違規(guī)作業(yè) 著火中毒事故10人死亡

文/山東省應(yīng)急管理廳

2019 年4 月15 日15 時(shí)10 分左右，山東省濟(jì)南市歷城區(qū)董家鎮(zhèn)的齊魯天和惠世制藥有限公司四車(chē)間地下室，在冷媒系統(tǒng)管道改造過(guò)程中，發(fā)生重大著火中毒事故，造成10 人死亡、12 人受傷、直接經(jīng)濟(jì)損失1 867 萬(wàn)元。

事故車(chē)間基本情況及事故經(jīng)過(guò)

事故車(chē)間基本情況

事故發(fā)生在四車(chē)間地下室，為解決現(xiàn)有兩臺(tái)冷媒槽（1 號(hào)、2 號(hào)，-15 ℃冷媒）長(zhǎng)時(shí)間運(yùn)行后出現(xiàn)的滲漏問(wèn)題，天和公司擬對(duì)-15 ℃冷媒系統(tǒng)進(jìn)行管道改造。從朝陽(yáng)光達(dá)化工有限公司購(gòu)入的48 袋LMZ 冷媒增效劑，被四車(chē)間員工放置在1 號(hào)、2 號(hào)冷媒槽附近的塑料托盤(pán)上。此次管道改造施工單位為承包商信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司。

事故經(jīng)過(guò)

2019 年4 月15 日，天和公司安排對(duì)四車(chē)間地下室-15 ℃冷媒管道系統(tǒng)進(jìn)行改造。上午8 時(shí)30 分左右，天和公司技改處安排信邦建設(shè)集團(tuán)有限公司施工負(fù)責(zé)人帶領(lǐng)施工人員到達(dá)四車(chē)間地下室。9 時(shí)左右，四車(chē)間工段長(zhǎng)填寫(xiě)二級(jí)動(dòng)火證和臨時(shí)用電許可證，找到相關(guān)批準(zhǔn)人現(xiàn)場(chǎng)審核簽字批準(zhǔn)后，交給四車(chē)間施工作業(yè)監(jiān)護(hù)人。之后，四車(chē)間電工為施工隊(duì)辦理臨時(shí)用電接線取電，施工人員開(kāi)始進(jìn)行拆卸法蘭、切割管道等作業(yè)。

15 時(shí)10 分左右，施工負(fù)責(zé)人在離開(kāi)地下室內(nèi)室時(shí)，發(fā)現(xiàn)作業(yè)區(qū)域有異常聲音，堆放冷媒增效劑的位置上方冒出火光，隨即產(chǎn)生爆燃，黃色煙霧迅速?gòu)浡，F(xiàn)場(chǎng)三人跑出地下室，并立即打電話向四車(chē)間副主任報(bào)告，公司立即安排人員到其他車(chē)間調(diào)用正壓式空氣呼吸器和撥打120 急救電話，公司消防隊(duì)也帶著正壓式空氣呼吸器趕到現(xiàn)場(chǎng)。救援后期，部分救援接應(yīng)人員佩戴普通防護(hù)面具進(jìn)入地下室參與救援。事故造成8 人當(dāng)場(chǎng)死亡，2人送醫(yī)院搶救無(wú)效死亡。12 名搜救人員因煙霧熏嗆受傷送醫(yī)院治療，截至4 月22 日全部康復(fù)出院。

事故性質(zhì)及原因

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山東省濟(jì)南市歷城區(qū)天和公司“4·15”著火中毒事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

事故直接原因

天和公司四車(chē)間地下室管道改造作業(yè)過(guò)程中，違規(guī)進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，電焊或切割產(chǎn)生的焊渣或火花引燃現(xiàn)場(chǎng)堆放的冷媒增效劑（主要成分為氧化劑亞硝酸鈉，有機(jī)物苯并三氮唑、苯甲酸鈉），瞬間產(chǎn)生爆燃，放出大量氮氧化物等有毒氣體，造成現(xiàn)場(chǎng)施工和監(jiān)護(hù)人員中毒窒息死亡。

