預(yù)防住院患者經(jīng)鼻管喂養(yǎng)非計劃拔管的循證護理實踐

王瑞娜，賴曉帆，黃斌英，李焱，張瑞

（廣州市第十二人民醫(yī)院 護理部，廣東 廣州 510000）

鼻飼是臨床上為改善不能進食患者預(yù)后的一項重要輔助治療措施，可以維持胃腸黏膜的完整性，縮短住院時間，改善預(yù)后[1]。 老年患者由于食管生理結(jié)構(gòu)的改變，胃管脫落易引起胃內(nèi)容物反流引起誤吸，誘發(fā)病情加重[2]，重置胃管會使鼻黏膜充血水腫，增加患者的痛苦，同時增加護士的工作量。 目前國外的鼻飼專科護理發(fā)展較成熟，美國、歐洲國家腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會均有成熟的指南[3-4]，并定期更新。 而國內(nèi)雖然已經(jīng)有腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床指南，但尚無以鼻飼為主的循證實踐。 非計劃拔管可引起院內(nèi)感染、插管部位的損傷、延長住院天數(shù)等[5-6]。 因此，本研究旨在探究預(yù)防住院患者經(jīng)鼻管喂養(yǎng)非計劃拔管的最佳證據(jù)，規(guī)范導(dǎo)管固定流程，患者約束，從而達到減少非計劃拔管發(fā)生率，降低院內(nèi)感染，改善患者結(jié)局。

1 資料與方法

1.1 患者資料 本研究證據(jù)應(yīng)用前后共納入80 例在我院住院長期鼻飼管患者為研究對象。納入標(biāo)準：（1）年齡18～80 歲；（2）患者使用鼻胃管同一廠家同一批號；（3）自愿參與研究。排除標(biāo)準：鼻胃管外院帶入不清楚廠家批號的。

1.2 方法 采用JBI 應(yīng)模型， 進行證據(jù)應(yīng)用前基線審查、 證據(jù)應(yīng)用實踐變革成立項目小組及證據(jù)應(yīng)用后再審查3 個階段的臨床實施。

1.2.1 證據(jù)應(yīng)用前基線審查

1.2.1.1 確定臨床問題 遵循PICO 原則，形成此次的初始問題，即P（Problem）：經(jīng)鼻管喂養(yǎng)住院患者；I(Intervention)：預(yù)防非計劃拔管有效措施；O(outcome):經(jīng)鼻胃管非計劃拔管率降低。

1.2.1.2 建立團隊 項目小組成員包含1 名護理部主任，負責(zé)項目支持；1 名循證護理師，負責(zé)項目指導(dǎo)、設(shè)計，1 名老年?？谱o士負責(zé)實施和評價；4 名老年?？谱o理骨干，協(xié)助項目實施和資料收集。

1.2.1.3 證據(jù)獲取 在JBI （Joanna Briggs Institute）library、Cochrane Library、PubMed、 英國國家臨床優(yōu)化研究所指南庫 （National Institutefor Health and Care Excellence, NICE）、 美國國立指南文庫（National Guideline Clearinghouse,NGC）、Up To Date、PubMed、中國知網(wǎng)、萬方檢索資源。 采用主題詞和自由詞相結(jié)合，英文檢索詞：（unplanned extubation OR accidental extubation OR self Extubation OR UEX OR AE OR uninten* OR extubation OR inadvertent extubation OR unexpected Extubation OR spontaneous extubation） AND （nasogastric tube feeding OR enteral nutrition）； 中文檢索詞包括：(非計劃拔管OR 意外拔管OR 脫管OR 滑管OR 意外拔管) AND (護理OR 預(yù)防OR 管理) AND （鼻飼管OR 胃管OR腸內(nèi)營養(yǎng)OR 鼻空腸管）； 時間均從建庫至2019 年9 月31 日。

