進一步發(fā)展，可能導(dǎo)致患兒聽力喪失和終身后遺癥，如發(fā)育遲緩或?qū)W習(xí)困難等。本文對兒童腦膜瘤術(shù)后高壓氧艙治療并發(fā)中耳乳突炎進行探討，避免中耳乳突炎進一步發(fā)展。

1 病歷資料

患者男性，14歲，因突發(fā)一過性肢體抽搐，于2019年10月17日入院。入院前1 d無明顯誘因突發(fā)肢體抽搐、意識喪失、呼之不應(yīng)、口吐白沫、雙眼上翻、數(shù)分鐘后自行轉(zhuǎn)醒。醒后無法回憶當時情景，頭痛頭暈、無惡心嘔吐，120急送當?shù)蒯t(yī)院，頭顱MRI顯示頂葉占位性病變(腦膜瘤)，以顱內(nèi)占位性病變收入院?；颊呓肽昱几蓄^暈頭痛、左側(cè)肢體活動不靈敏伴麻木、無流涎、無口角偏斜，體型智力發(fā)育正常，精神、飲食、睡眠良好，自發(fā)病以來體重?zé)o明顯變化。既往無耳科疾病病史。入院查體血壓115/78 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，神清語利，左利手，粗測定向力(時間、地點和人物)、計算力、記憶力等高級認知功能均基本正常，腦神經(jīng)檢查未見異常。左上肢肢體肌力為5級，左下肢肢體肌力為4級，右側(cè)肢體肌力未見異常，四肢肌張力未見明顯異常，左側(cè)肢體痛溫覺減弱，右側(cè)正常，雙側(cè)病理反射陰性。入院診斷為顱內(nèi)占位性病變頂葉腦膜瘤，癲癇。入院后完善相關(guān)術(shù)前檢查，無手術(shù)禁忌癥，全麻行右側(cè)額頂竇旁腦病損切除術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后進行心電監(jiān)測等對癥治療，手術(shù)標本送檢結(jié)果回報腦膜瘤(上皮型)。術(shù)后第二天頭顱CT顯示顱腦術(shù)后改變?；灲Y(jié)果顯示，白細胞18.01×109/L、中性粒細胞絕對值14.66×109/L、中性粒細胞百分率81.3 %、淋巴細胞百分率17.3 %。進行腰椎穿刺術(shù)，送腦脊液檢查未見異常，進行對癥抗感染治療，化驗結(jié)果正常?；颊卟∏榉€(wěn)定后開始行高壓氧艙治療，7 d后，發(fā)現(xiàn)體溫多在夜間增高，最高39℃，可自行減退，化驗結(jié)果未見明顯異常。15 d后，患者高壓氧艙治療后返回途中突發(fā)癲癇部分發(fā)作，使用地西泮10 mg靜脈推注后癥狀緩解，夜間體溫增高后自行減退，耳后淋巴結(jié)腫大、觸壓痛，腰椎穿刺腦脊液化驗結(jié)果正常。頭顱增強MRI顯示顱腦術(shù)后改變、左側(cè)上頜竇囊腫、雙側(cè)蝶竇炎、雙側(cè)中耳乳突炎(見圖1)。停用高壓氧艙治療后，進行抗感染治療，體溫未見反復(fù)增高。20 d后，耳后淋巴結(jié)腫大消失、無觸壓痛，雙側(cè)中耳乳突炎緩解。復(fù)查頭顱MRI顯示顱腦術(shù)后改變，其余未見異常，患者恢復(fù)較好后出院。由于患者未在本院進行復(fù)查，隨訪中斷。

圖1 術(shù)后增強頭顱MRI

2 討論

2.1中耳解剖結(jié)構(gòu) 耳分為外耳、中耳和內(nèi)耳3部分。外耳包括耳廓和耳道。鼓膜是一種圓錐狀薄膜，將外耳與中耳分開。中耳包括與鼓膜相連的中耳腔和聽骨(錘骨、砧骨和鐙骨)。橢圓窗連接中耳和內(nèi)耳。內(nèi)耳包括半圓形導(dǎo)管和耳蝸。中耳腔通過咽鼓管連接到鼻咽。中耳和鼻咽的連接是咽鼓管(Eustachian tube ET)，其可使中耳免受細菌和呼吸道病毒侵襲，且對中耳間隙分泌物的引流和壓力的均衡起到關(guān)鍵作用。靜止狀態(tài)下咽鼓管封閉，中耳是一個受限的空氣空間；在氣壓發(fā)生變化時，咽鼓管打開使中耳空氣達到平衡[1]。咽鼓管能有效防止中耳的細菌定植。解剖學(xué)中嬰幼兒咽鼓管較成人短,寬而直,呈水平位置，可增加發(fā)生中耳乳突炎的風(fēng)險。隨著兒童生長，解剖結(jié)構(gòu)變化及免疫系統(tǒng)功能逐漸成熟，其風(fēng)險相應(yīng)降低，但仍高于成人[2]。氣壓變化下，若無法打開咽鼓管則會使中部耳壓平衡失調(diào)，耳壓隨外界壓力升高而增大，導(dǎo)致中耳氣體體積收縮。最初會引起疼痛，隨后鼓膜(Tympanic membrane TM)和鄰近聽骨向內(nèi)收縮，中耳黏膜腫脹、毛細血管擴張和滲出液滲漏，導(dǎo)致液體外滲至中耳腔，血管破裂造成鼓膜出血，隨著病情發(fā)展最終可能導(dǎo)致鼓膜穿孔，發(fā)展成為中耳乳突炎[3]。