事故間接原因

1.天和公司未深刻吸取以前事故教訓(xùn)，未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任

一是風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)及管控措施不到位。天和公司未嚴(yán)格按照DB37/T 2882—2016《安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控體系通則》和DB37/T 2883—2016《生產(chǎn)安全事故隱患排查治理體系通則》開(kāi)展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理；未按照《安全生產(chǎn)法》第二十六條的規(guī)定，對(duì)采購(gòu)的LMZ 冷媒增效劑，進(jìn)一步跟蹤索要相關(guān)資料、了解新材料的組分及其危險(xiǎn)性。未對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存放的LMZ冷媒增效劑進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，未督促現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員及時(shí)移除或采取隔離措施。

二是對(duì)特殊作業(yè)安全管理不到位。天和公司未嚴(yán)格執(zhí)行GB 30871—2014《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》，票證管理混亂；作業(yè)前風(fēng)險(xiǎn)分析、現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)環(huán)節(jié)存在重大缺陷，沒(méi)有識(shí)別出施工作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)存放的48 袋LMZ 冷媒增效劑的風(fēng)險(xiǎn)危害因素。

三是對(duì)改造項(xiàng)目管理不規(guī)范。負(fù)責(zé)技術(shù)改造零星維修項(xiàng)目的技改部門(mén)沒(méi)有制定規(guī)范的施工方案和安全作業(yè)方案，以任務(wù)派工單代替施工方案，該次施工即既未履行變更管理手續(xù)，又無(wú)書(shū)面材料和正規(guī)設(shè)計(jì)圖紙。

四是對(duì)外包施工隊(duì)伍管理不到位。本次事故遇難人員中有1 名外來(lái)施工人員未接受安全教育培訓(xùn)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)人員沒(méi)有發(fā)現(xiàn)并阻止其進(jìn)入施工現(xiàn)場(chǎng)。施工隊(duì)伍進(jìn)入作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)前，未對(duì)施工作業(yè)人員進(jìn)行作業(yè)前的安全技術(shù)交底和安全培訓(xùn)教育。

五是事故應(yīng)急處置能力不足。未編制本次管道改造作業(yè)的應(yīng)急救援處置方案；企業(yè)部分救援人員自我保護(hù)意識(shí)不強(qiáng)，進(jìn)入事故現(xiàn)場(chǎng)時(shí)佩戴空氣呼吸器不規(guī)范，導(dǎo)致12 名救援人員中毒嗆傷。

六是未深刻吸取以往事故教訓(xùn)。天和公司2015—2016 年連續(xù)發(fā)生了3 起火災(zāi)爆炸事故，本次事故發(fā)生暴露出企業(yè)安全意識(shí)淡薄、整改落實(shí)不徹底，制度執(zhí)行不到位，導(dǎo)致同類(lèi)事故重復(fù)發(fā)生。

2.信邦公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)

一是嚴(yán)重違章作業(yè)。施工人員違反GB 30871—2014《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》要求，在未對(duì)可燃易燃物采取移除或隔離防護(hù)措施的情況下，違章動(dòng)火作業(yè)。

二是安全教育不到位。未嚴(yán)格按照《安全生產(chǎn)法》第二十五條規(guī)定開(kāi)展安全教育培訓(xùn)，未對(duì)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目經(jīng)理和施工人員實(shí)行全員培訓(xùn)。

三是對(duì)外派項(xiàng)目部管理嚴(yán)重缺位。對(duì)部分項(xiàng)目負(fù)責(zé)人以簽訂“經(jīng)濟(jì)承包合同”的形式，以包代管、包而不管。

四是安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)不到位。未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第六條規(guī)定，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒(méi)有實(shí)現(xiàn)全覆蓋；未按照《山東省生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任規(guī)定》第十二條規(guī)定設(shè)置安全總監(jiān)。

3.光達(dá)公司非法生產(chǎn)、銷(xiāo)售危險(xiǎn)化學(xué)品

一是非法生產(chǎn)危險(xiǎn)化學(xué)品。光達(dá)公司在未取得LMZ冷媒增效劑安全生產(chǎn)許可手續(xù)情況下進(jìn)行非法生產(chǎn)，違反了《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第十四條規(guī)定。