1.2.1.4 文獻納入與排除標(biāo)準 納入標(biāo)準：（1）研究對象為住院鼻飼管的患者；（2）涉及插管非計劃拔管的預(yù)防、管理、護理的研究；（3）主要結(jié)局是胃管非計劃性拔管發(fā)生率；（4）研究類型指南、證據(jù)總結(jié)、Meta分析、系統(tǒng)評價或原始研究；（5）語言中文與英語。排除標(biāo)準：（1）僅包含摘要、證據(jù)總結(jié)的介紹、評析或內(nèi)容不完整的研究；（2）通過文獻質(zhì)量評價出質(zhì)量不高的研究。

1.2.1.5 文獻納入 共檢索到相關(guān)中文文獻642篇，英文606 篇，根據(jù)文獻納入和排除標(biāo)準對檢索到的1 248 篇文獻進行查重、 閱讀題目和摘要后剔除1 033 篇，得到215 篇，通過閱讀全文，刪除研究類型不符合、研究數(shù)據(jù)不完整、文章質(zhì)量不高的、結(jié)局指標(biāo)不確定的，經(jīng)過篩選最終納入1 篇指南[7]，7 篇循證實踐[8-13]，1 篇證據(jù)總結(jié)[14]。文獻質(zhì)量評價由2 名研究人員進行獨立完成， 其中1 名參與“南方醫(yī)院JBI 循證護理合作中心循證護理師培訓(xùn)” 班并取得師資證， 如有意見分歧時， 雙方討論或與第三者商議。 證據(jù)采用《JBI 證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)（2014 版）》證據(jù)分級及推薦分級[15]。

1.2.1.6 確定基于證據(jù)的審查標(biāo)準 根據(jù)JBI 證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義及有效性確定非計劃拔管的預(yù)防管理相關(guān)的最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床審查標(biāo)準8 條，見表1。 并將證據(jù)應(yīng)用于臨床。

表1 基于證據(jù)的預(yù)防非計劃拔管最佳活動策略審查標(biāo)準

1.2.1.7 資料收集方法 （1）確定審查對象：均為護士；（2）現(xiàn)場觀察法：自制簡易審查表，循證項目團隊中的人員將審查并記錄護士是否按審查標(biāo)準進行，分為是或否二類；（2）查閱護理記錄單：確定護士每天有無對胃管進行評估及記錄、 有無對患者進行評估。

1.2.1.8 實施證據(jù)應(yīng)用前的基線審查調(diào)查2019 年10月10 日—11 月31 日鼻飼管非計劃策略的現(xiàn)況。納入患者40 例，其中男22 例，女18 例，年齡（68.47±12.36）歲，疾病診斷包括COPD 15 例（37.5%），吞咽困難12例（30%），急性心力衰竭10 例（25%），食管癌3 例（7.5%）。 審查對象為護士48 名，護士執(zhí)業(yè)證執(zhí)業(yè)地點為本院的護士， 通過護現(xiàn)場審查及查看護理記錄單的方式收集資料。

1.3 證據(jù)應(yīng)用實踐變革

1.3.1 評估障礙和支持因素 通過專科小組會進行小組討論和頭腦風(fēng)暴，問卷調(diào)查，共提煉3 個障礙因素。 對障礙因素進行分析并制定解決方案，主要表現(xiàn)為：（1）護理人員對預(yù)防非計劃拔管的證據(jù)缺乏認知。 審查小組制定行動策略：改善管道固定方法，制定《患者身體約束知情同意書》、管道固定、約束工具使用的流程。 組織全院護士進行管道固定、約束方法的培訓(xùn)，加強護士對證據(jù)的認識；定期評估患者，每班對管道的固定、患者意識情況進行交接班做好護理記錄，加強與患者及家屬的溝通健康宣教。對?？平M聯(lián)絡(luò)員每周進行管道防脫知識培訓(xùn)進行考核，置管鼻飼管患者床頭掛防脫管警示卡，管道標(biāo)識。 完善非計劃拔管的應(yīng)急預(yù)案。 制訂了全院培訓(xùn)方案和計劃，組織全院業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，對證據(jù)內(nèi)容進行科室聯(lián)絡(luò)員每周培訓(xùn)學(xué)習(xí)，利用問卷網(wǎng)等多種形式加強對證據(jù)的系統(tǒng)學(xué)習(xí)。 （2）護士缺乏循證的思維能力。 尤其對于留置管道患者病情、健康宣教、管道固定評估，沒有做到每班評估；對患者的健康宣教不到位。 針對這類情況，采用案例教學(xué)法，即對留置管道的患者進行現(xiàn)場分析，通過對患者病情、管道固定評估，引導(dǎo)護士結(jié)合患者的病情及意識等進行分析，最后將非計劃拔管與現(xiàn)有證據(jù)進行對比；患者情緒變化無常，留置胃管引起不適，可以撫觸患者，安撫情緒；運用簡單的圖片、通俗易懂的語言對家屬和陪護進行健康宣教，激發(fā)培養(yǎng)護士將證據(jù)應(yīng)用于臨床的循證思維。 （3）證據(jù)抵觸。 在證據(jù)應(yīng)用前期，部分護士抵觸證據(jù)。 面對這個問題，通常將這種抵觸視為證據(jù)應(yīng)用中重要信息反饋，通過主動溝通、認真傾聽證據(jù)應(yīng)用的想法；若是因證據(jù)給工作帶來不便，要認真聽取意見并積極向科室管理者反饋，開討論會，共同協(xié)商制定解決方案，最終使證據(jù)應(yīng)用于臨床；若是缺乏對證據(jù)認識而產(chǎn)生抵觸心理，先了解哪一方面對證據(jù)存在困惑，并耐心做出解答，以便消除困惑。