2.2高壓氧艙治療 高壓氧艙治療(Hyperbaric oxygen therapy，HBOT)將患者置身于特制的高壓氧艙內(nèi)，使用面罩吸氧或氣囊式面罩吸氧方法，治療組織缺氧疾病，每次治療有規(guī)定時間,廣泛應(yīng)用于各種病理狀態(tài)的輔助治療[4]。在高壓、高濃度氧氣下，患者新陳代謝加快，對于局部組織缺氧，高壓氧艙的使用降低中性粒細胞黏附于血管壁的能力，從而減少內(nèi)皮損傷，使正常氧濃度區(qū)域的血管收縮而不改變血流受損區(qū)域的循環(huán)，恢復(fù)膠原生成和成纖維細胞生長，減少組織水腫、限制某些免疫反應(yīng)、刺激破骨細胞活性、毛細血管增殖、抑制肺表面活性物質(zhì)產(chǎn)生、阻斷一氧化碳中毒的脂質(zhì)氧化及加速清除血紅蛋白。高壓氧艙治療可以提高白細胞的抗菌活性，對某些厭氧菌具有殺菌作用[5]。

2.3中耳乳突炎的發(fā)生機制 中耳乳突炎是中耳氣壓傷未經(jīng)治療后進一步發(fā)展而來，中耳氣壓傷(Middle ear barotrauma MEB)是一種在充滿氣體的身體空間和外界環(huán)境之間壓力不平衡而造成的耳部組織損傷。目前為止，中耳氣壓傷仍是潛水和臨床高壓氧艙治療最常見的并發(fā)癥之一[6]。高壓氧艙治療是指在高于大氣壓力的條件下用100 %氧氣進行治療，其中增加的壓力取決于治療指南和適應(yīng)癥。中耳氣壓傷是高壓氧艙治療最常見的副作用之一。咽鼓管連接中耳與鼻腔，休息時，咽鼓管塌陷，而在進行高壓氧艙治療時需要患者使用valsalva手法主動打開，做吞咽、咀嚼或通過向捏住的鼻孔吹氣來產(chǎn)生正壓力，從而打開塌陷的咽鼓管。在壓縮過程中，相對負的中耳壓力(與潛水室壓力相比)會導(dǎo)致咽鼓管塌陷和閉合。若無法打開咽鼓管則會使中部耳壓平衡失調(diào)，耳壓隨外界壓力升高而增大，導(dǎo)致中耳氣體體積收縮。最初引起疼痛，隨后鼓膜和鄰近聽骨向內(nèi)收縮，中耳黏膜腫脹、毛細血管擴張和滲出液滲漏，導(dǎo)致液體外滲至中耳腔，血管破裂造成鼓膜出血，隨著病情發(fā)展最終可能導(dǎo)致鼓膜穿孔。如果在減壓過程中鼓膜兩側(cè)的空氣平衡未失調(diào)，而隨著中耳的正壓增加也可能導(dǎo)致類似的中耳損傷，此可能性較小，因為正壓有助于打開咽鼓管。據(jù)報道[7]，在接受高壓氧艙治療的患者中，中耳氣壓傷的發(fā)病率在非插管患者中為2 %～84 %，而在插管患者中則高達94 %，表明中耳氣壓傷成為插管患者行高壓氧艙治療中最常見副作用之一，中耳氣壓傷繼續(xù)發(fā)展將會導(dǎo)致中耳乳突炎。在氣壓傷患者中，大部分異常出現(xiàn)在雙側(cè)中耳，而在雙側(cè)異常中，同時出現(xiàn)的中耳腔和乳突腔異常最為常見。中耳異常最為常見，并且首先在乳突腔中觀察到[8]。此患者為兒童，行腦膜瘤手術(shù)治療后，腦部組織處于低氧狀態(tài)，高壓氧評估合格后行高壓氧艙治療。由于此患兒咽鼓管解剖結(jié)構(gòu)的特殊性,外加患兒處于四級顱腦手術(shù)后，免疫力及抵抗力較差，且行高壓氧艙治療過程中不能完全配合，加之對癥狀的忽視而造成中耳乳突炎。隱匿性中耳乳突炎的主要影像學(xué)診斷方法是行顳骨薄層CT影像學(xué)檢查,能夠清晰顯示顳骨的精細解剖結(jié)構(gòu),較為準確地判斷中耳乳突腔內(nèi)病變部位以及中耳乳突腔組織結(jié)構(gòu)的破壞情況,為中耳乳突炎的診斷治療、是否需要手術(shù)、及手術(shù)方式的選擇和術(shù)后療效的觀察提供可靠的客觀依據(jù)[9]。由于該患者對此檢查非常抵觸，未行顳骨薄層CT掃描。

綜上所述，分析該患兒病例，在腦膜瘤切除術(shù)后，為進一步促進腦組織恢復(fù)，患兒行高壓氧艙治療，由于各種原因發(fā)展成為中耳乳突炎。由此可見，中耳乳突炎的并發(fā)癥與其生理結(jié)構(gòu)及行高壓氧艙治療時的配合程度相關(guān)，由于患兒的疼痛敏感度較差，且定位差，導(dǎo)致基層臨床醫(yī)生在診斷過程中誤診，因此早期診斷和鑒別診斷對緩解早期癥狀，防止疾病進一步發(fā)展極其重要，值得關(guān)注。