二是未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品目錄（2015 版）實(shí)施指南（試行）》（安監(jiān)總廳管三〔2015〕80 號(hào)）要求，將LMZ 冷媒增效劑納入危險(xiǎn)化學(xué)品管理。未按照《危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例》第六十七條規(guī)定辦理危險(xiǎn)化學(xué)品登記手續(xù)。

三是光達(dá)公司按合同規(guī)定送貨到天和公司時(shí)，未按法規(guī)要求提供LMZ 冷媒增效劑的“一書(shū)一簽”。

4.濟(jì)南市歷城區(qū)委、政府、濟(jì)南市應(yīng)急管理局及相關(guān)部門(mén)督促工作不力，落實(shí)安全生產(chǎn)監(jiān)管責(zé)任不到位。

5.肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，未認(rèn)真履行建筑施工行業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)管職責(zé)。泰安市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局，督促指導(dǎo)肥城市住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局履行建筑施工企業(yè)行業(yè)監(jiān)管職責(zé)不力。

事故防范措施和整改建議

一是嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。督促企業(yè)加強(qiáng)企業(yè)安全生產(chǎn)管理，把監(jiān)管觸角貫穿全員全過(guò)程全方位，尤其對(duì)外包商及外來(lái)施工、特殊作業(yè)崗位等關(guān)鍵環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)全過(guò)程管控。強(qiáng)化企業(yè)安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，依法開(kāi)展風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理，加強(qiáng)從業(yè)人員安全教育培訓(xùn)。

二是強(qiáng)化動(dòng)火、受限空間等特殊作業(yè)安全監(jiān)管。督促企業(yè)充分認(rèn)識(shí)進(jìn)入受限空間、動(dòng)火等特殊作業(yè)過(guò)程的重大安全風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格執(zhí)行GB 30871—2014《化學(xué)品生產(chǎn)單位特殊作業(yè)安全規(guī)范》、GB/T 33000—2016《企業(yè)安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化基本規(guī)范》，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和管控，做好生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的規(guī)范管理。

三是嚴(yán)格承包商和外來(lái)施工人員安全管理。督促企業(yè)要把承包方和外來(lái)施工人員納入本單位安全管理，對(duì)外來(lái)施工人員進(jìn)行嚴(yán)格的入廠安全教育培訓(xùn)，培訓(xùn)不合格不得進(jìn)廠作業(yè)。

四是認(rèn)真落實(shí)化學(xué)品“一書(shū)一簽”要求。督促危險(xiǎn)化學(xué)品生產(chǎn)企業(yè)按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，嚴(yán)格化學(xué)品包裝要求，提供與其生產(chǎn)的危險(xiǎn)化學(xué)品相符的、符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求的“一書(shū)一簽”，確保向下游用戶提供合乎包裝要求的化學(xué)品和準(zhǔn)確的化學(xué)品安全信息。

五是切實(shí)提高企業(yè)應(yīng)急處置能力。督促企業(yè)在施工方案編制時(shí)，全面分析研判可能發(fā)生事故的各類(lèi)風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性地制定應(yīng)急處置救援方案，施工作業(yè)前要做好處置預(yù)案的交底培訓(xùn)，并對(duì)照預(yù)案逐項(xiàng)健全完善應(yīng)急救援設(shè)施。

六是深入開(kāi)展危險(xiǎn)化學(xué)品安全風(fēng)險(xiǎn)隱患集中排查整治。深刻吸取天和公司“4·15”重大著火中毒事故教訓(xùn)，督促山東省化工和醫(yī)藥企業(yè)對(duì)增效劑、緩蝕劑、消泡劑等添加劑，特別是涉及亞硝酸鈉等有毒、易燃、易爆危險(xiǎn)化學(xué)品的全面排查，全面做好風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和管控，確保類(lèi)似事故不再發(fā)生。

七是凝聚形成齊抓共管危險(xiǎn)化學(xué)品安全工作合力。各級(jí)各部門(mén)要深刻汲取事故教訓(xùn)，切實(shí)落實(shí)屬地管理責(zé)任和部門(mén)監(jiān)管責(zé)任，構(gòu)建完善企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防機(jī)制，形成齊抓共管的合力。