1.3.2 領(lǐng)導(dǎo)支持改善流程 將預(yù)防鼻飼管非計劃的措施納入日常工作流程中，由專科組長推行，病區(qū)聯(lián)絡(luò)員監(jiān)督，提高證據(jù)執(zhí)行度。

1.4 證據(jù)應(yīng)用后效果評價 2019 年3 月1 日—2020 年9 月31 日將本科室48 名護士，符合納入標(biāo)準的留置患者40 例作為證據(jù)應(yīng)用后審查對象。

1.5 評價指標(biāo) （1）管道固定合格率 采用橫斷面調(diào)查的方法，由2 名項目組成員共同完成，每個月隨機抽查1 次， 抽查時間為每月任意一個工作日的一個任意時間點，覆蓋全院床位。 全院管道合格率=4次抽查管道固定患者人數(shù)/4 次抽查患者管道總?cè)藬?shù)。本研究管道固定主要考察項目：包括每班觀察導(dǎo)管位置、深度及固定記錄情況；管道標(biāo)識；每班觀察導(dǎo)管敷料情況、固定記錄；床頭懸掛“防脫管”安全標(biāo)識。 出現(xiàn)任何一項視為該患者管道固定不合格。 （2）非計劃拔管率 本研究所采用的住院患者非計劃拔管數(shù)為本院護理部質(zhì)量管理委員會統(tǒng)計年度不良事件上報總數(shù)，住院患者非計劃拔管率=年度非計劃拔管總?cè)舜?年度住院總?cè)舜巍?/p>

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0 對研究數(shù)據(jù)分析，采用χ2、兩獨立樣本t 檢驗和非參數(shù)檢驗進行比較；P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 證據(jù)應(yīng)用前后相關(guān)指標(biāo)比較 非計劃拔管率由證據(jù)應(yīng)用前的19.8%下降到應(yīng)用后的6.5%， 管道固定合格率由證據(jù)應(yīng)用前的58.2%上升到77%（見表2），非計劃拔管培訓(xùn)護士考核成績由證據(jù)應(yīng)用前（84.23±17.01） 分提高到證據(jù)應(yīng)用后 （95.02±7.32）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 證據(jù)應(yīng)用前后非計劃拔管及管道固定合格情況比較（例）

3.2 證據(jù)應(yīng)用前后2 組審查指標(biāo)的達標(biāo)情況 在循證實踐前后，采用問卷調(diào)查、現(xiàn)場觀察法等方法，統(tǒng)計分析護士對7 條最佳證據(jù)執(zhí)行情況。證據(jù)應(yīng)用后除了指標(biāo)1、2、6 和7 執(zhí)行率均為100%以外， 其他審查指標(biāo)的執(zhí)行均較證據(jù)應(yīng)用前有明顯的改善，見表3。

表3 證據(jù)應(yīng)用前后48 名護士對7 條最佳證據(jù)執(zhí)行情況比較(n=48，名)

4 討論

4.1 循證實踐可以有效的減少非計劃拔管 循證實踐是護理學(xué)發(fā)展的必然趨勢， 利用循證護理證據(jù)資源，構(gòu)建符合本土化的臨床實踐，幫助護理人員進行有效、科學(xué)的臨床決策，促進護理質(zhì)量持續(xù)改進提升[9,16]。 本研究結(jié)果顯示，循證實踐前后可以有效地降低非計劃拔管（P<0.05）。 本研究通過最佳證據(jù)的檢索，對留置導(dǎo)管患者進行評估，但目前國內(nèi)尚無有效的非計劃性拔管風(fēng)險評估工具[10]和風(fēng)險評估的相關(guān)因素。 非計劃拔管相關(guān)因素可為臨床護理預(yù)測風(fēng)險、強化護理提供可靠的理論依據(jù)，從而降低非計劃拔管。 可見，通過早期管道護理策略的循證實踐，可以有效地降低非計劃拔管。

4.2 循證實踐可以有效規(guī)范胃管的管理與護理臨床實踐 循證實踐是實踐者根據(jù)實踐指南、 標(biāo)準及最佳證據(jù)等進行的實踐， 其中項目管理是促進護理持續(xù)質(zhì)量改進和證據(jù)應(yīng)用于臨床實踐的有效方法。項目管理能為循證實踐和證據(jù)的臨床應(yīng)用提供一個科學(xué)、系統(tǒng)的思路，并通過持續(xù)的質(zhì)量審查，促進臨床護理質(zhì)量的提升，因此，如何將證據(jù)提取整合應(yīng)用到臨床實踐，實踐過程中障礙因素的分析，就必須在項目管理中進行變革[1]。本研究遵循JBI 的證據(jù)臨床實踐步驟， 將非計劃拔管最佳證據(jù)制作成了7 個質(zhì)量審查指標(biāo)通過實施變革障礙因素分析， 制訂符合胃管固定、約束工具使用、約束流程，規(guī)范化培訓(xùn)以及領(lǐng)導(dǎo)支持，確保循證實踐的落實及成果的有效性，有效地指導(dǎo)護士及?？平M的管道管理和護理的循證實踐， 促進護士及?？谱o士依據(jù)循證進行實踐的行為，在提升患者舒適度的同時從而提升護理質(zhì)量，最終改變患者結(jié)局。

4.3 循證實踐可以提高護理人員管道相關(guān)知識

在以往為插管患者護理過程中， 護士單純依靠簡單交接班或依靠工作經(jīng)驗。 在開展本循證實踐項目期間，由于工作需要，成立院內(nèi)循證小組，持續(xù)為護理人員提供循證護理相關(guān)知識的培訓(xùn)，如循證的步驟、文獻檢索、文獻研究類型的識別、證據(jù)級別及推薦強度等方法。在一定程度上，加深護理人員對循證護理的認識， 拓展護理人員循證思維， 在循證實踐過程中，護理人員在護理過程中（胃管的管理、帶管患者外出檢查等），有時候也會質(zhì)疑現(xiàn)有的操作是否規(guī)范合理，通過查閱文獻尋找相關(guān)證據(jù)，并采用評價標(biāo)準對證據(jù)做出客觀評價， 結(jié)合臨床現(xiàn)狀及患者的意愿使用，從而更新操作標(biāo)準，最終提高護士?？扑?，提高護理質(zhì)量。

5 結(jié)論

本研究采用循證方法，目的為降低非計劃拔管，提高護士管道護理的技能， 在全院制訂胃管患者評估與非計劃拔管預(yù)防流程。 通過證據(jù)應(yīng)用期間障礙因素分析并制定解決方案， 從而有效地促進證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化，最終有效減少非計劃拔管發(fā)生率，規(guī)范護士非計劃拔管管理與護理行為。 通過此次的循證護理實踐，既可以提升護理人員臨床實踐中分析問題、解決問題的能力，又可以增強護士的責(zé)任感，提高患者最終治療效果，持續(xù)護理質(zhì)量改進。